1例多发伤并发重度ARDS病人行V-V ECMO及俯卧位通气治疗的护理

吴燕萍,俞 云

多发伤是威胁生命的创伤[1],而据研究报道,重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)住院病死率可高达46.1%[2-3]。多发伤并发重度ARDS对病人的生命造成了严重的威胁。静脉-静脉体外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V-V ECMO)是一种有效的体外生命支持技术,可为重度呼吸衰竭病人预后带来益处[4],据指南[5]推荐,ECMO联合俯卧位(prone position,PP)通气,可以复张肺背侧区域,改善肺的顺应性,促进肺部引流,进而改善氧合,降低病死率[6-7]。但在临床实践中出于对病人安全的担忧,ECMO 治疗过程中经常会停止俯卧位通气,一项涉及23个ECMO中心的国际调查中,仅6%的病人在 ECMO第1天联合俯卧位通气,15%的病人在整个 ECMO 过程中联合俯卧位通气[3,8]。2022年本院在外院行静-静脉体外膜肺氧合插管抢救并转入1例多发伤并发ARDS病人,该病例多发伤致多部位(双肋、颅脑、骨盆、脊柱)骨折,极大地增加了在行V-V ECMO治疗过程中俯卧位通气的难度。病人行V-V ECMO支持治疗6 d,并在ECMO支持治疗下俯卧位通气37 h余,成功撤机,经过20 d积极治疗和精心护理,病情稳定,康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,42岁,2022年6月11日因车祸致多处损伤伴昏迷4 d,呼吸窘迫1 d,由本院ECMO团队行V-V ECMO置管后转入。入院诊断为车祸伤、多发伤:双侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、胸腔积液;左颞部硬膜外血肿、蛛网膜下隙出血、左颞硬膜外血肿钻孔开颅血肿清除术+颅骨骨折整复+硬脑膜修补术+颅内压探头置入术后、缺血缺氧性脑病;骨盆骨折(左耻骨上下支,右髂骨、髋臼、股骨头、耻骨联合骨折、失血性休克);脊柱多发骨折;右肾肾上腺血肿;多发软组织伤;肺部感染;ARDS(重度)。病人入院时昏迷状,头部敷料包扎伴少许渗血,双瞳孔等大等圆,对光反射消失,头部减压窗触之如额,两肺呼吸音稍弱,双下肺可闻及少许湿啰音,胸部胸带固定,右侧胸腔穿刺引流带入。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,氧浓度(FiO2)40%,V-V ECMO转速4 215转,气流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min,监测血氧饱和度(SpO2)94%。

1.2 治疗过程

病人2022年6月11日入科时昏迷状,头部敷料包扎,减压窗触之如额,多发肋骨骨折予胸带固定,骨盆骨折予骨盆带固定,气管插管接呼吸机辅助支持,模式SIMV+PS,FiO240%,f每分钟12次,PS 10 cmH2O,PEEP 8 cmH2O。V-V ECMO转速4 215转,气流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min。V-V ECMO治疗期间联合俯卧位通气37 h余。V-V ECMO支持6 d后成功撤机并拔出经口气管插管,改气管切开机械通气。6月17日由骨科行骨盆骨折外固定架固定术。6月21日意识转清醒,6月24日停机械通气,气管切开接高流量氧气吸入(FiO230%/Flow,氧流量60 L/min)序贯治疗。6月28日予拔除气切套管,成功堵管。病人于7月1日因病情好转,出院转当地继续治疗,出院时神清合作,经口进食无呛咳,颈部气切创面已愈合。

2 护理

2.1 V-V ECMO 护理

2.1.1 V-V ECMO监测护理

严密监测下保障仪器有效运转,才能保证治疗的效果。1)监测泵头的转速及血液流速。实时监测并记录泵头的转速及血液的流速,6月11日,病人ECMO转速及血流量监测低限报警,考虑俯卧位致右侧股静脉引血不畅,立即予右下肢外展,ECMO转速及血流量恢复4 200 r/min及5.3 L/min。2)监测泵前和膜前后压力。泵前压力过大,提示静脉引血不畅,查看管路有无抖动,血流速有无下降,评估导管位置和病人容量;膜前压力过高,提示膜内可能有血栓形成,需要及时排除,必要时更换。3)密切观察引血及回血管路血液颜色及病人氧饱和度变化,回引血管路颜色正常,病人氧饱和度下降,提示血流速不足、引血不畅或回血管打折受压;回引血管路均为暗红色,提示氧合不足,膜血栓或氧气流量不足;回引血管路均为鲜红色,提示再循环增加。

2.1.2 V-V ECMO感染预防

国外报道医院感染增加了38%～63%的ECMO病人的死亡风险[9],感染控制是病人康复中至关重要的一环。1)将病人安置单间,采取保护性隔离,除管床医生和护士外,禁止无关人员的走动,病室内使用空气消毒机定时消毒,每日由管床护士进行物表擦拭消毒和病人皮肤清洁,氯己定擦浴,病室垃圾由管床护士运至室外,无需保洁员进入病室。2)严格遵照我国2021年发布的血管导管相关感染预防与控制指南[10]进行感染预防,ECMO置管采用最大化无菌屏障,台上台下人员均穿着手术衣,戴无菌帽,手套,日常护理中严格手卫生,使用葡萄糖氯己定作为皮肤消毒剂,严格无菌操作。3)ECMO导管因管径粗,面积大,穿刺点采用20 cm×30 cm大贴膜,专人及时评估及更换贴膜,观察穿刺部位情况,更换时先去除导管残胶防细菌定植,再对贴膜进行导管塑性,高举平台法固定,进一步防止敷料边缘缝隙导致感染。4)禁止从ECMO管路中抽血、输液操作,银离子喷剂喷涂各导管接头,每8 h 1次,并每班每日评估病人导管留置必要性。本病例住院过程中未发生导管相关血流感染,穿刺点干燥,无红肿,出院时ECMO穿刺部位皮肤已愈合。

2.1.3 出血的预防及监测

出血为ECMO治疗最常见、最严重的并发症,其发生率约为30%甚至更高[11]。对ECMO病人,做好出血的预防及实施动态的监测非常关键。1)ECMO治疗期间,避免不必要的穿刺等介入性操作。本病例在V-V ECMO置管前预见性留置中心静脉导管及有创动脉导管,ECMO治疗期间由中心静脉导管及动脉导管抽血进行实验室检查,有效地避免了穿刺引发出血风险。2)严密监测病人意识瞳孔变化,观察皮肤、口鼻腔、气道、穿刺点、胃液、尿液、尿道口、粪便有无出血,动态监测ACT、APTT及血小板,及时调整肝素用量。本病例于2022年6月13日出现头颅伤口渗血,尿道口少量渗血,立即予停用肝素,局部按压至渗血停止。后因D-二聚体明显升高,予再次小剂量肝素抗凝治疗,严密监测下头颅伤口敷料干燥,尿道口无渗血,未再发现出血倾向。3)操作轻柔,减少不必要的搬动,吸痰时严格按照中华护理学会最新团标[12]使用-80～-150(约11～20 kPa)负压进行浅吸痰,动作轻柔,防止气道损伤。

2.1.4 血栓的预防和护理

ECMO管路为非组织相容性材料,当血液暴露在体外管路时,会激活凝血系统及血小板,研究报道血栓栓塞发生率为6.8%～13.6%[13]。同时,由于ECMO静脉导管管腔粗,病人又受制于骨盆骨折,无法进行下床、轮椅功能训练等康复锻炼,护理过程中也充分重视下肢静脉回流障碍的观察及预防。①ECMO置管前使用超声辅助确定股静脉宽度及深度,选择型号合适的导管置入合适的部位,每班观察管道及膜肺是否存在血栓,每小时1次观察穿刺侧动脉搏动、皮肤温度、肤色及感觉并记录。2)病人昏迷状态下,每隔8 h进行1次气压治疗,适量被动抬腿和踝泵运动,病人意识转清后,在严密监测下指导病人进行双下肢抬腿活动及踝泵运动。左右肢体对照观察,在病人双下肢确定标记点,每班在同一位置测量双下肢周径,左右侧髌骨上下缘10 cm处周径。3)发现异常及时行超声检查,无异常在上机、撤机、撤机后常规超声检查。本病例6月21日超声检查发现右侧下肢肌间0.47 cm静脉血栓形成,给予暂时制动,继续抗凝治疗后,2022年6月30日超声显示血栓逐渐消融,继续加强病人下肢活动。4)ECMO撤机时不回血,以免膜内栓子脱落入血,拔除ECMO插管时延迟按压,避免插管表面附着的血栓脱落,按压力度大小以拔出瞬间有少量血液随导管溢出为宜[14]。

2.2 俯卧位通气护理

2.2.1 实施前准备

研究表明,俯卧位通气可增加压力性损伤、心律失常、非计划拔管等不良事件发生率[15]。该病人全身多处骨折,变换体位风险和难度加大,因此,操作前充分的准备是保障病人安全的前提。1)病人准备:使用瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚为病人镇痛镇静至RASS评分-5～-4分,并动态评估,在俯卧位通气过程中维持RASS-5～-4分;充分吸净病人口、鼻、气道痰液及分泌物,维持气囊压力25～30 cmH2O[16];暂停肠内营养1 h,清空尿袋,夹闭胃管、尿管、右侧胸腔引流管,预防返流;病人胸部予胸带固定、骨盆处予骨盆带固定,固定稳妥,松紧适宜,固定带内无管道穿行。2)管道准备:再次检查所有管路刻度,并实施二次固定,避免直接固定在关节下方,ECMO导管使用专用固定贴、接头、三通及肝素帽,颈内静脉处管路使用专用固定带在头部进行二次固定。心电监护移至病人左手臂(LA、LL)及右手臂(RA、V、RL),保证操作过程中监测不间断。确认所有管路固定稳妥、非紧急管路夹闭后,将管路放置与身体纵轴方向一致,导管、设备预留足够的长度及空间。③物品准备:病人额头、脸颊、肩部、肘部、肋弓、髂部、膝盖等压力性损伤好发部位[17]使用泡沫敷料进行保护。人工气道连接气道延长管,保证翻身时预留长度,并测量以确保头胸部垫枕受压后高度大于人工气道+附件的高度。头部使用“U”形枕,胸部平锁骨位置放置圆型枕,髂嵴避开病人生殖器位置放置圆形枕,方形枕2个,减压水囊若干,专用翻身单覆盖病人。

2.2.2 俯卧位通气的实施

使用信封法进行操作。1)人员:实施人员6人,分A～F岗,A医师位于病人头部,负责发号施令,并固定气管插管,安置病人头部;B、C两名护士分别站于病人颈肩左右两侧,B负责头部ECMO导管、胸部引流管,C负责中心静脉导管、胃管,并观察呼吸机屏幕;D、E两名护士站于病人左右臀及大腿根部,D负责腹股沟处ECMO导管,E负责动脉导管、尿管并观察心电监护仪。F护士专职负责ECMO管路及仪器监控。2)实施:A医师确定右向左翻转方向并再次确认病人生命体征能够耐受俯卧位翻转后,实施人员根据A医师口令,将病人身体上下两侧翻身单边缘对齐后拉紧,BCDE4人同时以卷轴的方式将两层翻身单卷紧,A医师发号口令,4人同时发力使病人平移至右侧后翻转至轴线90°侧卧体位,保证翻转过程中病人头、脊柱及下肢3点成一直线。B与C,D与E交换双手握紧翻身单位置,交换时先确保病人左侧,即靠近床侧的翻身卷单被交换握紧,再交换右侧双手。4人握紧翻身卷单后听A口令,将病人翻转至俯卧位。3)调整:翻转后B护士协助A医师调整病人头部位置,保证“U”形枕开口与病人插管在同一方向,并使颈部悬空,人工气道能较垂直放置,避免受压。C护士检查并整理颈部ECMO导管、中心静脉导管、胸部引流管、胃管,并将病人双臂自然弯曲置于头部两侧,肩及肘下垫水囊。D护士检查并整理腹股沟处ECMO导管、动脉导管、尿管及心电监护导联线,为病人粘贴肛门造口袋。E护士检查病人翻身枕位置,避免腹部及生殖器受压,根据需要为病人大腿、小腿处垫方形枕,膝盖及足部垫水囊。F护士检查ECMO管路及仪器设备,妥善安置ECMO管路。

2.2.3 俯卧位通气中的护理

体位的改变可导致病人胸腔内压力的变化及血流动力学改变[17],因此在俯卧位期间严密监测病人心率、血压、脉搏、血氧饱和度、血气值变化;病人俯卧位长达37 h余,俯卧位期间给予深镇静至RASS-5～-4分,对护士为病人进行气道管理和皮肤护理都造成了极大的不便。病人多发肋骨骨折,无法使用叩背装置辅助排痰,护理时使用在俯卧位的基础上,为病人每2 h在左右身侧轮换并轻垫软枕,进行体位引流,及时吸出口、鼻、气道分泌物;2 h轻抬头部检查“U”形枕位置,确保“U”形枕充气适度,以手在“U”形枕下摸不到病人脸部为宜,且开口始终与病人插管方向一致,并调整病人脸部方向,2 h调整病人受压部位水囊位置,并轻抬,活动四肢。俯卧位结束后检查病人皮肤无压力性损伤发生。

2.3 心理护理

病人入科第11天意识由昏迷逐渐转醒,清醒后大部分时间处于安静配合状态,偶尔出现烦躁焦虑不配合情况。主要护理:1)病人住院全程,及时评估意识状态,操作前充分告知,病人有躁动时给予语言及握手等肢体安慰,病房安静,医护人员轻声交流,仪器设备报警第一时间处理并静音,夜间减少治疗,尽量集中护理操作,夜间关灯,避免病人睡眠昼夜颠倒。2)病人气管切开未堵管前,无法言语交流,给予病人ICU沟通画册,内容涵盖病人常见需求,通过画册,配合病人表情、手势,有效沟通。病人意识进一步清醒后给予画板,让病人可以与医护进行文字交流,进一步有效沟通,满足需求,因疫情原因无法探视,医师每日给予病人与家属视频通话,以安慰和鼓励病人。3)病人意识转醒后,出现逆行性遗忘,不能回忆车祸及其后治疗过程,护士立即主动对病人进行疾病认知健康教育及环境、制度介绍,并接通家属视频电话,让病人充分理解住院原因及家属不能陪伴原因,给病人及家属创造相互安慰机会。4)病人于2022年6月22日晚间出现短暂谵妄,撕扯电极片并试图下床,劝慰无效,考虑到病人病情趋于稳定,看护时无法做到单人单管且每分每秒均能有人陪同,跌倒坠床及管路滑脱风险高,护士长立即协调病室,给病人由单间转入4人间,以确保护理人力资源能够不间断看护病人,同时病人能够与邻床清醒病人进行交流,进一步缓解孤独感,病人住院期间再未发生谵妄。5)病人意识清醒状态进一步稳定后,联系家属为病人送入眼镜、书籍和杂志,帮助病人度过ICU无陪护时光。

3 讨论

ECMO技术要求高,并发症多,管理难度大,且国内缺乏相关专项技术护理质量评价标准[18],俯卧位通气作为ARDS临床管理基础策略[8],在具体实施过程中却因为害怕风险而导致实施率低[3]。目前国内虽已有研究构建俯卧位通气的护理质量评价标准[19-21],但针对ECMO联合俯卧位通气治疗尚缺乏指导规范及质量评价标准。本病例病人多发伤致多处骨折,同时ECMO治疗增加了俯卧位通气实施的困难,病人在ECMO支持及俯卧位通气治疗下,顺利康复出院。本文仅对该病人的个案进行总结,针对ECMO联合俯卧位通气的具体实施循证指南仍需进一步研究。