射频消融术在弥漫性毒性甲状腺肿中的应用

邱秀萍， 张 婷， 陈 阳， 黄汝哨， 王 炜， 陈杭菊， 邱思花， 涂 梅

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）是内分泌科的常见疾病，表现为怕热、多汗、多食、易饥、心悸、消瘦、颈部增粗、突眼等［1］。 Graves 病的治疗方法主要有口服抗甲亢药物、放射性碘治疗、外科手术等，每种方法各有利弊。 射频消融（RFA）的原理是消融电极产生高频振荡，使得组织周围的离子高频振动而产生热能，当温度达到50℃就会造成机体组织不可逆性损伤、坏死，坏死物质逐渐被机体吸收［2-3］。目前国内外使用热消融治疗甲亢的消融范围不一，有消融1/3～2/3 的甲状腺［4］、有消融甲状腺体积的85%～90%［5］。 本 研 究 分 析 采 用RFA 治 疗20 例Graves 病患者的疗效及影响因素。

1 材料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入2020 年7 月至2021 年7 月龙岩市第一医院行RFA 治疗的Graves 病患者20 例，女性19 例，男性1 例。 纳入标准：临床表现及实验室检查确诊为Graves 病；甲状腺Ⅱ～Ⅲ度肿大；病程≥5 年；规范抗甲状腺药物治疗2 年以上，仍复发或者无法停药；患者不愿继续接受抗甲状腺药物或者131I 治疗，不接受手术治疗。 排除标准：合并凝血功能异常、严重出血倾向、粒细胞缺乏严重及心肺疾病、不能耐受治疗；合并甲状腺恶性肿瘤；体内安置心脏起搏器等金属设备。

1.2 方法

术前完善血常规、凝血功能、甲状腺功能、病毒感染、喉镜、心电图、肺部CT、心脏结构彩超等检查。参考外科手术切除治疗甲亢的术前准备方法（术前7 d 开始服用卢格氏液3 次/d）［6］。 签署术前知情同意书。 术前告知患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分法［7］，记录术后1、3 h 疼痛数字。 0 表示无痛；3 分以下，有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～10 分，有渐强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍。

手术过程：患者平卧颈部过伸位，颈部充分暴露，连接心电监护仪，开通输液静脉通道，术前静脉推注甲泼尼松龙40 mg， 超声检查制定消融策略及进针路径。 消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，在甲状腺与气管间隙、甲状腺与颈动脉、甲状腺内后侧包膜间隙注射0.9%NaCl 约20 mL， 建立液体隔离带。 超声引导下将射频消融针穿刺进入甲状腺最低最远部，避开血管，启动消融仪，见针尖气化后移动射频消融针，移动平面间隔0.5 cm，保留甲状腺危险三角区2～3 mm，其余部位全部为高回声覆盖，术中与患者交流以及时发现是否有喉返神经损伤。术后超声造影，除危险三角2～3 mm 外其余均无造影剂填充。术后按压止血5 min，再次超声检查，如无明显出血征象，送回病房。送回病房后随机分为2 组，冰敷组和非冰敷组，术后1、3 h 记录2 组疼痛评分。

术后1、3、6、9、12 个月复查甲状腺彩超及甲状腺功能三项及甲巯咪唑用量， 计算术后甲状腺体积、甲状腺体积缩小率，对比手术前后甲巯咪唑用量。 甲状腺体积计算方法：甲状腺左右叶及峡部长径×宽×厚度［8］。

1.3 疗效评价

好转：症状缓解，体征基本恢复，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、血清促甲状腺素（TSH）等指标显著好转，在正常范围；无效：症状、体征及甲状腺功能指标无明显变化。 治疗总有效率=100%-无效率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。 正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；多因素分析采用线性回归分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

20 例Graves 病患者的年龄为（36.4±9.2）岁，病程为（7.10±1.57）年，术前甲状腺体积为（38.14±8.19）cm3，术前甲巯咪唑用量为（9.50±2.23） mg，FT3为（6.28±0.55） pmol/L，FT4为（14.74±1.22） pmol/L，TSH 为（0.07±0.03）mIU/L，促 甲 状 腺 受 体 抗 体（TRAb）为（22.82±14.15） IU/L，手术时间为（41.01±6.24） min。

2.2 术后随访情况

术 后1、3、6、9、12 个 月 随 访， 复 查FT3、FT4、TSH、TRAb 及甲状腺彩超， 计算甲状腺体积及甲巯咪唑用量。 术后1 年7 例患者停药， 停药者术前TRAb＜10 IU/L，甲状腺体积为（30.14±4.19） cm3。比较术后1 个月与术前、 术后3 个月与术后1 个月、术后6 个月与术后3 个月、术后9 个月与术后6 个月、术后1 年与术后9 个月各指标情况，结果提示甲状腺体积及TRAb 逐渐减少， 甲巯咪唑用量术后逐渐减少，术后9 个月甲巯咪唑量较术后6 个月减少， 术后1 年甲巯咪唑量与术后9 个月无明显差别。 见表1。

表1 20 例患者术前术后各指标情况（x±s）

2.3 术后1 年甲巯咪唑用量的影响因素

以术后1 年甲巯咪唑用量为因变量，病程、年龄、1 年后TRAb、1 年后甲状腺体积等为自变量，分析甲巯咪唑用量的影响因素。 结果术后1 年甲状腺体积和TRAb 与1 年后甲巯咪唑用量呈正相关。 见表2。

表2 术后1 年甲巯咪唑用量的影响因素

2.4 疗效评价

20 例患者中治疗有效18 例，2 例术后1 年FT3、FT4、TSH 仍异常，甲巯咪唑量较术前无减量。

2.5 疼痛评分比较

随机分为术后冰敷组和非冰敷组，结果冰敷组疼痛评分为2～3 分，非冰敷组为2～5 分。 术后1 h冰敷组疼痛评分秩平均值为6.1， 非冰敷组为14.9（Z=-3.50，P＜0.01）； 术后3 h 分别为8.5 和12.5（Z=-1.78，P=0.075）。

2.6 不良反应

不良反应主要是疼痛（颈部、牙齿及头部钝痛），但可忍受，1 例服用止痛药物后好转，术后1 d 疼痛均缓解；部分患者出现颈部肿胀，抬高床头、冰袋外敷后好转；2 例出现声音嘶哑， 随访过程中已恢复，术后1 个月均恢复正常。

3 讨论

口服抗甲亢药物治疗Graves 病的主要不良反应为白细胞减少和肝功能异常， 疗程至少1.5～2 年，且需反复调整用量，仅有50%的患者可以停药，50%的患者停药后1～2 年复发， 长期小剂量治疗可减少复发概率［9-11］。 放射性碘治疗可引起终身甲减，需终身服药。外科手术疗效确切，但术后颈部留有疤痕，创伤大、可重复操作性差［12］。 本研究采用RFA 法，将甲状腺近全消融， 仅保留甲状腺危险三角处2～3 mm，术后随访1 年，临床有效率90%，甲状腺体积及甲巯咪唑用量较术前均明显减少，与既往研究报道结果一致［13］。

有研究报道， 甲状腺体积及TRAb 是影响疗效及预测复发的重要因素［14-15］。本研究发现，术后1 年甲状腺体积和TRAb 与甲巯咪唑量呈正相关。可选择术前TRAb＜10 IU/L， 甲状腺体积≤30 cm3的患者，对于甲状腺体积大，TRAb 水平高者，术后还需小剂量抗甲亢药物维持治疗。

RFA 术后颈部温度明显升高， 对患者颈部术区局部冷敷，可快速降低术区深部组织温度，缓解疼痛、减少局部出血及肿胀［16］。 本研究中，术后1 h冰敷组疼痛评分明显低于对照组，3 h 后无明显差别， 提示术后立即冰敷可减少患者疼痛感及颈部肿胀。

总之， 超声引导下RFA 治疗Graves 病不良反应小，疗效显著，但部分患者仍需术前小剂量抗甲亢药物维持，术后是否停药尚不确定，对于TRAb＜10 IU/L、甲状腺体积较小者有望停药。 本研究样本量较小、随访时间仅1 年，后期需纳入更多样本及延长随访时间进一步观察。