张景岳治疗水肿思路的继承与发扬

张子涵 刘宝利

(1.北京中医药大学2019级硕士研究生,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院科研处,北京 100010)

水肿是临床常见的一个症状,可以出现于多种疾病中。中医对水肿病机最早的记载见于《内经》,张仲景的《金匮要略》则是对各种水肿设立了基本的方药。经过后世的不断发展与补充,医家对于水肿的认识越来越深刻,不同学派都有各自的特点。本文探讨温补派张景岳以温补为原则治疗水肿的思路。

1 《内经》对水肿的认识

水肿在《内经》中称为“水气”“胕肿”等病名,其中的记载既包含了症状的描述,如《素问·评热病论》曰:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”《灵枢·水胀》曰:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动……足胫肿,腹乃大。”也包含了对病机的认识,如《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿”“其本在肾,其末在肺,皆积水也”“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水”等。也提到了治法,如《素问·汤液醪醴论》有“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”[1]。这些都说明在《内经》时代,医家们对水肿已经有了一定的认识[2]。

2 张仲景治疗水肿的特点

在治疗水肿的用药方面则是由张仲景开始,张仲景承接《内经》的思想,于《金匮要略》一书中专列了一篇《水气病》,讲水肿的症治,并在其中提到治疗水肿的原则:“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”,并把水气病分为5种类型,分别为风水、皮水、正水、石水、黄汗[3]。又根据不同的病名及症状特点设立了对应的方药,如风水用越婢汤或防己黄芪汤,皮水用防己茯苓汤,里水用越婢加术汤或者甘草麻黄汤,脉沉属少阴水气病用麻黄附子汤等[4]。这些方药药简力宏,不同的方药体现了各自的治疗方法,越婢汤、甘草麻黄汤体现宣肺散水,防己黄芪汤、防己茯苓汤体现补气行水,麻黄附子汤体现温肾利水。其他篇章也散在记载水肿病,大的治疗方向也很类似。这些方法都和《内经》的学术思想息息相关。

3 张景岳对水肿的认识

张景岳的学术思想也来源于《内经》,对《内经》进行了深刻的研究。其著作《景岳全书·肿胀》内对水肿的病机及治疗做了详细的论述:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺,水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,故传之于脾而肌肉浮肿……”[5]直接言明水肿的病机与肺、脾、肾直接相关。

在此基础上,又分为气分水肿和水分水肿。气分水肿的辨析要点有:倏而浮肿,阳性急速也;自上及下,阳本乎上也;通身尽肿,气无不至也;随按而起,如按皮囊也。水分水肿的辨析要点为:其色明润,其皮光薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界。

3.1 气分水肿的症治

3.1.1 内伤之因 其辨证要点为:素无脾虚泄泻等证,忽而通身浮肿,或小水不利,多以饮食失节,或湿热所致。治法为行气燥湿利水,方药为廓清饮、四苓散、胃苓汤或平胃散之类。

3.1.2 外感之因 辨证要点为:其来必速,其证则必有脉紧及头疼骨痛等。治法为宣肺散水,方药选用宣肺解表散邪之类,如正柴胡饮、小柴胡汤、败毒散、参苏饮、葛根葱白汤之类。

3.2 水分水肿的症治

3.2.1 水分水肿正治之法 张景岳推崇明代医家薛立斋先生的加减《金匮》肾气汤为水分水肿正治之法。用肉桂、附子化阴中之阳,熟地黄、山药、牛膝养阴中之水,茯苓、泽泻、车前子利阴中之滞。因肾为先天生气之源,若先天元气亏于下,则后天胃气失其本,而由脾及肺,治节所以不行,是以水积于下,则气壅于上,而喘胀由生,但宜峻补命门,使气复元,起到气化于精、补火生土、壮水通窍的作用。这里以肾为立脚点,解决了肾的阴阳皆虚的问题,则脾肺的问题随之而解。

3.2.2 治脾肺不足之法 如果是由于脾肺不足引起的水肿,可以用四君子汤、归脾汤之属,但同时也要补命门。因为脾土要靠命门之火生,肺气要靠命门之水来化生。依景岳之意,补命门火可用右归丸之属,补命门水可用左归丸之属。这一条是上一条的补充,是在治肾基础上加治疗脾肺的方药。

3.2.3 治阴虚阳盛之法 素禀阳盛,三焦多火而病水肿。症状多为烦渴喜冷,或面赤便结,或热而喘嗽,或头面皆肿,或脉见滑实,此湿热相因,阴虚之症也。宜用六味地黄汤加牛膝、车前子、麦冬之类,大剂与之。倘若热甚者,可用加减一阴煎加茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。此证通过补肾阴来调和阴阳,使水液得以气化而消肿。

3.2.4 治纵酒,湿热所乘之法 年少纵酒,致为湿热所乘,元气尚强,脉实有力,而不便于温补者,当逐去湿热,亦能速效。宜禹功散、导水丸之类。水肿消退后,需要清淡饮食,戒酒,久之方可复原。此证不宜温补,则适当用逐水之剂。

由症状及治法来看,气分水肿多为肺脾的实证,从肺脾气分入手,或者是宣肺,或者是燥湿。水分水肿多为虚证,从肺脾肾阴分入手,利水同时注重补阴温阳。治疗水肿的基本思想与张仲景是一致的,可以认为是后世在张仲景基础上的发展。张景岳治疗阴分水肿,不离肾阴肾阳,因为阴阳互根互用。元气则是由阴阳相互作用而产生,缺一不可,更详细的内容可以在张景岳的学术思想中去探究。

4 张景岳的温补命门思想

张景岳被后世归为温补派,从他治疗水肿的用药也可以认识到这一点,而这些可以从他的学术思想中探究一二。张景岳所处年代道教盛行,他的学说受时代的影响,比如治法强调温补,着重调补肾与命门就来源于道教学说[6]。并且当时阳明心学之风盛行,他的医学思想与实践始终体现心学的义理和思辨[7]。

4.1 命门理论 张景岳认为,人体的阳气非常重要,《类经附翼》曰:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”阴阳互根互用,阳气之根则为真阴,他在《真阴论》中提到,真阴就像家宅,家宅是用来蓄财的,即真阴可以用来承载真阳[8]。所以真阴出了问题,阳气也会受到波及。五脏主藏精,肾受五脏六腑之精而藏之。张景岳批判性地继承了《难经》中的命门学说,并进行了独特的发挥,认为命门是肾藏精的地方,即真阴之腑[9]。精藏于命门,气化也在命门,精为阴中之水,气为阴中之火,只有水火调和,命门功能才可以正常发挥,才能带动各脏腑的功能正常发挥。从这也体现了张景岳温阳是以添阴为基础的,是他治疗阳虚的重要特点[10]。

命门的问题出在水与火两方面,“寒之不寒,责其无水;热之不热,责其无火”“无火无水,皆在命门”。治疗大法则是壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳。从治疗大法可以看出张景岳是以补法来调和阴阳,使命门功能恢复正常。此治法也就暗含了一个前提,患者是因为阴阳亏虚而造成的不平衡,根本上是虚证,实证则不宜用此法。在此基础上,张景岳认为肾气丸本为利水而设,因为茯苓、泽泻之利水药会减小补的力度。于是张景岳结合自己的理论,发展出左归丸与右归丸之纯补之剂[11]。

4.2 从《中兴论》看张景岳重视温补的思想 张景岳在《中兴论》中详细阐述了他重视温补的原因。他以国家比喻人体,国家的兴衰和人的亨否是一个道理。如“在国曰财用,在人曰血气。气为阳,阳主神也;血为阴,阴主形也。血气若衰,则形神俱败,此营卫之毫厘当惜也。在国曰兵戈,在人曰克伐。夫兵者,凶器也;克伐者,危事也。未有日加剥削而不致残伤元气者,此消耗之不可不慎也”。由此可见,张景岳认为人体的气血尤为重要,需要适当养元气、养元阳、养脾胃等来保持良好的身体状态[12]。而行气药、利水药、行血药等都能消耗气血津液,所以这些药物的使用应当慎重,不能只注重症状的消除,还要防止对患者后续恢复造成影响。

张景岳还认为,人有先天后天之分。从《内经》中看,按照先天的常度来说,人到百岁才会五脏六腑皆虚,神气皆去,形骸独居而终。但今时之人,恃其少壮,何所不为。后天人为超出常理的损耗,导致不能达到先天之常度。而元气既损,贵在复之而已。故张景岳主张:“人于中年左右,当大为修理一番,得再振根基,尚余强半”,体现了“治未病”的思想[13]。而且提出了中年时期是机体由盛转衰的关键阶段,对老年病的防治具有重大意义[14]。由此就可以理解,张景岳注重人体的元气损耗,希望人们尽量恢复元气,达到先天的常度,所以遣方用药上也会有所体现。

通过《内经》中关于水肿的论述,以及张仲景与张景岳治疗水肿方药的对比,可以知晓张景岳治疗水肿的基本思想和《内经》《金匮要略》基本一致。他强调温补,但不是滥用温补,只有虚损严重的水肿患者才会用此法。

4.3 以纯补之法治疗水肿重症例 张景岳曾治疗1例患者,初始由于伤寒误治,危在旦夕,以大剂人参、附子、熟地黄之类才勉强救回。后患者不久之后又因饮酒足股尽肿,胀及于腹,按之如鼓,坚而且硬。连进加减肾气汤数服,却始终不见效。张景岳思其脾肾大虚,渗利之药妨碍补力,于是去利水等药,而专用参附理阴煎加白术大剂与之。3剂而足胫渐消,20余剂而腹胀尽退。

渗利之药作用在人体是通过调动人体的气血去推动津液的代谢,从而达到渗利废水的目的。但是行气药耗气,利水药伤阴,这些药物的使用首先会对人体本身正气造成损耗。使用此类药是为了畅通人体气机,从而使人体自身的功能恢复。如果不判断人体本身的虚实状态直接使用,有可能会造成正气消耗,人体自身无法及时生成,从而疾病不能痊愈。正气存内,邪不可干,人体本身正气充足则疾病痊愈速度快。所以治疗时要分辨清楚病性以虚为主,还是以实为主,以免影响疗效。

5 典型病例

张某,男,67岁。2018年5月15日初诊。主诉:发现膜性肾病16年,水肿3个月。患者16年前因发现尿蛋白阳性于北京某医院行肾穿刺活检示“膜性肾病”,予口服激素联合中药汤剂治疗6个月后,尿蛋白转为阴性。后间断复查尿蛋白阴性。2017年4月因尿中泡沫增多,查24 h尿蛋白定量3 g,血白蛋白25 g/L,血压150/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),予硝苯地平控释片联合厄贝沙坦片降压治疗后,24 h尿蛋白定量降至1 g。2018年2月出现双下肢水肿后于北京某医院查24 h尿蛋白定量5 g,血白蛋白25 g/L,予雷公藤多苷片(剂量不详)口服2个月后无明显改善,改予他克莫司口服至今,现24 h尿蛋白定量5 g,血白蛋白34 g/L。刻下症:双下肢凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,无口干口苦,无恶寒,四肢不凉,纳可,眠安,大便成形,每日1～2次,夜尿1～2次,舌淡红,苔薄白,脉沉弱。既往高血压病史20年,最高血压180/90 mmHg,现口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片,血压控制在130～145/90 mmHg。既往高脂血症病史20年,现口服阿托伐他汀钙片,高尿酸血症病史20年,现口服别嘌醇,血脂、尿酸控制在目标范围。西医诊断:膜性肾病,高血压,高脂血症,高尿酸血症。中医诊断:水肿(命门虚衰证)。治则:温补命门,利水消肿。处方:生麻黄10 g,附子12 g,炙甘草6 g,桂枝30 g,茯苓30 g,炒白术30 g,干姜20 g,山药30 g,薏苡仁30 g,葫芦巴20 g,丹参20 g,大枣10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7剂。2018年5月22日二诊,眼睑水肿消失,双下肢水肿减轻,无口干口苦,无恶寒,四肢不凉,纳可,眠安,大便成形,日1～2次,夜尿1～2次。舌淡红,苔薄白,脉沉弱。初诊方改生麻黄15 g,附子15 g,炒白术50 g,加车前子30 g。共7剂。2018年5月29日三诊,双下肢偶有轻度水肿,偶有腹胀、肩背酸痛,余症状同前。改附子20 g,加大腹皮30 g,羌活15 g。共14剂。2018年6月12日四诊,水肿已消退,未再复发,继续服药调治膜性肾病。

按:膜性肾病患者特点之一是大量蛋白尿,导致血白蛋白偏低。本例患者高龄男性,患有膜性肾病多年,24 h尿蛋白定量偏高,血白蛋白偏低,这说明此时患者整体气血不足,长期的气血亏损会导致命门水火亏虚,命门功能失常是气化不利的根本原因,导致津液代谢失常,出现水肿。治宜温补命门,利水消肿。药选桂枝、附子、葫芦巴、干姜等热药振命门真阳;辅山药、大枣等添阴之药,复其命门功能,使气化得通;再佐以麻黄宣肺,白术健脾燥湿,丹参活血以利水,茯苓、薏苡仁淡渗利水;甘草调和药性。诸药共奏温补命门、利水消肿之功。考虑麻黄、附子可能有不良反应,因人而异,初次使用剂量小,以后视患者情况逐步加大药量。二诊患者水肿减轻,且对药物无不良反应,遂加大麻黄、附子药量,又加白术增强健脾之效,因仅剩下肢水肿,加车前子增强消肿之功。三诊患者水肿进一步好转,再加附子进一步温散寒湿,因偶有腹胀、肩背酸痛之症,加大腹皮理气、羌活散寒止痛。

6 小结

张景岳以温补而著称,他在继承《内经》与《金匮要略》的基础上,发挥出自己温补命门的治法,注重填精补血,阴阳合济[15]。然其并不是一味地强调温补,如果确是实证,那么理气化湿、攻逐利水之法必不可少。他之所以强调温补,是重视人体自身的气血消耗,在人体阴阳都有虚损,即命门水火出问题的情况下,通过温补,最终恢复命门的阴阳平衡,达到水火既济的状态。让人体气化功能恢复正常,则水肿自消。中老年及体虚或者慢性病患者缠绵难愈,治疗及后期调补则可从温补命门入手。