抑郁情绪在老年心力衰竭患者家庭支持与自我护理间的中介效应

周苔花 胡尧尧 许 雯 李晓静 王晓彦 顾丹凤

心力衰竭(heart failure,HF)简称心衰,是各种心脏疾病的终末期阶段,具有高发病率和高病死率的特点[1]。随着我国人口老龄化的进展和心血管疾病发病率的增多,老年心衰患病比例也在不断增加[2-3]。自我护理是指患者为保持身心健康,及时识别与管理症状而采取的自我决策和行为过程,是减轻医疗负担和改善身心健康结局的关键[4-5]。但国内外研究均报道,心衰患者的自我护理现况堪忧[6-8],且受家庭支持水平[9-10]、抑郁情绪[11]等多种因素的影响。另外,还有研究[12]指出,心衰患者的家庭支持水平与抑郁情绪呈负相关。尽管家庭支持、抑郁情绪和自我护理间的关系已在学术界得到证实,但三者间相互作用机制关系尚未有研究报道。本研究假设,家庭支持可通过减轻抑郁情绪从而改善患者自我护理水平,并通过构建结构方程模型来探索抑郁情绪在老年心衰患者家庭支持和自我护理间的中介效应,以期为改善心衰患者预后提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年6月-2023年2月在江南大学附属医院心内科住院的老年心衰患者为研究对象。纳入标准:(1)符合心力衰竭诊断标准[3];(2)年龄≥60周岁;(3)自愿加入本研究,签署知情同意书;(4)能够正常沟通与交流。排除标准:(1)近期情绪不稳定或有精神疾病;(2)合并恶性肿瘤、肝肾疾病晚期等影响生存时间的疾病。本研究已通过医院医学伦理委员会审批(LS2022049)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷

由课题组成员共同编制,主要包括年龄、性别、受教育程度、居住方式、诊断、心衰家族史、合并症等。

1.2.2 抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)

该量表用于评估患者近1周的抑郁情绪。SDS共20个条目,各条目用Likert 4级评分法(1～4分)计分,总分(粗分)范围20～80分,按照公式(标准分=粗分×1.25)转化为标准分并取整数为SDS的最终得分,范围25～100分,临界值为53分,<53分为无抑郁,≥53分为有抑郁,得分越高说明抑郁情绪越严重[13]。该量表在本研究的Cronbach′s α为0.81。

1.2.3 家庭支持自评量表(perceived social support from family scale,PSS-Fa)

该量表由国外学者编制,在我国广泛应用,PSS-Fa具有较好的信效度,其库德-理查逊信度(KR-21)为0.75[14-15],用于测量个体主观上认为自己得到家庭在情感、精神、亲密关系及信息反馈方面的支持。PSS-Fa共15个条目,回答“是”计1分,回答“否”计0分,总分范围0～15分,得分越高说明家庭支持水平越高。该量表在本研究中的Cronbach′s α为0.72。

1.2.4 心衰患者自我护理指数(self-care of heart failure index,SCHFI v6.2)

源量表由Reigel等[16]编制,郭金玉等[17]汉化,用于测评心衰患者的自我护理情况,包含自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心3个分量表。3个分量表分别计算标准分,标准分=[(实际得分-最低得分)/(最高得分-最低得分)]×100。3个分量表的标准分相加即为量表最终得分,总分范围0～300分,得分越高表明患者自我护理越好。自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心3个分量表在本研究中的Cronbach′s α分别为0.71、0.82、0.81。

1.3 资料收集与质量控制

调查人员在正式调查前均经过统一、严格的培训。调查者在调查前向患者说明调查的目的、方法和注意事项等,在取得患者书面知情同意书后进行调查。问卷当场发放与回收,对于有疑问或漏项的问卷,现场核实并补齐以确保调查的有效性。结构方程模型所需样本量至少为200例[18],本研究共发放问卷220份,回收有效问卷201份,有效回收率91.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行描述性分析、Pearson相关性分析。采用AMOS 23.0软件建立结构方程模型以检验抑郁情绪在家庭支持和自我护理间的中介效应。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年心衰患者一般资料

201例患者的平均年龄为(77.50±7.50)岁,体质量指数(24.66±3.45)kg/m2,小学及以下文化程度者67例(33.3%),男141例(70.1%),已婚185例(92.0%),与配偶同住者89例(44.3%),有医保者175例(87.1%),有心衰家族史者33例(16.4%)。

2.2 老年心衰患者抑郁情绪、家庭支持和自我护理现状及相关性分析

老年心力衰竭患者家庭支持度总分为(7.56±2.94)分,自我护理总分为(190.85±46.99)分,抑郁总分为(46.92±12.85)分,其中82例(40.8%)患者存在抑郁,119例(59.2%)患者无抑郁。家庭支持、抑郁情绪、自我护理间的相关性分析见表1。

表1 家庭支持、抑郁情绪与自我护理间的相关性分析(n=201,r)

2.3 抑郁情绪在家庭支持和自我护理间的中介效应检验

以自我护理为因变量、抑郁情绪为中介变量、家庭支持为自变量,采用AMOS 23.0软件构建结构方程模型,结果显示模型拟合良好(RMSEA=0.003、χ2/df=1.388、NFI=0.997、CFI=0.999、RFI=0.992、IFI=0.995、TLI=0.993),结构方程模型详见图1。使用偏差校正Bootstrap抽样检验法,设置迭代次数为5 000,置信区间为95%,结果显示直接效应(家庭支持→自我护理)、间接效应(家庭支持→抑郁情绪→自我护理)和总效应Bootstrap的95%置信区间均不包括0,表明抑郁情绪在家庭支持与自我护理间具有中介效应,中介效应值为0.34,占总效应的47.22%。见表2。

图1 抑郁情绪在家庭支持与自我护理间的中介效应模型图

表2 抑郁情绪的中介效应

3 讨论

3.1 老年心衰患者家庭支持、抑郁情绪和自我护理现况

家庭支持是指个体感知到来自家庭在物质、情感或精神上的帮助和支持[19]。本研究中老年心力衰竭患者家庭支持度得分为(7.56±2.94)分,与量表中位数得分相比处于中等水平。抑郁情绪是一种心理障碍,以情绪低落、意志活动迟缓或障碍及思维迟钝等为主要表现。本研究中患者的抑郁情绪总分为(46.92±12.85)分,本研究中抑郁发生率为40.8%,高于全国普通老年人抑郁症状阳性率(35.5%)[20]。分析原因:本研究中开展时间正处于疫情期间,医院的疫情管控在一定程度上给患者就医带来不适体验;其次,心衰为心脏疾病的终末期,其症状(呼吸困难、水肿、食欲下降及疲乏等)反复发作、难以被有效控制,目前尚无彻底治愈的方法,且医疗花费大,这些均给患者带来一系列以焦虑、抑郁为主的不良心理应激反应,从而导致本研究心衰患者抑郁发生率高于国内常模。自我护理是指个体为保持身心健康、识别与管理症状而采取的自我决策和行为过程[21]。本研究患者自我护理总分(190.85±46.99)分,高于李婷婷等[22]对老年慢性心衰患者的调查结果。分析原因:本研究中仅33.3%的患者文化程度为小学及以下,整体文化水平较高,在与医护人员接触的过程中,能够较好地理解并汲取医护人员的健康宣教内容,进而转化为提升自我护理的内在动力。

3.2 老年心衰患者家庭支持、抑郁情绪和自我护理间的关系

本研究显示,老年心衰患者家庭支持与自我护理呈正相关,与抑郁情绪呈负相关,说明家庭支持水平越高,自我护理越好、抑郁情绪越轻,与Harris等[23-24]的研究结果相似。家庭支持好的个体能感知到家庭在精神、情感和物质上的支持,有较强的信念去适应与应对疾病。此外,抑郁情绪与自我护理呈负相关,表明抑郁情绪越严重,自我护理就越差,与金露等[25]的研究一致。老年心衰患者因病程长、症状反复发作、治疗费用高、躯体器官生理功能减弱等原因,易出现抑郁情绪,而抑郁情绪可导致患者对事物兴趣下降、躯体自觉症状加重及认知功能减退等,从而负性影响自我护理行为[26]。

3.3 抑郁情绪在老年心衰患者家庭支持和自我护理间具有中介效应

本研究显示,抑郁情绪在家庭支持和自我护理间发挥着重要的中介效应,中介效应值为0.34,占比47.22%。即家庭支持可直接作用于自我护理,也可以通过减轻抑郁情绪间接促进自我护理。多项研究[20,27]均报道,抑郁情绪是家庭支持作用于结局变量的中介因素。社会支持在个体应对应激事件时起到缓冲或保护性作用[28],作为患者最亲密、最直接的家庭支持是社会支持系统最基本组成部分,可帮助老年心衰患者弱化不良事件造成的影响和情绪体验,从而缓解其抑郁情绪,抑郁情绪的减轻又会使患者战胜疾病的信念增强,因而自我护理动力更强。因此,医护人员在关注提高患者自我护理能力的同时,还需重点评估患者抑郁情绪和家庭支持水平。通过提高患者的家庭支持水平,从而改善自我护理;还可以从积极心理学角度为患者制定相应的干预方案,帮助患者形成良好的心理品质和行为模式、充分挖掘个体自身力量、激发患者正性情绪,以弱化或消除抑郁情绪对自我护理的不良效应。

4 结论

本研究通过结构方程模型验证了老年心衰患者的抑郁情绪在家庭支持和自我护理中起到了中介作用。但本研究仍存在以下局限性:首先,研究场所和对象缺乏代表性,使推广研究结论受到一定的局限;其次,本研究仅进行了横断面调查,因果关系尚不清楚,未来可进行大样本、多中心前瞻性研究来证实本研究结论。