老年髋部骨折术后早期渐进式功能训练对肢体功能及生活质量的影响

张慧娇 许燕杏

( 汕头市中心医院, 广东 汕头 515031 )

随着人口老龄化进程的加快,老年髋部骨折患者的数量逐年增加。 老年人骨质疏松、股骨头坏死和髋臼骨折发生率较高,这些疾病都会影响髋部及髋关节的功能,进而影响患者的生活质量。对于发生髋部骨折人群,在临床治疗上多行手术疗法。 虽然手术治疗引发的并发症较少,且利于预后,但在术后康复期内患者的髋关节、肢体功能很难正常发挥,生活自理能力亦受到影响,患者的生活质量无法得到保障[1]。 髋关节功能训练是一种提高患者日常活动能力的非创伤性治疗方法。目前髋部骨折术后功能锻炼方法较多,但针对不同的患者和治疗方式有其自身的特点,不同的治疗方案也有不同的临床疗效。 为尽早的促进患者术后恢复,早期渐进式功能训练逐步应用于老年髋部骨折术后康复训练中,且效果显著[2]。 我院将2020 年5 月—2021 年5 月诊治的70 例老年髋部骨折术后患者作为研究对象,通过对患者进行早期渐进式功能训练,进一步探讨该训练在患者康复中的作用。 具体报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2020 年5 月—2021 年5 月我院诊治的老年髋部骨折术后患者70 例进行研究。 按随机数字表法将患者分为对照组(35 例)和观察组(35 例)。 观察组:男19 例,女16 例;年龄55 ～78 岁,平均年龄(65.4 ±4.9)岁。 对照组:男18 例,女17 例;年龄56～79 岁,平均年龄(66.1 ±4.3)岁。 2 组一般资料进行组间对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。 所有患者及家属均对本研究知情并同意,且均通过我院伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:①所有患者均经过手术治疗,且均符合(2010 版)《髋部骨折》相关诊断标准[3];②患者意识清楚,无交流障碍。 (2)排除标准:①髋部骨折类型属于骨髓炎等病理性患者;②合并偏瘫、心绞痛等严重疾病;③骨折前肢体难以负重且无行走能力患者;④存在髋部骨折手术史患者;⑤依从性差患者。

1.2 方法

对照组给予术后常规功能锻炼。 即取仰卧位,引导患者进行逐步伸腿抬高锻炼,同时适当进行髋外展锻炼。 根据患者的实际情况,指导并协助患者进行站立、行走等日常生活训练。 对患者髋部功能训练的相关注意事项进行详细讲解并告知其重要性。 观察组给予患者早期渐进式功能训练。 ⑴术后1 天:指导并纠正患者的卧姿,同时对患者的患侧踝关节、股四头肌加以训练,并加强深呼吸锻炼。 ⑵术后2 天:使患者被动接受膝关节及髋关节训练,同时行臀大肌、髋腰肌等长收缩训练。 ⑶术后3 天:对前两天训练内容进行重复锻炼,同时主动进行膝关节、髋关节训练。 ⑷术后4 天:除重复进行前3 天的训练内容外,开始对内收肌及臀中肌的收缩、伸长进行锻炼。 ⑸术后5 天:在重复上述训练内容的基础上,开始对行患者坐下、站立等动作训练。 ⑹术后6—7天:除继续重复以上训练内容外,对患者行髋外展、抬腿、拉伸、站立平衡等训练。 ⑺术后2 星期:加强重复锻炼第1 星期内容,并给予对患者关节及肌力的加强训练。 ⑻术后3—4 周:依旧对前期训练内容行重复锻炼,并指导患者进行徒步练习,同时引导患者逐步进行穿衣、沐浴、大小便等日常生活能力练习。 ⑼术后5—6 周:增加患者关于上下楼梯的练习。 ○10术后7—8 周:引导患者行负重训练。 ○1患者出院后:给予患者渐进式功能训练手册,并定时对患者进行访问,督促患者训练,对患者存在的疑问给予及时解答。 随访2 组患者3 个月。

1.3 观察指标

各项观察指标如下:(1)比较干预前后2 组患者的Harris 评分。 采用Harris 评分[4]对患者的髋关节功能进行评定,其中功能为0 ～47 分,畸形为0 ～4 分,疼痛为0 ～44 分,活动度为0 ～5 分,患者的髋关节功能越好,得分越高。 (2)比较干预后2 组患者的GQOLI-74 评分。 采用GQOLI -74 评分[5]量表对患者的生活质量进行评定,其中包含躯体功能、物质功能、心理功能及社会功能等,患者的生活质量越差评分越低。

1.4 统计学方法

研究中的数据均采用SPSS26.0 软件进行处理,计量资料以()表示,经t检验计算;计数资料以(n,%) 表示, 经χ2检验。 有统计学意义时(P＜0.05)。

2 结果

2.1 干预前后2 组患者的Harris 评分比较

干预前2 组患者的髋关节功能、畸形、疼痛、活动度Harris 评分,P＞0.05,差异无统计学意义;干预后2 组患者的髋关节Harris 评分均升高,且观察组各评分均高于对照组,P＜0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 干预前后2 组患者的Harris 评分比较(,分,n=35)

表1 干预前后2 组患者的Harris 评分比较(,分,n=35)

组别功能畸形干预前干预后干预前干预后对照组23.54 ±1.2833.45 ±2.76 0.93 ±0.18 2.24 ±0.31观察组23.48 ±1.3144.21 ±1.93 0.90 ±0.21 3.11 ±0.34 t0.19418.9010.64211.186 P0.8470.0000.5230.000组别疼痛活动度干预前干预后干预前干预后对照组20.13 ±2.5129.16 ±2.87 1.40 ±0.82 3.67 ±0.74观察组20.08 ±2.4740.23 ±1.24 1.37 ±0.79 4.35 ±0.83 t0.08420.9480.1563.618 P0.9330.0000.8770.001

2.2 干预后2 组患者的GQOLI-74 评分对比

干预后观察组患者的躯体功能、物质功能、心理功能及社会功能GQOLI -74 评分均高于对照组,组间比对P＜0.05。 见表2。

表2 干预后2 组患者的GQOLI-74 评分对比(,分,n=35)

表2 干预后2 组患者的GQOLI-74 评分对比(,分,n=35)

组别躯体功能物质功能心理功能社会功能观察组93.46 ±3.6991.28 ±4.9386.31 ±5.7690.11 ±4.85对照组81.05 ±5.2780.17 ±5.0672.23 ±5.6974.03 ±4.92 t11.4129.30410.28818.237 P0.0000.0000.0000.000

3 讨论

老年髋部骨折是发生在股骨颈和股骨粗隆间骨折的一种严重危害老年人健康的常见病、多发病。髋部骨折的临床表现为髋部疼痛感,如果出现骨折移位还可能导致患肢功能活动受限,不能站立行走,稍微活动则疼痛,患肢往往外旋畸形[6]。 本病可导致老年人因此卧床不起,进而引发坠积性肺炎,引发多器官衰竭,进而很快死亡,严重影响老年人的生活质量。

髋部骨折手术以后大概需要4 个月才能够基本痊愈,会有一些骨架的形成,骨纤维连接,才能达到骨性痊愈,骨强度还是没有形成,需要下地刺激,负重锻炼之后才能够完全的恢复功能,骨骼强度才能够逐渐的恢复功能,才能够受力平衡,才能痊愈。 随着年龄的增长,机体骨组织会发生萎缩,钙质吸收降低明显,骨骼的硬度与弹性均下降。 老年患者一旦发生髋部骨折,一般愈合速度缓慢,多需要长期卧床,进而导致肺栓塞、褥疮、深静脉血栓等并发症的发生,严重者还会危及生命。 随着医疗技术的飞速发展,手术治疗为老年髋部骨折的重要治疗手段,经手术治疗,坚强固定后,早期肢体功能恢复是防止卧床并发症的关键[7]。 虽然常规的术后功能训练有一定的康复效果,但基于老年患者因其身体机能的衰退和社会认知功能的降低,对疼痛敏感度也相应降低,导致术后功能恢复难度增大。 且老年患者常缺乏耐受性及易产生恐惧感、焦虑等不良情绪,训练效果不理想,患者术后早期渐进式功能训练已在临床上逐步应用,老年髋部骨折术后的康复训练不仅可以促进患者运动能力提高、改善生活质量;还可以减轻患者的疼痛,降低疼痛敏感度,有效缓解患者焦虑情绪。 老年髋部骨折患者的康复训练是一个长期而复杂的过程,其目的不仅是要恢复和维持患者生理功能,而且还要促进患者关节运动功能以及心理状态的改善[8]。 髋部骨折术后的康复训练主要的有两个方面:(1)关节的活动度。 关节的活动,因为任何关节部位的骨折,都关系到术后的关节会不会发生粘连,在固定允许的情况下,比较早的进行关节的训练,否则的话关节内部容易产生粘连,关节的附近的肌肉还会发生萎缩,所以说要尽早地开展康复训练。只要是软组织愈合以后或者是没等完全愈合,五六天以后基本上就可以进行康复训练。 康复训练主要是伸屈膝全范围的以维持或者是恢复关节活动。(2)股四头肌的锻炼很重要。 因为股四头肌的锻炼直接关系到我这个腿膝关节能不能完全负重,因为一旦做了手术肯定是有一个相对比较适应的过程。锻炼股四头肌很重要,它可以防止髋部骨折术后,可能发生的下肢的深静脉的血栓。 功能锻炼是指通过训练促进肢体及肌肉的力量、速度和柔韧性;通过运动增强骨质疏松或因骨质疏松引起的肌肉力量下降、关节稳定性及灵活性;通过提高患者的自我控制能力,避免摔倒后引起进一步损伤;通过运动,维持关节健康,提高生活质量。 功能训练的概念起源于19 世纪末,到20 世纪中叶,功能训练在西方发达国家得到广泛应用,其目的是提高患者肢体各部分运动能力、改善步态、增加关节活动度、改善肌肉张力水平、预防跌倒和减少术后并发症等。 功能训练的过程中要根据患者全身情况和实际能力来选择不同的锻炼方式。 目前国内关于老年髋部骨折术后康复主要采用运动负荷和被动肌肉锻炼为主,而对于患者功能状态的评估则较少关注。 髋部骨折的关节置换术是当今常见的手术方法。 如今,强调了快速痊愈的概念。 因此,手术期间的创伤非常小。 患者恢复得很快,并没有太多的影响。 患者可以在手术后第2 天进行髋部伸展和弯曲活动甚至下床。 最好在活动期间由家人辅助活动避免摔倒。 髋关节置换与髋部骨折内固定的区分是在治疗以后可以锻炼。 不用像内牢固后病者要有个痊愈的过程、免得早期持重。 所以老年髋部骨折治疗后痊愈,尤其是关节置换的病者不用长时间的卧床进行很严格的功能训练,只要下床活动就可以了。 早期渐进式功能锻炼是在不影响患者生理机能活动下进行的肢体功能锻炼活动。 渐进式功能训练遵循“循序渐进”的原则,根据患者病情的实际情况对患者展开术后开展的由弱到强的功能训练[9]。 该功能训练按照患者的术后时间制定不同的康复内容,由简至难,经对患者进行肌力收缩、关节屈伸、坐、立等肢体功能训练,可有效增强患者的肌肉力量,促进血液循环,防止静脉血栓的形成,再经过指导患者进行日常生活能力、上下楼梯、负重等一系列训练,最后在患者出院后,再给予定期访问、督促可增强患者训练效果。 另外该功能训练很大程度上可提高患者的耐受性,减少患者训练中的疼痛感,促进患者配合治疗的积极性,极可能的防止肌肉萎缩及避免关节粘连,进一步使患者的肢体功能在舒适的功能训练中逐步恢复,从而使其生活质量得到改善[10]。 因此,早期循序渐进地对老年髋部骨折患者进行全身各部分的功能训练十分必要,不仅可以减少术后并发症、缩短住院时间及减少住院费用,还能促进患者早日恢复正常肢体运动功能、提高自身生活质量。 随着人口老龄化进程的加快,老年髋部骨折发病率逐年上升,老年髋部骨折患者的术后康复训练也日益受到关注。 由于老年骨质疏松是造成髋关节骨折的主要原因之一,手术后康复训练能够有效改善股骨远端骨质疏松问题,恢复骨关节的稳定性和灵活性。 早期对髋部进行正确合理地功能锻炼,能够提高患者对自身身体的控制能力,提高患者生活质量,从而降低并发症和改善患者疼痛症状。 老年髋部骨折术后早期康复锻炼对关节活动和生活质量均有积极影响。 随着功能锻炼的普及、关节活动度的增加及康复管理理念的深入,更多老年患者在手术后能够尽早地进行康复锻炼;早期康复锻炼可改善关节活动度及稳定性,提高患者生活品质。 然而由于老年患者因身体机能退化和认知能力降低,使他们不能很好地完成肢体各关节活动度和运动功能的恢复;所以在术后的一段时间内应进行科学合理的肢体功能指导;加强髋关节功能恢复训练;避免跌倒等安全风险因素;同时加强患者自我管理能力、康复治疗依从性及心理疏导等综合因素对老人进行康复指导。 因此临床上应积极鼓励老年髋部骨折患者术后尽早进行功能锻炼以增强自身骨骼稳定性,降低并发症发生概率和改善患者疼痛感。 关节活动度和肌肉力量是骨关节外科手术后康复的重要指标。 帅征[11]通过对比研究发现,髋关节疼痛评分在术后1 个月明显下降,患者功能得到显著改善,证明了关节活动度和肌肉力量对髋关节康复的重要性。 王鲜红[12]研究发现,通过运动、姿势练习和功能训练可以提高髋关节功能和改善髋关节疼痛;在术后6—12 个月期间运动可以促进髋部恢复能力。 赵倩[13]通过检测患者疼痛评分、髋关节功能以及关节活动度指数来评估疼痛和关节功能。 受试者的髋关节疼痛评分与关节活动度指数呈负相关关系,提示患者可通过锻炼来改善髋关节运动功能。髋部骨折后局部的功能改变常包括髋部肌力下降、关节活动范围受限、耐力减退、平衡功能减退和局部疼痛,从而进一步导致病人离床活动能力下降、恢复步行后步速减慢、转移和上下楼梯困难等。 髋部骨折全面康复评估第一采用Harris 髋关节评分。 Harris 髋关节评分于1969 年由Harris 提出,是国内外广泛使用的功能评价工具,该量表主要包括功能,疼痛程度,关节畸形及活动度4 大部分。 除了明确髋关节功能以外,是否具有独立生活能力也是髋部骨折老年病人需要评估的内容,一般通过评估老年病人完成日常生活活动的能力来确定。 所谓日常生活活动是指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动,包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣、大小便控制等,功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。 本研究数据表明渐进式功能训练能明显改善患者髋关节功能、畸形、疼痛、活动度的Harris 评分,提高患者的躯体功能、物质功能、心理功能及社会功能GQOLI-74 评分。 这可能是由于术后患者能够更好地进行康复锻炼和进行功能训练来恢复其机体的正常功能,促进其关节和肌肉力量增强从而有效促进肢体愈合的结果。 此外,早期渐进式康复训练有助于促进关节活动度、增加髋关节运动范围、提高髋关节稳定性、降低髋关节周围韧带粘连发生风险,从而有效延缓关节僵硬,恢复患肢的肢体活动能力。 该本研究结果提示早期渐进式功能训练通过对患者关节活动训练、柔韧性训练、肌力训练、步态训练等内容的常规锻炼以及本体感觉锻炼,等一系列科学合理的逐步强化训练,符合患者的训练需求,可提高康复效果。

综上所述,早期渐进式功能训练可明显提高老年髋部骨折术后患者的肢体功能,改善患者的生活质量,利于预后,临床意义重大。