观察关节镜辅助分期手术治疗膝关节多韧带损伤合并胫骨平台骨折的临床效果

韩亚洲 刘伟健 董 敬

( 大连市中心医院, 辽宁 大连 116033 )

胫骨平台骨折发病率较低,据相关调查数据显示,该骨折类型在全身骨折中约占比1%,但不同年龄群体发病原因存在显著区别,针对年轻人,其骨折原因多为高能量损伤,例如高处坠落、交通事故伤等,而年老群体,其骨折与骨质疏松存在密切联系,且骨折后,多为中度损伤,表现为关节内骨折,导致膝关节损伤,进而增加了治疗困难。 膝关节多韧带损伤合并胫骨平台骨折是常见的膝关节损伤疾病,疾病产生后通常合并软骨、半月板以及关节囊损伤,严重的甚至还会损伤血管神经,临床诊断以及治疗难度较高。 如果治疗不够及时或者是治疗不合理,则很容易影响关节活动功能,引起疼痛感,需要及时对患者实行手术治疗,进而促进患者恢复[1]。 由于该病多见于老年人,因此应在保证治疗效果的基础上,尽最大程度降低手术创伤性,复位骨折端,促进功能恢复,减少手术创伤。 而关节镜辅助分期手术治疗则具有上述特点,有着骨折固定良好、并发症少以及治疗效果显著等优势,因此本文主要观察关节镜辅助分期手术治疗膝关节多韧带损伤合并胫骨平台骨折的临床效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入本院2019 年12 月—2020 年12 月收治的80 例膝关节多韧带损伤合并胫骨平台骨折患者作为研究对象并根据数字表法将其分为2 组,各40 例。对照组男性26 例,女性14 例;年龄21 ～56 岁,平均年龄为(39.74 ±2.60)岁。 观察组男性25 例,女性15 例;年龄21 ～57 岁, 平均年龄为(39.50 ±2.34)岁。 比较 2 组基本资料无明显差异(P＞0.05)。 所有患者均不存在手术禁忌证,临床信息完整。 排除严重脏器功能损伤、合并其他骨折患者;排除意识障碍以及沟通困难患者;排除严重神经以及血管损伤患者。

1.2 方法

对照组展开常规治疗。 该组展开常规韧带切开修补重建,并使用石膏进行外固定。 观察组展开分期手术治疗。 手术前展开膝关节平扫、X 线片以及重建检查,确定软骨以及半月板损伤情况。 使用下肢石膏托进行固定,将患肢抬高并实行冰敷,术前半小时使用抗生素对患者实行抗感染治疗。 1 期手术:行全身麻醉后辅助患者取仰卧位,术前做好标记,准备好C 型臂X 线机,并消毒铺巾。 行前内侧或外侧入路对关节内情况进行探查,并在关节镜下对软骨、半月板进行处理,切开并暴露胫骨平台骨折端,在对骨折端行复位处理后,若有必要则实行植骨处理,于关节镜下平整关节面并置入螺钉和钢板,在对内外侧副韧带进行修复之后,常规冲洗并留置引流管,逐一缝合。 术后展开消肿、防感染以及止痛治疗,降低深静脉血栓风险,并展开功能训练,若患者关节屈曲良好并且胫骨平台骨折愈合,则可以展开抽屉实验以及侧方应力实验,在评估骨折对交叉韧带重建骨隧道的影响进行判断之后,则可以确定2 期手术治疗时间。 2 期手术:对患者行硬膜外或者全身麻醉后保持仰卧位,做好标记并常规消毒铺巾,在关节镜下对前后韧带交叉以及关节腔情况进行探查,以便对韧带重建进行评估。 对于需要重建前后交叉韧带患者,要在重建后交叉韧带之后重建前交叉韧带,并将健侧股薄肌和半腱肌作为移植肌腱。 在对后交叉韧带进行重建的过程中,要在胫骨平台后缘下1 ～1.5 cm处创建胫骨骨隧道,使用定位器进行定位后置入克氏针,若螺钉对胫骨骨隧道造成了影响,则可将部分螺钉取出,并创建后交叉韧带股骨骨隧道,置入肌腱后妥善固定。 在对前交叉韧带进行重建的过程中要创建胫骨骨隧道,并对原有前交叉韧带残端进行保留,采用定位器对残端中心点行定位处理,在置入克氏针后,若固定平台螺钉对胫骨骨隧道产生了不利影响,则可以在取出部分螺钉之后创建前交叉韧带股骨骨隧道,置入肌腱后妥善固定。

1.3 观察指标

对2 组治疗前后的膝关节功能评分进行对比,同时比较患者的并发症发生率。 主要包括关节僵硬、神经损伤、术后疼痛等,并详细记录[2]。 对比手术时间、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间、VAS 评分、住院费用。 对比治疗总有效率,分为显效、有效、无效。 显效:骨折完全愈合,无术后并发症,功能恢复,有效:功能显著功能,骨折愈合,无效:骨折未愈合,活动受限,存在并发症,总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

以SPSS20.0 软件分析统计数据,(%)描述计数资料、()描述计量资料,分别行卡方(χ2)、t检验;若组间值P＜0.05,则存在统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后膝关节功能评分比较

观察组膝关节功能评分显著高于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组治疗前后膝关节功能评分比较(,分)

表1 2 组治疗前后膝关节功能评分比较(,分)

组别例数术前术后对照组4050.25 ±2.1481.41 ±3.01观察组4050.68 ±2.8593.28 ±3.34 t 0.76316.696 P 0.4470.000

2.2 2 组并发症情况比较

对照组并发症发生率为22.50%,观察组为2.50%(P＜0.05)。 见表2。

2.3 2 组手术指标及恢复情况比较

观察组手术时间、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组,VAS 评分低于对照组,住院费用少于对照组(P＜0. 05)。 见表3。

表3 2 组手术指标及恢复情况比较()

表3 2 组手术指标及恢复情况比较()

组别例数手术时间(min)术后下床活动时间(d)住院时间(d)骨折愈合时间(d)VAS(分)住院费用(万元)对照组4067.25 ±3.1510.41 ±3.0114.81 ±1.2198.44 ±5.873.11 ±0.514.11 ±0.51观察组4058.61 ±2.887.28 ±3.3411.11 ±1.2085.69 ±4.711.01 ±0.113.20 ±0.13 t 12.8034.40313.73210.71525.45710.935 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.4 2 组治疗效果比较

对照组治疗总有效率为95.00%,观察组为97.50%,观察组治疗总有效率略高于对照组,不具有统计学意义(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组治疗效果比较(n,%)

3 讨论

上胫骨端和下股骨端构成了膝盖。 股骨下端与胫骨相接的表面即为胫骨平台。 胫骨平台是膝关节最主要的承载物,当其出现骨折时,会引起内外平台受力不均匀,从而引起骨关节炎。 在胫骨平台的内外侧有内、外侧副韧带,而在平台的中心有胫骨粗隆,其上有交叉韧带,所以在胫骨平台骨折的时候,韧带和半月板都会受到损伤。 造成胫骨平台骨折的原因有2 种,一种是间接的,一种是直接的。 高空跌落损伤是以脚掌落地后向一侧跌落,通过脚掌沿着小腿向上传递力量,跌落的加速将身体的重量传递到膝关节,造成膝关节侧翻,从而造成小腿内、外平台坍塌。 在临床上,由于受到外力的冲击,膝盖会向内或向外翻转,从而造成外侧或内侧平台的骨折和韧带的破坏,这就给治疗带来了更大的困难。

膝关节多韧带损伤合并胫骨平台骨折在临床中有着较高的发病率,膝关节周围韧带包括前后交叉韧带、内外侧副韧带,如果韧带损伤大于2 条,由于胫骨平台创伤较大,若治疗不及时则很容易引起各种并发症如关节僵硬、骨性关节炎以及关节不稳等[3]。 在该病症的诊断和治疗中,关节镜有着极为关键的作用,由于患者受伤之后无法对其关节稳定性进行评估,尽管展开MRI 检查,但是关节镜依旧是诊断韧带损伤的金标准;而对于软骨、半月板损伤患者,1 期手术过程中可以展开半月板成形和修补术,也可以及时处理胫骨平台软骨;在处理胫骨平台骨折关节面塌陷时,关节镜能够平整关节面;2 期手术过程中可以对未修复韧带进行再次探查,对于需要展开韧带重建患者,可以展开微创重建治疗[4]。 关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折首先由Caspari 和Jennings 于80 年代报道,目前,该方法已经被广泛用于临床。 与传统的切开复位内固定技术相比,关节镜辅助复位固定胫骨平台骨折具有更快速的康复时间,更少的痛苦,还可以允许早期大范围的关节屈伸活动,从而提高了骨折的愈合能力,还可以得到更好的、更全面的功能康复。 术中应用关节镜技术有很多优势:利用关节镜可以将关节内血肿彻底清除,清理出关节内游离碎骨块,降低了术后关节腔感染及产生关节内游离体的可能性。 关节镜技术术中可以提供关节内复位的实时图像,与直视下复位关节面,避免了关节面的复位不良,使关节面可达到解剖复位,减少了术中C 臂的使用。 与此同时,还降低了长期创伤性关节炎的发生概率。 在术中,还需要对关节腔进行检查和清理,这样才能更早地发现关节内的半月板和交叉韧带的损伤,这样就可以1 期治疗,从而避免了2 期手术和漏诊的危险。而这些即便是行关节腔剖开也很难被发现的损伤,它们只需要用一个微创的小切口就可以完成。 在胫骨平台骨折中,使用关节镜具有明显的优势,因此,我们只采用了关节镜辅助复位胫骨平台Schatzker I ～IV 型骨折。 有研究表明,在胫骨平台Schatzker V ～Ⅵ型骨折中,不适合采用关节镜技术,因为它往往是高能量暴力造成的。 而且,由于骨折的情况十分复杂,治疗起来非常的麻烦。 所以,采用关节镜技术不仅会导致手术的时间变长,还会提高感染的风险,还会提高患有骨筋膜室综合征的可能性。 我们的后续研究显示,手术中、手术后均没有出现骨筋膜腔综合征,也没有出现下肢肿胀,可能是我们去除了SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折,且术中不使用加压泵的原因。 在本研究随访中,所有的患者都实现了1 期骨折的1 次愈合,并且在术后整体的功能状况都很好。在手术过程中,利用关节镜技术,不但可以实现对关节面的直接解剖复位,还可以帮助治疗膝关节内的并发创伤,降低了漏诊的概率,降低了2 次手术的可能性,为患者减轻了2 次手术的痛苦,也为患者减轻了经济负担。 在我们随访患者中,没有发现严重感染病例,其中1 例为浅表感染,经伤口换药及静脉使用抗生素后愈合良好,术中行半月板撕裂修复及交叉韧带修复改善了术后最终效果,预防了术后不稳定及创伤性关节炎的风险。 在实行分期手术治疗的过程中,2 期手术通常在1 期手术后3—5 个月实行,1 期手术可以按照患者的现实病情、骨折愈合情况以及年龄等进行整体性评估[5]。 分期手术治疗,能够降低手术之间,可以降低下肢深静脉血栓形成风险;患者受伤后,其普遍伴随关节囊破坏,若关节镜手术时间过长,水通过破裂的关节囊后则很容易引起下肢深静脉血栓以及骨筋膜室综合征,对此可以在其侧副韧带做一切口,进而避免骨筋膜室综合征;在1 期手术后3—5 个月展开2 次手术,能够对膝关节粘连进行有效避免,有利于患者恢复;1 期手术3—5 个月后,多数患者骨折大体愈合,若螺钉对胫骨骨隧道制作产生不利影响,则需要重建韧带并展开2 次探测,置入螺钉,进而固定骨折部位。 有学者表示,要先对胫骨平台骨折进行治疗,在骨折愈合后,则可以对前后交叉韧带进行重建,但是需要按照患者的现实情况展开个性化治疗;对于青中年以及存在恢复活动水平要求的患者,则可展开重建手术治疗;而对于老年患者,若其并不存在膝关节不稳定,则不可展开2 期手术治疗[6]。 同时,因为膝关节损伤的种类很多,而且有不同的程度,就拿半月板损伤来说,以前主要使用的是半月板摘除术,尽管传统的外科手术可以完全消除这些症状,但却很容易引起骨性关节炎,从而对膝关节的功能恢复产生不利的影响。而通过关节镜手术,将被剥离的半月板进行缝合,再将破裂的半月板进行部分切除,可以最大程度地降低对关节的影响,从而加快膝关节的术后恢复。 这一种术式的治疗优势已经得到了人们的普遍认同,也更容易被患者所接受。 分析研究结果,治疗后,观察组关节功能评分为(93.28 ±3.34)分,高于对照组的(81.41 ± 3.01)分;对照组的并发症发生率为22.50%, 观察组为 2.50%, 存在显著差异(P＜0.05);对照组治疗总有效率为95.00%,观察组为97.50%,观察组治疗总有效率略高于对照组,不具有统计学意义(P＞0.05);观察组手术时间、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组,VAS 评分低于对照组,住院费用少于对照组(P＜0.05)。 说明2 种术式均可获得理想临床效果,但关节镜辅助分期手术治疗在手术指标、术后恢复、并发症等方面优势更加突出,可以改善患者的关节功能,对于减少并发症极为有利,安全性较高,并且有着并发症少、膝关节稳定性恢复良好以及住院时间短等优势,相比于常规治疗,其治疗效果更为明显,存在较高的应用价值和意义。 但是,要想在关节镜下获得更好的治疗效果,还需要解决如下问题:(1)这种方法的局限性。 即在镜检下无法进行复位,需要借助探针等工具来帮助撬开关节表面。 但是由于需要胫骨钻孔、定位等,所以不建议在镜下进行重建,虽然可以提高即刻的稳定性,但是会对骨折的复位和固定造成一定的影响,而且时间长,还会增加并发症的风险[7]。 (2)重视并发症的发生。 与关节镜有关的并发症很少发生,但是,在骨折的初期,关节镜下的灌洗液和血流很容易通过关节腔进入骨骼和筋膜的空隙,造成骨筋膜室综合征,有1 例患者在手术后关节僵硬,有淤青,经过适当的脱水,消肿等处理,症状减轻。 但手术后仍需密切观察,及时给予抗凝、消肿等处理。 (3)关节镜摄像与灌流系统的正确连接与调整。 将内镜、照相机、摄影机转换器接头、监视器冷光源、光导纤维束等光纤、灌流器通道等设备,按照需要的顺序,依次放置于器械台上。 (4)根据不同的手术位置,选用不同的切入点。 髌骨入路有3 种:①在外侧入路。 在外侧囊膜上方1 cm 的髌腱附近1 cm 的地方切开一个切口,将针头插入到关节腔中。 ②外上入路。 在髌骨上角2.5 cm 的外侧切口,在髌骨上缘外侧切口,置入套管针头,并接上灌注管。 ③前侧入路。 在距离髌腱1 cm 的距离,切开一个切口,将1 根关节镜的针头放入。 在此基础上,将关节镜放入,并开启了灌流系统,以达到手术视野的目的[8]。 (5)在关节镜下,视术中所需再开一刀,依次对髌上囊、髌骨关节、髁间窝、内侧、外侧、外侧、外侧、内侧等部位进行逐个观察,并按术中所需进行粘连松解,取活组织,由镜检结果决定手术方法,并选用相应的器械。 (6)对于治疗的次序,临床相关研究学者提出,可以首先对胫骨平台骨折和侧向辅助韧带进行治疗,而对前、后交叉韧带的治疗可以暂时搁置[9]。 临床相关研究学者认为,对于胫骨平台的骨折,应该以手术为主,前后十字韧带可以在骨折愈合后进行修复,但是需要进行个性化的治疗[10]。 对于青中年患者,应尽量恢复到损伤前的运动能力,对于影象和体格不稳的患者,应做修复术;对年龄较大的患者,在没有发生膝关节不稳定的情况下,可以不做第2 次手术。

综上所述,相较于传统开放式手术治疗,关节镜辅助分期手术治疗,可以改善患者的关节功能,对于减少并发症极为有利,安全性较高,并且有着并发症少、膝关节稳定性恢复良好以及住院时间短等优势,患者痛苦少,相比于常规治疗,其治疗效果更为明显,存在较高的应用价值和意义。 但是,我们也有一些缺陷,如患者数量太小,以及缺少更准确的手术后追踪,如CT 等,尽管其短期疗效较好,但对于创伤性关节炎的长期疗效还有待于进一步的追踪观察。