盐酸右美托咪定+超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻在老年股骨骨折手术中的应用

张子江 刘丽妹 黄文斌 李伟珍 伍丽萍

( 连州市人民医院, 广东 连州 513400 )

当老年人在突然跌倒或者扭转的时候,就会引起股骨骨折,并且大部分股骨骨折患者易发生粉碎性骨折。 股骨骨折是老年人群下肢骨折常见疾病。骨折后以局部疼痛、功能障碍或者肿胀为主要临床症状,患肢会出现活动性障碍,很难正常行走,对患者的身心健康及日常生活具有较大的影响,对患者术后生存质量影响显著[1]。 而在患者手术治疗过程中,充分、有效的麻醉及镇痛是内固定复位手术成功的有力保证,直接关系到患者术后恢复和手术效果,科学的麻醉方案选择是比较关键的[2-5]。 老年股骨骨折手术的常用麻醉方法是椎管内麻醉或全身麻醉, 其中椎管内麻醉是股骨骨折手术的主要麻醉方式之一,与全身麻醉相比,椎管内麻醉对高龄股骨骨折患者行椎管内麻醉后,术后疼痛的镇痛效果较为突出,且对患者认知功能影响较弱,有利于减轻患者痛苦、促进患者恢复。 但是老年人基础病多,肝肾功能衰退,对全麻药代谢慢,全身麻醉的插管反应、术中管理及术后拔管,对于老年病人的循环稳定影响较大,尤其是以术中血流动力学波动较为明显,术后常出现苏醒延迟等麻醉并发症[6]。 由于椎管穿刺时常常需要患者进行平躺位与侧卧位变化,这一过程中会产生剧烈的疼痛感,造成患者骨折疼痛加剧,对患者的机体及情绪带来严重影响。 且病人多伴有退行性的脊柱病变和钙化增生,椎管穿刺也相对困难,且椎间隙变窄,易使阻滞平面增高,引起血流动力学紊乱,增加围手术期风险。 如何选择合适的麻醉方式,既可达到更好麻醉效果,又可使患者术中生命体征平稳,术后苏醒迅速,减少麻醉并发症的发生。 较之传统的椎管内麻醉,外周神经阻滞具有术中病人生命体征平稳、对胃肠道功能无影响、无脊髓麻醉后头痛及术后恶心呕吐,不需术后禁食等优点,对呼吸循环干扰小,镇痛效果好,随着超声技术的应用,区域神经阻滞麻醉也日渐广泛。 我院2019 年1 月—2021 年5 月采取盐酸右美托咪定+ 超声股引导神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻在老年股骨骨折手术中的应用取得了良好的效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

在一般资料中,观察组患者在男女比例、年龄范围与对照组进行对比, 差异无统计学意义(P＞0.05),存在可比性。 见表1。

表1 2 组患者的一般资料对比()

表1 2 组患者的一般资料对比()

组别例数年龄(岁)性别(男/女)观察组4068.36 ±6.2520/20对照组4069.21 ±6.3316/24 χ2/t0.604 30.808 1 P 0.547 40.368 6

1.2 方法

麻醉方法:所有病人入室后建立浅静脉通路。按常规监测血压(boold pressure,BP)、脉搏( pulse,P)、呼吸频率( respiration rate,RR) 及血氧饱和度(oxygensaturation,SpO2),均鼻导管吸氧2 L /min。2 组均采用静吸复合全麻。 术前30 分钟肌注鲁米那100 mg、阿托品0.5 mg。 入手术室开放静脉通道,监测血压,脉搏氧饱和度,心电,呼气末(carbon dioxide,co2)。 观察组首先给予患者超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞麻醉。 股神经神经阻滞:患者取仰卧位,将超声诊断仪(6 ～13 MHz 高频探头)的探头沿腹股沟附近的横轴放置,寻找腹股沟水平博动的股动脉(圆形的低回声区),可选用彩色血流多普勒以助辨认低回声结构为血管。 找到股动脉后,继续寻找走行于股动脉内侧的股静脉,股动、静脉都找到后,在股动脉外侧寻找股神经所在位点(呈三角结构的高回声区),然后使用平面内技术将麻醉液20 ～30 mL,0.375%的罗哌卡因(生产厂家:齐鲁制药有限公司, 批准文号: 国药准字 H20052716) +0.5 ug/kg盐酸右美托咪定(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248),注射在其周围,完成股神经阻滞。 股外侧皮神经阻滞:相关医护人员需要帮助患者保持正确体位,即仰卧位,并且在患侧髂前上棘下方平行于腹股沟韧带的位置,进行线阵探头的正确放置,识别阔筋膜张肌和缝匠肌,两者之间的小的低回声椭圆形结构就是股外侧皮神经。 注入0.375%罗哌卡因5 mL。 神经阻滞30 分钟后,观察患者无局麻药中毒等并发症,行全麻诱导,静注舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批准文号:国药准字H20160922)3 ～4 ug/kg,顺苯磺酸阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司,批准文号:国药准字H20091125)0.1 ～0.2 mg/kg,丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,批准文号:国药准字H20180418)1 ～2 mg/kg,2 分钟后气管插管机械通气,麻醉维持静脉泵注舒芬太尼,顺苯磺酸阿曲库铵,吸入七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,批准文号:国药准字H20200306)。 对比组静吸复合插管全麻的麻醉诱导及维持方法同观察组。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)应激指标。 主要以收缩压、舒张压及心率对比为主,做好2 组患者的数据比较,统计数据,汇总数据,计算均值。 (2)不良反应发生率= (恶心+ 头晕+ 躁动+ 呼吸抑制)例数/总例数×100%。 (3)患者术后疼痛情况比较。 采用VAS视觉疼痛模拟法,主要评价如下:0 分表示没有疼痛,1 分表示轻度疼痛,能够忍受。 2 ～4 分表示中度疼痛,影响患者睡眠需要止痛。 5 ～6 分重度疼痛,需要给予患者及时的止痛。 7 ～8 分剧烈疼痛,患者疼痛难以控制,有其他并发症出现。 9 ～10 分无法忍受,患者疼痛难忍,有严重的并发症出现。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0 版统计学软件进行数据处理和统计分析。 用()表示计量资料中符合正态分布的数据,t检验用于组间比较;以例(n)、百分比(%)列出计数资料,以卡方(χ2)检验组间比较。P＜0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者应激指标对比

观察组在收缩压、舒张压以及心率对比上指标低且平稳于对照组,2 组患者应激指标对比,有显著差异性,存在统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者应激指标对比()

表2 2 组患者应激指标对比()

组别例数 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min)观察组 40125.25±1.6382.36±1.2570.25±2.63对照组 40136.36±2.26 101.25±1.3690.52±2.46 t 25.21764.67726.818 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 组患者不良反应发生率对比

2 组患者不良反应发生率对比有差异,观察组为5.00%,对照组为20.00%,2 组差异存有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者不良反应发生率对比(n,%)

2.3 2 组患者术后疼痛情况对比

观察组患者在术后6 小时、12 小时和18 小时的疼痛症状评分显著低于对照组,2 组差异存有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术后疼痛情况对比(,分)

表4 2 组患者术后疼痛情况对比(,分)

组别 例数6 小时12 小时18 小时观察组 403.59 ±0.251.42 ±0.251.21 ±0.25对照组 405.26 ±1.023.52 ±0.242.25 ±1.36 t 10.05738.3254.757 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

对于股骨骨折的数据中显示,其是目前在临床发病率分析上相对较高的一类骨折类型,就目前的流行病学调查结果中显示,本病主要是好发于在老年人群的范围内。 主要是考虑到由于老年人机体的特殊性,其主要是考虑到由于随着年龄的不断增长的过程中,由于在免疫功能、激素水平剧烈的变化下,导致了钙质流失、激素水平出现了较为明显的变化结果,因此是很容易的发生相对较为严重的一种骨质疏松的情况出现,且考虑到由于机体的肌肉组织的相关活性出现了逐渐降低的结果,因此在此时的患者中,当其受到较为剧烈的撞击或者发生了跌倒的结果时,则相对的易导致患者的股骨发生了骨折的结果。 考虑到在股骨骨折的发生后,其病情是发生了较为多样化的变化结果,在患者发病时,则会表现出明显的出血或疼痛等不适的症状,此时将对于患者的机体功能产生了极大的损伤结果。 考虑到由于老年人免疫能力和应激能力随着年龄的增长,出现了逐渐降低的结果,机体中的各脏器功能出现了逐渐衰退的结果,加上大多数的老年人群中,多数的都伴有高血糖、高血压等慢性疾病,由此一旦是发生了骨折后,是相对不容易愈合的结果。 对于骨折的治疗上,通常有保守治疗及手术治疗的方式,而以保守性治疗方案的选择上,是更易引发肺炎、压力性溃疡、股骨头缺血性坏死等相对较为严重的一类并发症结果。 因此,给予患者实施以有效的手术治疗,则是改善机体功能的关键。

在进行股骨骨折手术之前,需要先采用相应的麻醉方案,可供选择的麻醉方案有很多,其中,患者既可以选择进行全身麻醉,也可以选择进行椎管内麻醉,还可以选择喉罩全麻,或者是神经阻滞联合全麻等。 不同的麻醉方式会对患者产生不同的影响,其中,如果患者选择全身麻醉,和其他麻醉方案相比,其对生理机能的干扰是更大一些的,老年人基础病多,多伴有心脑血管和呼吸系统疾病,肝肾功能衰退,对全麻药代谢慢,全身麻醉引起的插管反应、术中管理、术毕拔管,对老年病人的循环稳定影响大,术中血流动力学波动较为明显,术后常出现苏醒延迟等麻醉并发症;而椎管内麻醉同样存在一些问题,选择椎管内麻醉,老年病人多伴有退行性的脊柱病变,如强直、侧弯等情况,穿刺也相对困难,且椎间隙变窄,局麻药易向头侧扩散,使阻滞平面增高,引起血流动力学紊乱,甚至引起严重的心血管事件。 且在实施椎管内穿刺过程中,由于患者的体位发生变动,便会促使其骨折部位产生剧烈的疼痛反应,并且由于疼痛感太过剧烈,会促使患者在进行体位摆放时出现严重困难,同时也会在无形之中导致穿刺难度的增加,进而不利于麻醉成功率的提升。 国内报道,6 000 例择期手术病人中心肌缺血发生率为7.43%。 而老年病人,术前常使用阿司匹林、肝素钠等抗凝药,也使椎管内麻醉及后路腰丛区域阻滞的应用受到影响。 因此,对于维持循环稳定具有重要意义的病人,如老年、有心血管疾病或低血容量的病人,选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜;选择喉罩全麻的禁忌证较多,存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人是喉罩使用禁忌证喉罩全麻的总失败率可达5%,密封效果不好,正压通气时可能导致胃胀气,不能完全避免返流误吸,术中喉罩容易移位,增加麻醉不安全因素。 盐酸右美托咪定+超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻在老年股骨骨折手术中的应用效果良好,因股神经,股外侧皮神经阻滞的镇痛作用明显,患者术中全麻药用量减少,术中血流动力学平稳,术后苏醒迅速,因苏醒时患者患肢疼痛减轻,减少了术后躁动等麻醉不良反应。 局麻药中加入盐酸右美托咪定,可使神经阻滞镇痛时间延长,术后疼痛减轻,增加舒适性。单纯全身麻醉不会阻止术中机体痛觉区域向中枢神经传递刺激感应,而神经阻滞是将局麻药注射至神经干(丛)旁,暂时阻滞神经的传导功能,阻止术中机体痛觉区域向中枢神经传递刺激感应,使该神经分布的区域产生麻醉作用,达到手术无痛的方法[7]。而本研究中超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞镇痛效果良好,减少全麻药用量,2 种麻醉方法联合应用术中麻醉效果良好,术后患者苏醒迅速。 经过相关研究,可以证实,使用盐酸右美托咪定,具有诸多作用,能够帮助患者进行外周神经复合动作电位幅度的有效降低,也能够同步抑制超极化就激活的阳离子电流强度,进而使得局麻药有效浓度的持续作用时间实现有效延长,减轻患者痛苦。 神经阻滞的局麻药中加入0.5 ug/kg 盐酸右美托咪定,神经阻滞麻醉作用时间可延长达12 小时,有利于术后早期功能锻炼[8]。 盐酸右美托咪定+超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻在老年股骨骨折手术中的应用逐渐增多,其优点有以下方面:(1)超声引导股神经-股外侧皮神经阻滞,可在B 超下显示神经横截面清晰图像,能为医生提供清晰视野,可观察麻醉剂的详细扩散表现和神经位置,可精确定位神经,操作时患者更舒适,适应范围更广,能避免注入血管引起局麻药中毒、神经损伤等麻醉并发症的发生。 (2)2 种麻醉方法联合使用,神经阻滞的镇痛作用使全麻药用量减少,患者术中血流动力学平稳,术后苏醒迅速,麻醉并发症减少。 神经阻滞的局麻药中加入盐酸右美托咪定,可使神经阻滞镇痛时间延长,有利于术后早期功能锻炼。 剥离骨膜时超出了股神经和股外侧皮神经支配范围,且该手术属于强制体位,手术体位摆放也给病人造成痛苦,因此盐酸右美托咪定+超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻下,手术更为安全。 用超声显像定位技术,不仅可以准确定位,还可实时观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线和方向,以及局麻药的扩散,避免损伤神经组织,更无需病人表达异感,病人感觉舒适。 因其无创性和可视性等优点,为其在神经阻滞中的应用创造了条件,显著提高了成功率,减少了并发症,给临床麻醉与疼痛治疗带来便利。 超声引导下神经阻滞的成功率明显高于非超声引导下的神经阻滞,也高于神经刺激仪引导的神经阻滞。 结果可见,2 组患者应激指标对比有显著差异,观察组在收缩压、舒张压以及心率对比上均好于对照组(P＜0.05);且2 组患者不良反应发生率对比有差异,观察组为5.00%,对照组为20.00%,2 组差异存有统计学意义(P＜0.05);同时观察组患者在术后6 小时、12 小时和18 小时的疼痛症状评分显著低于对照组(P＜0.05)。 由此可见本联合麻醉方法的神经阻滞能阻止术中机体痛觉区域向中枢神经传递刺激感应,产生明显的镇痛作用,观察组的应激指标明显好于对照组。 术中的应激指标正常,就不需要增加全麻药用量以对抗应激反应。 术中全麻药减少,患者术后苏醒迅速,麻醉不良反应减少,观察组不良反应明显低于对照组。 局麻药中加入盐酸右美托咪定,可使神经阻滞镇痛时间延长,观察组患者术后疼痛症状评分显著低于对照组,术后疼痛减轻,促进病情恢复。 考虑到在治疗中应用超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞治疗方法,确保了术中循环的稳定性,镇痛持续时间长,对患者机体的影响较小,操作简单便利,安全性高,有助于提升患者的凝血功能,改善患者的血液循环,降低血栓发生概率[9]。 通过使用超声引导,能够直观的观察到患者神经系统的局部结构,穿刺针的行进方向及路线,防止对患者神经组织造成严重的损伤。 而在张德应[10]等研究发现,椎管内麻醉的高龄股骨骨折患者术后6 小时VAS 评分为(3.34 ±0.84)分,全身麻醉患者同一时刻的VAS 评分高达(4.18 ±0.78)分;椎管内麻醉患者术后6 小时MMSE 评分为(25.72 ±1.33)分,全身麻醉患者同一时刻的MMSE 评分仅为(23.47 ±1.41)分。 考虑实施以椎管内麻醉的麻醉手段,是目前开展内固定术治疗上,针对于股骨骨折患者中所需要实施的一种必要的麻醉过程。 与对患者实施以全身麻醉的方式相比较下,开展以椎管内麻醉的方式,则相对于其他的麻醉方式相比较而言,是具有更好的镇痛效果,且对患者术后认知功能产生的影响更小,因此更有利于患者术后康复,改善患者转归。

综上所述,盐酸右美托咪定+超声引导股神经、股外侧皮神经阻滞+静吸复合全麻在老年股骨骨折手术中的应用效果良好,患者术中生命体征平稳,术后苏醒迅速,麻醉不良反应减少,术后疼痛减轻,愈后恢复良好,值得推广应用。