1例腹部以下大面积毁损性创伤并发严重感染及脓毒血症病人的护理

陈桂冰

毁损性创面由于其损伤的范围广、损伤程度深、并发症、合并症多,致残率、截肢率、致死率极高,伴有深部组织捻挫、多发骨折、大出血、休克等[1]。严重创伤后脓毒血症发生率高,与创伤导致的创面污染、炎症反应、免疫功能紊乱、深静脉导管的高频率使用、休克导致的胃肠缺血及肠道菌群移位、肠道毒素的直接进入血液有关[2]。在严重创伤后毁损性创面如不及时治疗及护理可引发脓毒血症,感染性休克死亡。2022年2月15日,我科收治1例腹部以下大面积毁损性创伤并发严重感染及脓毒血症的病人。现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,23岁,体重:90 kg,身高:180 cm。2022年1月18日16:00不慎被墙砸伤致骨盆骨折,左腓骨骨折,失血性休克。立即送至当地医院救治,急诊行双侧髂内动脉介入栓塞止血+骨盆支架外固定,会阴部创口填塞止血+膀胱造瘘+左下肢清创缝合+石膏外固定术。术后因病情危重,转入当地上级医院,经腹部以下4次创面手术,抗感染、休克、止血、伤口换药等对症支持治疗后腹部以下皮肤坏死伴恶臭,反复发热,血压66/43 mmHg,感染性休克,脓毒血症。为进一步诊治,经“120”长途转运,2022年2月15日转入本院继续治疗。病人气管切开套管接呼吸机辅助呼吸,会阴部软组织及两侧坐骨大面积坏死感染大量渗液伴有恶臭,双肺闻及湿啰音,胃管胃肠减压引出咖啡样液体,右髂骨可见一钢针外固定,腹部正中结肠造口引出咖啡样液体,膀胱造瘘管引出酱油色尿液。入院诊断:感染性休克;脓毒血症;肺部重度感染;骨盆骨折(骨折固定术后);左侧胫骨粉碎性骨折;骨盆区坏死性筋膜炎;会阴部软组织感染;消化道出血;创伤性尿道断裂;腹壁软组织感染;阴茎损伤;骨盆区坏死性筋膜炎;下肢软组织感染(双大腿,左小腿)。既往有右锁骨骨折复位内固定手术史。

1.2 治疗过程和临床转归

入科时病人谵妄,体温39.7 ℃,心率167/min ,血压67/42 mmHg,血氧饱和度(SpO2)100%,呼吸25/min,气管切开套管接呼吸机辅助呼吸。入院第1天,钠离子180 mmol/L,第2天钠离子184 mmol/L,开始连续性肾脏替代治疗(CRRT),CRRT是通过体外循环的血液净化方式,连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术,能够代替肾脏功能,清除体内炎症介质及其他毒素,调节血流动力学平衡,维持机体内环境稳态,是严重脓毒血症安全有效的方法[3]。CRRT治疗4 d后钠离子138.6 mmol/L,为维持出入量平衡及内环境稳定,连续58 d CRRT治疗,于4月14日停止CRRT。病人腹部以下多处创伤,大量渗液伴恶臭,入院第2天在全身麻醉下行骨盆外固定术,左胫腓骨骨折复位,外固定架固定术,剖腹探查,结肠口修整术,腹部、会阴部、双侧大腿、左小腿多部位深部软组织清创,负压辅助愈合治疗术。腹部以下伤口负压引流达1周,创面渗液多,入院第8天急诊清创手术,入院第29天胃管胃肠减压及结肠造瘘口引出暗红色液体,腹腔引流管引出粪渣样液体,消化道出血及穿孔,胃镜下止血及剖腹探查术后,未出现消化道出血。入院第44天停呼吸机辅助呼吸,气管切开套管内加温加湿过滤器高流量吸氧。住院79天病人经12次手术及积极生命支持治疗后病情逐渐稳定,腹部以下创面大部分愈合,转康复医院治疗。

2 护理

2.1 脓毒血症的护理

2.1.1 液体复苏的时机及管理

病人入科时谵妄,血压67/42 mmHg,心率167/min,呼吸25/min,尿量0 mL/h,乳酸4.4 mmol/L,立即建立2条静脉通道,快速补充晶体,增加胶体(血浆550 mL、红细胞悬液2 U、20%人血白蛋白100 mL及琥珀酰明胶注射液500 mL),提供充足的晶体及胶体调整低灌注问题。静脉泵入去甲肾上腺素20 μg/(kg·min)及特利加压素40 μg/h维持血压。入院3 h内输入1 500 mL液体,3 h后血压89/58 mmHg,心率169/min,呼吸30/min,尿量0 mL,5 h后平均血压98/114 mmHg,尿量10 mL/h,14 h输入液体4 375 mL。入院第2天血压132/46 mmHg,心率97/min,呼吸30/min,调至去甲肾上腺素6 μg/(kg·min),停用特利加压素。入院第3天停用去甲肾上腺素。入院第27天消化道出血,失血性休克,血压84/54 mmHg,心率163/min,呼吸18/min,血红蛋白(Hb)44 g/L,经输入胶体红细胞9 U、血浆1 000 mL、冷沉淀16 U,及时提供充足的液体维持血压,血压101/72 mmHg,24 h输入液体7 384 mL。液体复苏时,未出现肺水肿及左心衰竭等并发症的发生。

2.1.2 坏死组织溶解及吸收导致持续高热的体温管理

毁损性腹部以下创面坏死组织溶解及吸收,导致高热42 d,体温38.5～40.1 ℃。1)物理降温:持续冰帽降温,保护脑细胞,每班须保证冰箱有足够的冰块,枕头套包裹头部,耳郭及枕后泡沫敷料外贴,避免冻伤。体温38 ℃时责任护士用温水擦拭双侧腋窝、腹股沟及双侧腘窝。体温40 ℃时使用2～8 ℃冰盐水大量不保留灌肠,调低悬浮床床温28 ℃及室温22 ℃,风扇降温,加快室内温度降低,关闭层流病房的门形成正压,使房间形成循环通风。2)药物降温:鼻饲美林、静脉注射地塞米松、冬眠合剂,严格按医嘱定时使用抗生素,补液放置2～8 ℃的冰箱存放半小时后静脉输入。3)CRRT温度调控,降低体温,减少高热对机体损伤。病人未出现脑细胞受损情况,体温降至正常。

2.1.3 耐药菌的识别与护理,控制全身感染的发生

血培养屎肠球菌,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、革兰氏阳性菌及头状葡萄球菌,伤口分泌物培养大肠埃希菌,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。1)先后使用美平、卡泊芬净注射液(科赛斯)、斯沃、舒普深、硫酸粘菌素等敏感抗生素积极抗感染。2)根据病人多个部位的培养为耐药菌,制定接触隔离相关制定。层流病房门口粘贴蓝色“接触”隔离的标识,上下午使用含有效氯2 000 mg/L的消毒剂擦拭床边、微量注射泵、输液泵、呼吸机、喂养泵等仪器。3)医护人员相对固定,病人的所有操作及治疗最后执行或单独执行。4)床边备专用的体温计、手套、听诊器、防水围裙等物品。5)外出检查及手术时,悬浮床的床单位全部更换,并使用含有效氯2 000 mg/L的消毒剂擦拭,紫外线灯消毒,并提前告知检验科及手术室该病人有多种耐药菌,采取相应的隔离措施。病人腹壁、臀部、会阴部、左小腿创面大部分已愈合,残余部分创面未愈合。

2.1.4 个体化调整呼吸机模式及参数调节的动态管理

气管切开接呼吸机辅助呼吸,入院第1天呼吸机模式:ASV,氧浓度(FiO2)80%,(PEET)5 cmH2O,MinVol 120%,血氧饱和度(SpO2)100%,动脉血气分析pH值7.285、PaO2194 mmHg、PaCO229.5mmHg,3 h后pH值7.375、PaO2170 mmHg、PaCO230.6 mmHg,调至MinVol 110%,FiO260%,5 h后pH值7.41、PaO2129 mmHg、PaCO231.2 mmHg,调至MinVol:100%,FiO250%。入院第22天呼吸机模式SPONT,FiO245%,实施08:00～20:00停呼吸机辅助呼吸及镇静药,气管切开套管加温加湿过滤器高流量吸氧,晚上20:00～08:00呼吸机辅助呼吸及镇静药镇静。入院第44天停呼吸机辅助呼吸,更换金属套管,经气管切开套管加温加湿过滤器高流量吸氧。病人顺利脱机,气管切开加温加湿过滤器高流量吸氧。

2.2 创面护理

2.2.1 肠造口观察与管理

伤口裂开的原因:切口感染、肥胖病人导致切口脂肪液化、贫血、低蛋白血症等[4]。肠造口皮肤黏膜分离是因肠造口肠壁黏膜部分坏死,肠造口黏膜缝线脱落,腹压高,造口感染,造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良,使皮肤与肠造口黏膜分离出现开放性伤口[5]。本例病人肥胖、造口周围皮肤缝线脱落,腹腔切口不良、腹压过大以致伤口愈合差,造口皮肤黏膜分离,右侧下腹部造口位置不佳,为回肠襻式造口,凹陷大小4 cm×4 cm易引起排泄物渗漏且造口周围皮肤失禁性皮炎。由于病人肠造口黏膜分离及伤口裂开,医生在肠造口黏膜分离处植皮并在上方放置一次性负压护创材料,缝线缝合造口袋和正中伤口。负压治疗可保护创面,促进创面愈合,植皮区准备,提高植皮成活率,提高病人的舒适度等[6]。同时请造口师会诊,从一件式造口袋改为两件式凸面底盘造口袋,并加用腹带固定。凸面底盘对造口凹陷有治疗和矫正作用,凸面可以撑起造口周围皮肤的折痕或皱褶,避免排泄物渗漏到造口周围皮肤并发症[7]。造口护理材料准备:两件式凸面造口袋、两条一次性连接管、3M液体敷料喷雾、造口粉、3M透明敷料、剪刀。制作过程:1)根据造口大小修剪合适的造口袋,一次性使用连接管前端上下错开剪3个或4个斜口。2)处理大便,生理盐水清洗结肠造口周围的皮肤,待干后,喷造口粉并用3M液体敷料喷雾。在造口周围挤一圈防漏膏,使用两条一次性使用连接管,其中一条一次性连接管靠近结肠造口,另一条一次性连接管放入造口袋一侧,在造口袋封口处合并2条一次性使用连接管并使用3M透明敷料封口,提前调节负压机压力(6～8 kPa),连接负压机吸引粪水。造口袋有效维持1周,1周后打开造口袋及一次性负压护创材料,植皮区皮片存活,肠造口黏膜处伤口愈合,造口周围失禁性皮炎明显好转。

2.2.2 腹部全皮层裂开伤口具体操作

按从外到内,再从内到外的顺序清洗伤口。由于伤口有大量渗液渗出,使用亲水性藻酸含银敷料填塞伤口,藻酸盐具有较强吸收性,可吸收约自身质量20倍的渗液量。藻酸盐敷料在吸收液体后发生膨胀,在创面形成一层质地柔软的覆盖膜,可保持创面处于持久密闭的环境无菌纱布覆盖[8]。两天后打开伤口敷料发现敷料渗液渗透,后改先用亲水性藻酸银敷料覆盖伤口破损处再用一次性负压护创材料吸收渗液。经多次换药基底层红润肉芽组织生长,创面好转。

2.3 多管道的固定与管理

2.3.1 管道标识管理

管道标识是一种在管道上进行标记的方式,能使医护人员、病人及家属在短时间内识别所需要的管道[9]。病人有左腹壁、右腹部伤口引流负压球、左盆腔、左臀部等20条伤口引流管,管道的护理显得尤为重要。本院采用2 cm×5 cm纸质标签,标签上标注:管道类型、留置时间与签名,标签外层用透明胶布、粘黏贴后,再粘贴到管道上,标签可达到防水及渗液污染的效果。1)在管道上颜色标记法:鼻肠管和胃管采用绿色标记,尿管采用黄色标记、引流管采用淡红色标记、动脉管采用鲜红色标记,所有标签粘贴应与管道平行。2)数字标记法:在文档上详细记录20条引流管的部位,依次按从上到下,从左到右的序号排序。排序后,打印每条引流管的标签粘贴在引流管上。接班护士与交班护士共同按文档的记录,从上到下,从左到右的顺序核对。住院期间能准确快速辨认每条伤口引流管,无不良事件发生。

2.3.2 管道固定护理

本院引流管采用3M弹性柔棉宽胶带高举平台法固定,高举平台法是一种良好的管道固定方式,将胶带中间位置粘贴于各类引流管路适宜位置,并对导管施以360°缠绕,使缠绕后的导管位于高于皮肤表面0.5 cm左右的位置,能达到固定效果牢靠,降低压疮风险和增强病人的舒适度[10]。引流管未出现脱管及压疮不良事件的发生。

2.3.3 管道引流液管理

观察引流液的颜色、性质、量,引流液的实验室化学分析、细菌培养。1)引流液颜色:建立文档记录表,详细记录20条引流液颜色及性质,并在记录表上打钩,如淡红、鲜红、淡黄色、混浊等。2)引流液量:24 h引流量为2 000～4 000 mL,为了保证各部位引流量的精准,倒引流液时统一使用带刻度的量杯测量,准确到毫升,并详细记录在文档上,夜班护士与白班08:00上班的护士共同对比前3 d的引流量,如有异常及时汇报。3)由于伤口分泌物培养大肠埃希菌,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,在抽取引流液培养时,注意无菌原则,每次引流液的培养应间隔24 h。通过引流管液的管理,及时发现消化道出血、穿孔及培养出耐药菌等问题,为病人的治疗及护理起重要作用。

2.4 消化道出血护理

入院第20天胃肠减压及结肠造瘘口引流暗红色液体,腹腔引流管引出粪渣样液体,血压64/38 mmHg,呼吸33/min,心率140/min,Hb 34 g/L,尿素氮32.9 mmol/L,胃液常规:红细胞3+/HP,大便隐血试验:阳性(+)。1)胃管胃肠减压,每天3次胃管内注入碳酸氢钠片口服药,注药后半小时停胃肠减压。2)生理盐水100 mL+一支凝血酶冻干粉鼻饲及2～8 ℃生理盐水100 mL+去甲肾上腺素2支交替鼻饲,每小时每次鼻饲20 mL。每次鼻饲前回抽胃内容物,判断胃内是否有血凝块,如有血凝块及时抽出。③按医嘱使用质子泵抑制剂,生长抑素等药物止血。入院第21天胃管减压及结肠造瘘口仍引流出暗红色液体,腹腔引流管仍引流出粪渣样液体,Hb:38 g/L,消化道出血及穿孔,邀请胃肠外科会诊后建议保守治疗及按以上护理方法。入院第26天结肠造口处引出血性液体,血压67/41 mmHg,心率160/min,Hb 42 g/L。经积极输注血制品,静脉泵入去甲肾上腺素及特立加压素,质子泵抑制剂,生长抑素等治疗下生命体征仍不稳定,消化道出血情况仍未见改善,结肠造瘘口仍持续引出新鲜血性液体。入院第29天胃镜检查十二指肠球部有出血点并行止血治疗,腹腔引流管持续有粪渣样液体引出,腹腔严重感染,邀请胃肠外科急会诊,并行急诊剖腹探查手术,术中发现腹膜外大量粪液,脓苔,原结肠造瘘口有内瘘形成,考虑腹膜外感染由此处内瘘引起,同时重新结肠造瘘。术后胃肠减压引出淡黄色液体、结肠造口引出黄色粪便及腹腔引流管引出淡红色液体,未再出现消化道出血,Hb 78 g/L。

2.5 分阶段动态落实营养支持

病人持续胃肠减压48 d,引流量2 000 mL/d,营养风险筛查(NRS2002)评分5分,属高营养风险,营养评估中度营养不良。Hb 34 g/L,白蛋白22.9 g/L,需营养支持。入院第4天肠内营养葡萄糖氯化钠500 mL/d,同时行TPN治疗,提供非蛋白热卡680 kcal,氨基酸50 g。入院第6天病人腹胀,腹围110 cm,禁食及胃肠减压。入院第11天病人腹胀症状缓解,继续肠内营养葡萄糖氯化钠500 mL/d,入院第15天经鼻肠管鼻饲肠内营养混悬液(百普利)250 mL/d+灭菌注射用水250 mL/d,速度以10 mL/h过渡到65 mL/h营养泵恒速泵入。入院第52天经鼻肠管鼻饲肠内营养混悬液(百普利)1 000 mL/d,期间病人未出现腹胀、腹泻等胃肠道反应,白蛋白49.1 g/L。

2.6 心理护理

病人腹部以下大面积毁损性创伤病情复杂及发展迅速,入住单间层流病房,对陌生环境产生恐惧。1)床边交班时应跟病人自我介绍并告知病人现在是几月几日早晨、中午或傍晚,建立基本的信任。由于病人气管切开不能进行语言交流,应在床边多询问病人的需求,用点头或摇头方式来确认。2)每天下午16:00～17:00与家属微信视频,嘱咐家属配合医务人员一起鼓励病人,给予病人带来希望。3)每天早上11:00与晚上19:00播放30 min轻音乐,选用轻柔、舒缓、每分钟60～80节拍的轻音乐供病人聆听,使其缓慢放松身心,调整呼吸,保持肌肉放松,摒除心中杂念[11],积极配合治疗。4)同时请心理科医生进行会诊,了解内心想法。在住院期间,病人未出现不良的情绪反应。

3 小结

本例病人毁损性创伤涉及多个脏器的损伤并发脓毒血症死亡率极高,病情重且复杂,通过充分评估,积极抗休克治疗,密切观察生命体征及检验检查指标的变化,有效控制脓毒血症,经多次手术清除腹部以下创面控制感染,利用敏感抗生素、多种耐药菌的护理、床边CRRT治疗、多条管道引流渗液,促进腹部以下创面愈合。保证病人在住院期间得到安全有效治疗,促进病人康复,为后期的康复打下坚实的基础。