基于“清浊相干”理论辨治动脉粥样硬化

吕若兰，程为平，刘鹏，韩天然

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是以影响心脏、大脑和外周动脉系统等为主的全身性疾病的总称，其中动脉粥样硬化（arteriosclerosis，AS）是导致ASCVD的主要原因［1-3］。近年来全球AS发病率的日益升高加重了患者家庭及社会负担，AS是直接或间接导致老年人死亡的主要原因之一，已成为全人类关注的疾病［4］。研究表明，与单独使用他汀类药物相比，中药联合他汀类药物治疗AS更有优势［5］。目前，AS的发病机制尚不明确，主导学说包括炎症反应学说、脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌克隆学说［6］，中医学认为其关键病机为本虚标实［7］，且各学派确立了活血化瘀法、软坚清脉法、温阳通脉法以及中药外治法、温针灸等中医特色疗法［8］。本文基于《黄帝内经》“清浊相干”理论，将AS分为“脉损”［9］、“脉浊”［10］、“脉痹”［11］三个病理进程，并指出脾不升清、胃不降浊是“脉损”的病理基础，升降失常、清浊相干是“脉浊”的病机核心，浊邪害清、气虚血瘀是“脉痹”的“病进”转归，总结出升清降浊、益气活血为基本治则的特色内治法，同时强调脑心同治同防的重要性，以期为AS的临床治疗提供指导。

1 “清浊相干”的理论溯源

“清”字本意是毫无杂质的清水之貌。《说文解字》［12］中有言：“清，朖也。澄水之皃。从水，青声。浊，繁体为濁，许慎言其为古水之名，其最常见的解释为浑浊，取与清相对之意。”总之，清浊的本义与水之清澈与否有关。应用至《黄帝内经》后，“清”“浊”在医学文献中就有了生理概念。一般而言，“清”指气，而血、津、精、液归属于“浊”。如《灵枢·营卫生会第十八》中有言：“明水谷精微中清者为营，营在脉中；浊者为卫，卫在脉外。”此处“浊”为相对于“清”的生理概念——水谷精微中的稠厚部分。唐容川认为“血在上则浊蔽而不明矣”，首次提出“浊”指血瘀这一病理物质。

“清浊相干”出自《灵枢·阴阳清浊篇》的“清浊相干，名曰乱气”，意在指体内清浊升降功能发生紊乱的一种表现。而清浊升降功能与气机升降紧密相关，清气在上则生飧泄，浊气在下则生䐜胀，因此，人体须气机平和，方能五脏之元真通畅，人即安和。正如《灵枢·五乱》中所言：“营卫相随，阴阳已和，清浊不相干。”气机升降出入守常，则清浊升降有序。反之，清气不升，浊气不降，枢机不利，则清浊相干，气机逆乱。

2 基于“清浊相干”理论论述AS的病因病机

AS主要表现为血管钙化、动脉硬度增加、血管壁改变，属全身弥漫性病理状态［13］。中医常称AS斑块为脂浊、血瘀。现代学者认为，AS属于“脉损”［9］、“脉浊”［10］、“脉中积”［14］等范畴，国医大师朱良春认为其属“脉痹”范畴［11］。程为平教授结合临床研究，提出AS病位在血管（脉），发病与大脑（心-神）、胃肠道（脾胃）、肢体（肉-骨）密切相关。基于“清浊相干”理论可将AS分为“脉损”“脉浊”“脉痹”三个病理发展进程。

2.1 脾不升清、胃不降浊是“脉损”的病理基础 《灵枢·小针解》中有言：“浊溜于肠胃，浊气在中。”说明人体内生浊邪来源于脾胃，脾胃为后天之本，是人体升降之枢，脾气主升、胃气主降是中焦气机之升清降浊、维持人体正常功能的基础。水湿、津液、气血在代谢过程中若受外感、饮食、情志、劳逸等因素影响，人体会出现《伤寒杂病论》中“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”的浊化状态。在这种状态下，脾胃之气渐虚，导致“脾不升清”。升降不利，清浊代谢失司，不循常道，进而出现“胃不降浊”。浊邪沉积于胃，则形成一定的病理基础，因“胃乃水谷气血之海”，浊邪由此入血，则为“脉损”［9］。此时病轻，“脉损”与炎症反应本质上具有肯定关系［15］。根据炎症反应学说，AS最初是由各种促炎性因子导致动脉内膜功能损伤，进而分泌炎性递质，且脂质被巨噬细胞吞噬并形成泡沫细胞，从而成为最早的AS病变脂质条纹。

2.2 升降失常、清浊相干是“脉浊”的病机核心 《黄帝内经》中有言：“升降出入，无器不有。”在上述脾胃升清降浊功能失常导致“脉损”的病理基础上，浊邪可随着脏腑经络、气血津液等活动布散到全身，与痰、瘀、毒等有形之物结合凝聚于血脉［14］，随之在人体上下无处不到［10］，并选择性地蓄积于头颈、上下肢等部位。此为“脉浊”“脉中积”。

心与脾胃具有协同关系，一方面，脾胃运化后水谷精微稠厚部分渗入脉中，化生为营血，濡养全身血脉；另一方面，心主血脉，而血脉是将中焦化生之“气”输送至全身的通道。中焦升降失常，浊邪上达清阳之府，则胸阳受抑，甚至蒙蔽心窍，阻塞心脉，可发展为冠心病、心绞痛［16］。

脑系疾病与脾胃关系紧密。生理上，《灵枢·五癃津液别》中有言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”病理上，《素问·玉机真脏论》中有言：“脾不及则令人九窍不通。”而九窍中有七窍在头脑部，脑为髓海、元神之府，说明脾胃失司为脑窍功能障碍的重要致病机制。脾胃升降失常、清浊相干，一方面，“上气不足，脑为之不满”（《灵枢·口问》），清气不升导致“上气不足”而脑神失养；另一方面，胃不降浊，浊邪上犯于脑，又浊邪胶着，另附着于颈部血脉，令脑之体用俱病，发为脑动脉硬化症与颈部动脉硬化症。

同时，脾为后天之本，主运化、生气血，主四肢肌肉。张介宾《类经》中有言：“高粱，膏粱也……肥贵之人，每多厚味……故为此诸病。”若平素嗜食肥甘厚味，脾胃功能受损，则脾虚生湿，湿聚成痰，血液运行不畅，终致痰湿浊凝。脾尚主肌肉四肢，现代人多以坐为主，“久坐伤肉”，损伤了肌肉的结构和功能，会影响三大营养物质代谢以及线粒体功能，相当于西医学的代谢综合征［17］，若不勤于锻炼，卧则气缓，气行不畅，则气滞血瘀。各种因素相互影响，既是病理产物，又是致病因素，超出机体自我调节能力则发为上肢或下肢动脉硬化症。

2.3 浊邪害清、气虚血瘀是“脉痹”的“病进”转归 “病进”指病情的进一步发展，正不胜邪则“病进”［18］。《素问·痹论》中有言：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通。”病轻者若不重调摄，饮食恣意偏嗜，浊邪久之即可进一步酿生痰浊、浊瘀。《金匮要略》中提及“五劳虚极……食伤、忧伤、饮伤……经络营卫气伤”等，均可致血行凝滞。中焦本已虚衰，不能降浊，则清浊相干愈甚，诸如膏脂、痰浊、浊瘀之类聚于血管，浊邪害清，壅塞络脉，致脉络瘀阻，气血逆乱，引起“脉痹”，甚至中风、脱疽等疾病。

《黄帝内经》中有云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反故痈肿……血枯空虚则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏……发于足指名脱痈，其状赤黑。”随着病程发展，浊邪久蕴不解，痰湿、瘀血等各种病理因素胶结，则转化成浊邪，进而败坏脑髓，损伤脉络，影响脑神。在AS基础上，老年人由于体质虚弱，脾肾两虚，加之长期被疾病困扰，气虚瘀血更加严重，进而形成本虚标实证。日久正气受损，病邪深入络脉，促使病程迁延，病情不愈，病性变化多端。

3 AS的主要治则——“升清降浊，益气活血”

3.1 病初以运脾升清、调畅气机为主 中央之土（脾胃）化生的精微物质灌溉周身血液，而早期AS主要始于“脾不升清，胃不降浊”之脾胃运化功能失司，“浊逆则损脉，营卫不调则脉道自损”，形成“脉损”［9］。因此，早期AS的治疗原则应以运脾升清、调畅气机为主，方剂选用四君子汤加减。现代药理学研究表明，四君子汤具有调节脂代谢、抗脂质过氧化及通过改善线粒体功能而抗AS的作用［19］。同时可选用能延缓早期AS病情进展的中药，如水蛭［20］、黄芩［21］等。辨证施治，复脉从正，营卫自和，以调其气使其平。

3.2 “病进”以升清降浊、攻补兼施并重 “升降出入，无器不有”。“病进”则清浊相干，清阳不升，浊阴不降，浊邪随血脉运行而至心、脑、颈部及上下肢，发为各类动脉硬化症。“升降息则气立孤危”，此时应以升清降浊为主，同时注意攻补兼施并重。可选用补中益气汤、升降散、半夏泻心汤等具有升清降浊功效的方剂进行辨证加减。在方剂加减基础上，可选用降脂的代表中药如泽泻［22］、荷叶［23］、山楂［24］、决明子［25］等，以攻逐浊邪，使清气得升、湿浊得化，从而断生浊之源。

3.3 病久则益气活血、脑心同治同防 病久则标本倒置，气虚血瘀，宜选用益气活血代表方——补阳还五汤。补阳还五汤整方及各组成药物单用均具有抗炎、降脂、抗AS斑块形成的作用［26］，其中黄芪与当归作为对药配伍最为经典［27-28］，黄芪益气固表，善补周身之气，资生血之源，气行则血行，气旺则血生；当归补血活血，养血和营，《神农本草经》认为其具有“补五脏，生肌肉”的作用。当归与黄芪二者合用，取当归补血汤中有形之血生于无形之气，寓“气为血之帅、血为气之母”之意，以发挥益气生血之功效。

脑心同治来源于中医异病同治理论［29］，神经系统可感知并直接调控AS斑块［30］，笔者认为AS是脑心同治研究的优势病种，AS患者以老年人居多，而老年患者也是脑心同治的重点人群，因此，在AS的防治中应注意脑心同治同防。脑心相关，二者相互影响。隋·杨上善《黄帝内经太素》中有言：“头为心神所聚。”张锡纯在《医学衷中参西录》中提出了心脑共主神明理论，即“神明之体藏于脑，神明之用发于心也”。研究表明，心脑以血为基、神明相统，脑内中枢自主神经网络可调控心脏功能，而心血管系统受神经和内分泌的调节，同时，心肌缺血再灌注损伤也可造成脑损伤及认知障碍［29］。AS是心脑血管疾病病理改变的共同基础，也是两类疾病的共同病因［31］。在治疗过程中，医者须重视对患者生活方式的指导，如嘱咐其限盐、戒烟、限酒，注重膳食合理搭配及保持良好的生活起居习惯，纠正体质偏颇等［32］。从生物-心理-社会医学模式出发，在AS诊疗中应重视患者的健康管理，尤其是脑动脉硬化症患者，以脑心同治、脑心同防为基础，达到身心同治、脑心同康的目的，从而改善患者病情、预防疾病复发。

4 验案举隅

患者，女，57岁，2021-08-02初诊，主诉：记忆力下降3月余。患者3个月前无明显诱因出现记忆力下降，伴心悸，偶有倦怠乏力，头昏，舌红，舌苔花剥、薄白，舌中有裂纹，脉沉缓涩。辅助检查：颅脑MRA扫描显示，双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、双侧小脑上动脉及基底动脉形态走形如常，管壁欠光整，远端分支变细、减少，提示脑动脉硬化。颈动脉超声检查显示：双侧颈内动脉中膜不均匀增厚，双侧多发混合回声斑块，颈内动脉起始段可见一以低回声为主的混合回声斑块，大小约18.8 mm×2.6 mm，提示双侧颈动脉多发斑块形成。既往史：脑梗死病史。西医诊断：脑动脉硬化症，脑梗死；中医诊断：脉痹（气虚血瘀证）。治则：升清降浊，益气活血。予程为平教授自拟的动脉硬化斑块方化裁。处方：丹参20 g，灵芝20 g，赤芍10 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，山药15 g，山茱萸15 g，葛根15 g，益智20 g，仙鹤草15 g，路路通15 g；水煎，早晚温服，1剂/d，共14剂。嘱患者调畅情志，注意饮食。2021-09-02复诊：患者自觉无心悸，诸症好转，舌暗红，舌中有裂纹，脉缓涩。处置：继续服用前方调理，并嘱患者坚持门诊随诊。2021-09-22复诊：患者诸症好转，舌红苔白，脉缓。处置：建议复查颈内超声，不适随诊。2021-09-23颈动脉超声检查显示：双侧颈内动脉中膜不均匀增厚，双侧混合回声斑块，颈内动脉起始段可见一以低回声为主的混合回声斑块，大小约10.2 mm×1.2 mm，提示双侧颈动脉多发斑块形成。

按语：本案患者以自觉“记忆力下降3月余”为主诉，结合临床表现及检查结果，诊断为“脉痹”。该患者形体肥胖，素体痰湿偏盛，湿浊久积体内，上蒙清窍而致健忘；浊邪为甚，周身气机不畅故觉倦怠乏力；中焦气机失调，清阳不升，则头昏；气机逆乱，痰湿、瘀浊停滞于心，脉络瘀阻，则自觉心悸。病久气虚，气虚不能正常化生津液，导致阴虚内热，则舌红苔剥，中有裂纹；加之久病入络，浊瘀互结，故脉象沉缓涩。该患者为清浊相干、气虚血瘀之证，治以升清降浊、益气活血，在自拟“动脉硬化斑块方”的基础上进行加减。丹参活血祛瘀，灵芝补气安神，赤芍清热凉血散瘀，川芎活血行气，石菖蒲化湿开窍醒神，山药益气养阴生津，山茱萸性温而不燥、酸润滋阴、补而不峻、辛而走散。程为平教授常以二山配对使用，以补益肝肾而资其源。葛根生津止渴、通经活络，益智暖肾温脾，仙鹤草略具收敛之性、善于补虚、和中益气、升清降浊，路路通祛风活络利水。全方共奏益气活血、升清降浊之功。在治疗过程中，嘱患者节制饮食，调畅情志，注重脑心同防，才能改善症状，使脑心同康。患者服用中药1个月后复查颈内动脉彩超见斑块减小，可见服用本方具有改善动脉硬化的作用。复诊时患者自觉诸症好转，前方效，宜继续善后调养。

5 小结

AS的发病率升高，与当代人久坐不动的生活方式密切相关［33］，该病的治疗难点是临床表现常标本倒置，疾病继续发展可出现脑卒中、胸痛、难治性下肢动脉硬化闭塞症等急重症。因此，临床应重视中医药在诊疗AS时具有的缓解病势、改善症状和预后的独特优势，辨明病程发展的“脉损”“脉浊”“脉痹”三阶段，牢牢把握“清浊相干”这一病机核心，守正于经典，据经创新，在治疗上以升清降浊、益气活血为原则，强调脑心同治同防，这不仅丰富了AS的临床辨证思路，而且对临床诊疗也有一定借鉴作用。

作者贡献：吕若兰进行文章的构思与设计及可行性分析，文献/资料收集，并撰写、修订论文；刘鹏、韩天然进行文献/资料整理，论文的修订；程为平负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。