人工股骨头置换术以及PFNA、DHS 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对照研究

阳晓波

( 安仁县人民医院外二科, 湖南 安仁 423600 )

股骨粗隆间骨折为骨折患者中较为常见的一种疾病类型,常发生在老年患者身上。 此病一般是因为骨质疏松、外力作用等因素导致的,老年患者发生下肢扭转、跌倒等都会导致股骨粗隆间骨折。 在全身骨折中,股骨粗隆间骨折占比为3.21% ～4.02%,并且这几年以来由于老年人口持续增加而导致发病率每年都在增高。 患者骨折之后一般的临床症状包括:患侧疼痛、压痛、关节肿胀等。 患者若不及时治疗股骨粗隆间骨折,会极大影响患者的行走,进而导致运动困难,影响患者生活质量。 股骨粗隆间骨折的治疗方法主要为手术治疗和保守治疗。 保守治疗需要患者长期卧床,骨折愈合时间长,尤其是老年患者容易出现褥疮、肺部感染、静脉血栓形成等并发症[1]。 手术治疗又包括人工股骨头置换术(AFHR)以及股骨近端锁定钢板、防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)内固定术等,相较于保守治疗,手术治疗能够有效减少卧床时间以及并发症,有利于患者髋关节功能早期恢复[2-3]。 因此,对于具备手术指征的老年股骨粗隆间骨折患者,应当考虑给予手术治疗。 本研究分析了AFHR 以及PFNA、DHS 内固定术在老年股骨粗隆间骨折的有效性及安全性,旨在为临床治疗提供参考依据。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010 年1 月—2020 年9 月医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者163 例作为研究对象,术前均经正侧位X 线片、CT 检查确诊。 根据患者手术方式分为AFHR 组(n=49)、PFNA 组(n=58)和DHS组(n=56),3 组患者性别、年龄、骨折原因、Evans 分型等一般资料具有可比性(P＞0.05)。 见表1。 所有研究对象及其家人均对本研究知情同意,且签订了书面协议;本研究经医院医学伦理委员会研究同意。 (1)纳入标准:年龄在60 岁以上者;均为单侧闭合性骨折者;凝血功能均正常者;Evans 分型为Ⅲ型、Ⅳ型或者Ⅴ型[4];均无手术禁忌证者。 (2)排除标准:合并其他部位骨折者;病理性骨折或者陈旧性者;伴有恶性肿瘤或者严重基础疾病者;严重心肝肾等脏器官功能障碍者;急诊手术者;存在手术禁忌证者。

表1 3 组患者一般资料比较(,n)

表1 3 组患者一般资料比较(,n)

组别例数性别年龄(岁)Evans 分型骨折原因男女Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型高处坠落 交通意外 行走跌倒入院至手术时间(d)AFHR 组49272272.34±2.682519567363.89±1.02 PFNA 组58322671.63±2.5929218712393.76±1.05 DHS 组56312573.26±2.3727236410423.84±1.06

1.2 方法

术前处理:手术前均给予血常规、肾功能、肝功能、凝血功能检查以及骨折部位正侧位X 线片检查等。 对于合并轻中度基础疾病患者则给予积极处理,以改善患者的一般情况,术前1 天常规抗生素静脉滴注,PFNA 组和DHS 组术前均给予2—3 天的皮牵引治疗。 PFNA 组:PFNA 组行PFNA 内固定术治疗。 麻醉方式为全麻,在骨科牵引床上,患者取仰卧位行闭合复位,健侧髋关节向外展开,于X 线机透视下进行复位;于大粗隆顶点取纵形切口,切口长度为5 ～8 cm,以充分暴露患者的大转子顶点,选取大转子顶点位置作为进针点,然后插入导针,扩髓后插入PFNA 的主钉,然后按照前倾角要求于近端插入导针,行远端固定后将主钉尾帽拧上。 冲洗切口并缝合。 DHS 组:DHS 组行DHS 内固定术治疗。 麻醉方式为全麻,在骨科牵引床上,患者取仰卧位行闭合复位,健侧髋关节向外展开,于X 线机透视下进行复位;于髋部外侧取长度为10 ～15 cm 的切口,以充分显露大粗隆以及下方的股骨干外侧面,进行牵引复位,对于复位困难者则剥离显露骨折端,直视下进行复位;取135 °角度定位器,于大粗隆下约2 cm 处用骨钻钻一小孔,然后钻入导针,于X 线机透视下将导针钻入至股骨头关节面下约1 cm 处;对导针外露长度进行测量,确定头钉长度;调整组合绞刀长度,然后套在导针上钻入,深度要与头钉长度一致;组合绞刀退出,拧入头钉,头端要距离股骨头关节面约1 cm,同时头钉全部螺纹要在骨折线近侧;置入合适的DHS 钢板,要尽量与外侧骨皮质贴合,然后拧入加压螺钉,股骨干钻孔之后孔拧入5 枚螺钉进行固定;冲洗切口并缝合。 AFHR 组:AFHR 组行AFHR 治疗。麻醉方式为全麻,麻醉方式为全麻,取侧卧位,采取髋后外侧入路,取长度约为10 ～12 cm 的切口,将臀大肌切开,再将梨状肌等后外旋肌群依次切开,切开关节囊,充分显露股骨颈,于股骨颈基底部进行截骨将股骨头取出,并将股骨大粗隆处骨折断端的软组织清理干净,调制骨水泥,把股骨柄假体植入至髓腔内,骨水泥固化之后,根据患者骨折粉碎的情况必要时对股骨粗隆部骨折块进行固定,处理髋臼,然后取合适的双动人工股骨头进行安装,髋关节复位,仔细检查关节的活动度,确保无脱位,冲洗切口并缝合。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)比较3 组患者的手术时间、术中出血量、负重时间等。 (2)分别于术后1、6、12个月通过Harris 髋关节功能评分标准对患者髋关节功能进行评分[5],分数越高表示患者髋关节功能恢复效果越好,其中＜70 分为差,70 ～79 分尚可,80 ～89 分为良,90 ～100 分为优。 (3)记录3 组患者术后切口感染、下肢静脉血栓等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 软件进行数据统计分析,计量资料采用均数±标准差()表示,行t检验;计数资料采用(%)表示,采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者手术时间、术中出血量、负重时间对比

PFNA 组手术时间、术中出血量低于AFHR 组和DHS 组,PFNA 组、AFHR 组负重时间及住院时间明显低于DHS 组,PFNA 组负重时间明显低于AFHR组(P＜0.05)。 见表2。

表2 3 组患者手术时间、术中出血量、负重时间对比()

表2 3 组患者手术时间、术中出血量、负重时间对比()

注:与PFNA 组比较,aP ＜0.05;与DHS 组比较,bP ＜0.05。

组别 例数手术时间(min)术中出血量(mL)完全负重时间(d)住院时间(d)DHS 组 56 91.12±10.86a251.06±73.29a87.45±12.39a 22.76±5.48a PFNA 组 58 61.46±11.38 163.29±48.12 52.37±10.14 13.68±3.52 AFHR 组 49 89.32±14.59a246.57±62.59a 5.68±1.49ab 15.23±4.16ab

2.2 3 组患者术后Harris 评分对比

术后1、6 个月,PFNA 组、AFHR 组Harris 评分均明显高于DHS 组(P＜0.05),PFNA 组、AFHR 组Harris 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05);术后12 个月,3 组患者Harris评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表3。 病例见图1 ～3。

图1 患者,女,76 岁,Evans Ⅲ型骨折,行AFHR 治疗,a:术前X 线片 b:术后6 个月X 线片。

图2 患者,女,69 岁,Evans Ⅲ型骨折,行DHS 内固定治疗,a:术前X 线片,b:术后6 个月X 线片。

图3 患者,女,72 岁,Evans Ⅲ型骨折,行PFNA 内固定治疗,a:术前X 线片,b:术后6 个月X 线片。

表3 3 组患者术后Harris 评分对比(,分)

表3 3 组患者术后Harris 评分对比(,分)

注:与DHS 组比较,aP ＜0.05。

组别 例数Harris 评分术后1 个月术后6 个月 术后12 个月DHS 组 56 58.02 ±10.36 82.36 ±4.18 90.63 ±2.49 PFNA 组 58 76.18 ±7.82a 91.05 ±2.49a 91.37 ±2.35 AFHR 组 49 78.09 ±7.23a 90.67 ±2.63a 90.89 ±2.24

2.3 3 组患者并发症对比

AFHR 组出现术后出现1 例股骨近端轻微劈裂骨折,1 例泌尿系统感染,并发症发生率为4.08%(2/49);PFNA 组术后出现3 例肺部感染,2 例泌尿系统感染,1 例下肢静脉血栓形成,随访期间出现3例螺旋刀片切割,1 例复位丢失,并发症发生率为17.24%(10/58);DHS 组术后出现肺部感染4 例,1例泌尿系统感染,1 例下肢静脉血栓形成,随访期间出现2 例螺钉松动失效,1 例螺钉切出股骨头,3 例髋内翻畸形,并发症发生率为21.43%(12/56);AFHR 组并发症发生率明显低于PFNA 组和DHS 组,差异均有统计学意义(x2=4.619、6.805,P＜0.05);PFNA 组和DHS 组并发症发生率比较差异无统计学意义(x2=0.321,P＞0.05)。

3 讨论

老年人由于骨质疏松、退行性病变等原因,有较高的股骨粗隆间骨折发生概率。 由于年龄增加,老年患者的抵抗能力慢慢减弱,极易并发不同种类的基础疾病,骨折之后不得不长时间卧床,又进一步诱发一些并发症,进一步影响生活品质。 所以,对老年股骨粗隆间骨折患者要给予有效、安全的治疗,从而改善症状,加速推动患者及早下床活动,加速推动骨折的迅速愈合,降低并发症,帮助患者回归到正常生活状态。

在临床上,治疗老年股骨粗隆间骨折的一种有效方式就是手术,手术常见的内固定方法一般有:PEN、DHS、Gamma 钉等,这些方法能够部分地改善疼痛症状,当然,术后应在4—6 周内制动。 患者由于长期卧床极易产生褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症,从而影响患者预后,所以,在临床上要主动探究更为有效、安全的手术方式,以治疗老年股骨粗隆间骨折,从而成功降低并发症的出现。 股骨粗隆间骨折常常出现在老年人身上,一般是关节外骨折,是一种股骨近端最为多发的骨折。 老年人在发生严重的骨质疏松时,即便是不大的应力亦可能引发骨折,这种疾病若并发糖尿病、心血管疾病之类基础疾病时,在确定治疗方案时特别要小心,在临床中,人们对于需要不需要手术、到底是采取内固定手术,抑或采取关节置换手术等方案始终存在一定的争议。 当下,髓外固定一般采取动力髋螺钉(DHS),而髓内固定则包括股骨近端髓内钉(PFNA)与Gamma 钉。 DHS 是一种传统治疗股骨粗隆间骨折的方法,结构的剪切能力强、抗弯折,骨折端密切接触,对于促进骨折愈合大有裨益。 当然,这种手术有较大创伤,缺乏抗旋转力,股骨头有切割的风险。 对于股骨转子间骨折的治疗,起初采取的手术方式是Gamma3 钉,这种手术方式能够减缓患者的痛苦,类似于股骨重建,能加速推动骨折愈合,当然,其最大的不足就是抗旋转能力不佳。 与之相比,PFNA 内固定将髓内钉和股骨颈连接起来,其力学特性让这种方案可以防旋转、抗拉力和抗压强,能防止髋内翻,同时出血不多、创伤不大,特别适用A2、A3 型股骨粗隆间骨折。 粉碎性骨折亦或骨质疏松严重时,因为皮质薄,内固定效果不佳,可实施人工股骨头置换手术,这种手术比较简单,患者可以及早下床活动,避免了内固定难以稳定的弱点,当然,一定要严格把握好适应证。 所以,股骨粗隆间骨折患者由于有以下不利因素,比方患有基础疾病、高龄、心肺耐力不佳,加上创伤后的应激、卧床导致的血栓风险等,在入院之后要完备术前检查,把握住手术指征,尽可能早地开展手术。 PFNA 系统的优势与特点一般体现在如下方面:(1)主钉设计是一种空心设计,同时存在6 °外偏角,负重轴与髋关节的间距不大,力臂短,尤其满足股骨解剖形态,有着较佳的固定力与稳定性;(2)螺旋刀片表面积不小,内芯直径慢慢加长,让疏松骨质能够受到相应的加压,从而在手术之后无法出现退订与松动;(3)螺旋刀片置入股骨头之后具备切割与防旋转功能,可承受由于患者体重而产生的骨折端内反应力,降低髋内翻。 目前,在临床中对于股骨粗隆间骨折,部分学者认为如果患者不存在麻醉、手术禁忌证,则给予内手术治疗,以促进患者关节功能早期康复。 随着内固定技术不断发展,相关手术操作技术不断改进,微创技术成为治疗的主要方式[6]。根据股骨转子间骨折患者骨折分型选择内固定材料并给予微创技术治疗,为大多数临床工作者较为认可的处理方式[7]。 PFNA 与DHS 均是临床中治疗股骨转子间骨折的常用器械,分别属于髓内与髓外2大系统。 随着人工关节置换手术技巧逐渐成熟以及人工假体材料不断发展,人工股骨头置换术在股骨粗隆间骨折治疗中得到了广泛应用。 和传统内固定手术比较,人工股骨头置换术有以下突出优势:微创效果、操作简便、康复迅速等,能预防骨折塌陷,加速推动患者髋关节功能的及早康复,帮助患者尽快开展下床活动和负重练习等,可以成功降低由于长期卧床而导致的褥疮、肺部感染之类并发症,能成功提高患者的生活品质。 术中确定合适的假体是确保手术效果的重中之重。 由于老年患者往往骨质疏松程度比较严重,其骨组织增生能力亦不强,在手术过程中为其提供骨水泥能获取预期的固定效果,向患者提供抗旋转功能,有助于增强机械稳定性,加速推动假体很好地适应股骨。 本研究结果显示,PFNA 组手术时间以及术中出血量均要明显低于DHS 组和AFHR 组,PFNA 组、AFHR 组住院时间明显低于DHS组,提示PFNA 内固定治疗操作简便,对患者创伤较轻。 同时,PFNA 组、AFHR 组术后完全负重时间明显低于DHS 组,AFHR 组术后完全负重时间更短;进一步分析发现,3 组患者术后12 个月时Harris 评分比较并无明显差异,提示AFHR 以及PFNA、DHS 内固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效术式;不过术后1、6 个月,PFNA 组、AFHR 组Harris 评分均明显高于DHS 组,表明AFHR 以及PFNA 内固定治疗有利于患者髋关节功能早期恢复。 人工股骨头置换术通过假体置换可有利于患者早期下床活动,其术后完全负重时间约在1 周左右,有利于促进患者髋关节功能及早恢复。 PFNA 则是由螺旋刀片代替了近端的拉力螺钉,打入之后会压紧松质骨,使得螺旋刀片锚合力得到明显提高,而且主钉和螺旋刀片之间会自动锁定,增强了抗旋转作用,因而其生物力学特性能够允许患者术后早期完全负重[8-9],促进了患者髋关节功能打的早期恢复。 DHS 内固定具有滑动功能以及加压功能,有利于患者固定及恢复。 本研究中,3 组患者并发症发生率存在显著差异,其中AFHR 组并发症发生率明显低于PFNA 组和DHS组。 AFHR 术后可早期下床活动,减少了褥疮等因长期卧床引起的并发症,而且亦无内固定治疗相关的骨折不愈合、螺钉松动等并发症。 PFNA 组3 例患者由于存在骨质疏松,导致螺旋刀片切割发生。 尹乾兵[10]等的研究指出,严重骨质疏松、术后过早负重以及功能康复锻炼不当为造成PFNA 内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的重要因素。 因而对于股骨转子间骨折患者,一是要必须要把握好下地负重时间,二是对于存在骨质疏松的患者要及时给予辅助治疗[11]。 在DHS 治疗中,如果患者内侧骨皮质存在明显骨缺损时,容易造成内侧皮质压缩引起内固定物失去固定效果,而且抗旋转能力变得较差,增加了髋内翻畸形发生风险;股骨粗隆外侧壁出现粉碎时,难以提供有效把持力,容易造成内固定松动;而且DHS术中出血量以及手术时间均较高,部分老年尤其是高龄患者难以难受长时间手术[12-13]。 AFHR 可以满足患者早期下床活动的需求,不过对于明显退行性变或者髋臼破坏较重者难以适用,而且活动幅度过大容易造成假体柄折断、松动以及脱位等风险,对股骨以及腿部活动有一定影响[14]。 因此,应当根据患者病情等具体情况决定还是否行AFHR 或者内固定治疗。

综上所述,AFHR 以及PFNA、DHS 内固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效术式,但PFNA 创伤轻,操作简便,要考虑患者骨质疏松程度给予一定辅助抗骨质疏松治疗,严格把握负重时间;AFHR 可早期负重,并发症少,应严格掌握适应证。 本研究随访时间较短,应延长随访时间,观察患者远期疗效。