血浆纤维蛋白(原)降解产物和D-二聚体水平比值特征分析

张茹珂,周文杰,代庆凯,张静,张霞,江咏梅,张鸽(四川大学华西第二医院 .检验科,b.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,成都610041)

凝血和纤溶之间保持一种动态的、稳定的平衡。纤溶是纤溶酶降解交联纤维蛋白的过程。D-二聚体(D-dimer)即交联纤维蛋白降解产物,是凝血和纤溶激活的敏感标志物[1]。如果纤溶酶活性超过循环中的抗纤溶酶活性,纤维蛋白原则可能裂解为纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)。FDP包括了纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物,D-dimer是FDP的一部分,因此,D-dimer和FDP在理论上应该有相同的变化趋势。

在临床实践中,同时检测FDP和D-dimer有助于评估血栓形成和出血的风险,FDP/D-dimer比值的变化在一些疾病预测模型中已得到证实[2-4]。对于D-dimer和FDP,目前主流的实验室检测方法是乳胶免疫凝集法,即利用单克隆抗体来识别种类繁多的纤维蛋白降解产物,但也容易受到相关抗体[5-7]的干扰。此外,钩状效应也会出现在抗原抗体反应过程中进而导致假阴性。这些干扰因素均可导致FDP和D-dimer的检出值升高或降低,从而导致检验结果的偏差。本研究主要对FDP和D-dimer在实验室检测过程中可能存在的干扰因素进行分析,拟通过计算FDP/D-dimer比值的范围对可能存在干扰因素进行提示。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2016年1月至2019年2月四川大学华西第二医院门诊及住院患者的数据,具有FDP和D-dimer联合检测结果的患者均纳入为研究对象,共计19 172例,从医院信息系统中获取其诊断、临床表现、诊疗方案。为研究D-dimer和FDP结果可能存在的干扰因素,于2019年6月至2020年8月纳入四川大学华西第二医院门诊及住院的具有FDP和D-dimer联合检测结果的患者为研究对象,共计3 117例患者。本研究按照赫尔辛基宣言执行,该方案获得了四川大学华西第二医院伦理委员会批准(批准文号:NO.2019YFS041)。

1.2标本采集与处理 通过静脉穿刺采集血液标本,0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝,立即低速离心(2 000×g)15 min获得乏血小板血浆。

1.3方法

1.3.1FDP和D-dimer测定 用SysmexCS-5100测定D-dimer和FDP,方法学均为胶乳增强免疫比浊法。血浆D-dimer和FDP单位分别是mg/L FEU和μg/mL。设定D-dimer和FDP的cut-off值分别为0.50 mg/L FEU和5.0 μg/mL[8-9],若高于临界值,定义为阳性,其他定义为阴性。使用FDP(μg/mL)除以D-dimer(mg/L)的公式得出FDP/D-dimer的比值。

1.3.2稀释试验 为分析检测可能存在的干扰,本研究通过分别对D-dimer和FDP行机内稀释(稀释倍数2倍、4倍、8倍)以实现线性稀释。

1.4统计学分析 用GraphPad Prism 8.0版软件统计分析,用Excel软件绘图。

2 结果

2.1临床资料 2016年1月至2019年2月共检测19 172例,根据临床诊断将研究对象分为妊娠、炎症、肿瘤、创伤、复发性流产(RSA)、白血病和其他共7类,其中妊娠4 364例(22.76%),炎症5 309例(27.69%),肿瘤587例(3.06%),创伤293例(1.53%),复发性流产5 528例(28.83%),白血病1 815例(9.47%),其他1 276例(6.66%)。根据血浆D-dimer和FDP水平,将患者分为4组,见表1。

表1 根据FDP和D-dimer水平患者分组情况

2.2FDP和D-dimer结果分析 依据血浆D-dimer(0.19 mg/L)和FDP水平(2.5 μg/mL)的最低检测限,共有8 385例患者的结果低于最低检测限,因此未计算血浆FDP/D-dimer比值。将其余10 787例患者的血浆FDP/D-dimer比值作图分析,在0.80～94.8范围内呈偏态分布,中位数为3.4,P25和P75分别为2.8和4.3。结果表明,在近90%的样本中,血浆FDP/D-dimer比值在2.0和5.0之间。

2.3D-dimer和FDP的线性稀释试验 对2019年6月至2020年8月共计3 117例患者的临床标本进行D-dimer和FDP机内稀释检测。疑似干扰事件导致D-dimer和FDP的结果见表2,同时发现D-dimer和FDP均存在钩状效应。

表2 稀释试验中的结果分布(n=3 117)

该3 117例患者血浆FDP/D-dimer比值在0.72～62.01之间呈偏态分布,比值的中位数、P25、P75分别为4.6、2.6、5.1。约89%的样本中血浆FDP/D-dimer比值在2.0和6.0之间。因疑似干扰因素的存在导致FDP假阴性的10例患者FDP/D-dimer的比值均在2.0和6.0之间,导致D-dimer假阴性的9例患者的比值均小于2,导致D-dimer假阳性的6例患者的比值均大于5。存在钩状效应的患者的FDP/D-dimer比值均不在2～5之间。

3 讨论

FDP和D-dimer被认为是评价凝血功能状态应用最广泛的参数,尤其是用于诊断DIC[10]。本研究首次探讨了临床实践中血浆FDP/D-dimer比值的关系。D-dimer是晚期阶段的FDPs,由活化因子交联纤维蛋白聚合物中的相邻近的D结构域,并被纤溶酶裂解产生的[11]。酶级联反应在纤溶系统中起重要作用,纤溶酶驱动了纤溶进程。随着止血部位或血液中的纤溶酶活性增加,D-dimer和FDP水平也随之升高。理论上,D-dimer和FDP水平升高趋势一致,FDP/D-dimer比值会在一定范围内,本研究结果给出血浆FDP/D-dimer的比值在2.0和5.0之间,当超出该范围,提示可能存在干扰。联合检测血浆FDP和D-dimer,可避免临床医师在D-dimer升高的情况下由于缺乏FDP结果而可能导致错误判断[12]。

结合既往研究我们认为FDP与D-dimer趋势变异存在差异的原因,主要包括:(1)病理条件下纤维蛋白原溶解加速,伴或不伴继发性纤维蛋白溶解;(2)高剂量抗原引起的钩状效应;(3)血浆中存在不能形成凝块的的纤维蛋白原导致FDP水平假阳性[12];(4)抗试剂抗体(如嗜异性抗体)的干扰导致的假阳性;(5)不同厂家的抗体对FDP与D-dimer及其降解片段的识别和结合能力不同[9,13]。

外周血循环中D-dimer是纤维蛋白分解和纤维蛋白持续溶解的实验室指标,与纤维蛋白原溶解不同[14]。而原发性纤维蛋白溶解症仅见于罕见的病理状态,即过敏性休克、术后应激、急性白血病和创伤等。本研究表明,仅0.78%(150/19 172)的配对FDP阳性和D-dimer阴性,怀疑是纤维蛋白原溶解。这部分研究对象临床诊断以白血病、炎症和肿瘤为主。患者的纤维蛋白原溶解提示:继发性纤维蛋白溶解的发生,使纤维蛋白凝块溶解,并伴有不成比例的纤维蛋白原溶解增加。但本实验室现有条件暂无法分离FDP组分,无法证明纤维蛋白原溶解可能导致FDP阳性和D-dimer阴性。

为分析检测可能存在的干扰,检测D-dimer和FDP的稀释线性,样本稀释结果缺乏线性提示存在干扰。本研究结果表明,高剂量钩状效应在血凝检测中FDP和D-dimer同样存在,机率虽小但产生影响。此外,相关抗体如嗜异性抗体、人抗鼠抗体(HAMA)等可能导致FDP和D-dimer出现假阳性,遗憾的是,本研究没有对所有的临床标本开展特异性抗体检测进而排除干扰可能性的实验。Ma等[15]报道嗜异性抗体使D-dimer异常升高,对于不明原因的D-dimer升高而FDP低的患者,应怀疑异嗜性抗体干扰。Robier等[6]研究表明乳胶免疫分析中的D-dimer假阳性结果可能受到HAMA的干扰。

本研究结果表明,因疑似干扰因素的存在导致FDP和D-dimer结果异常的患者,其FDP/D-dimer比值大部分不在2～5的范围内。对于本研究给出的血浆FDP/D-dimer比值是在2.0～5.0,可用于实验室排除相关干扰因素的一个参考,比值超过该范围时应当引起实验室内部人员的警惕,采取必要的措施排除干扰因素,并提示临床医生影响结果的干扰风险。