CRP/Alb、NLR、PLR联合检测对重症急性胰腺炎合并ARDS的预测价值

吴薇,肖影,王健,方琴,谭清林

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是消化系统常见危重疾病,病死率高达30%～50%[1]。器官衰竭是SAP主要死亡原因之一,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是SAP所致肺衰竭的重要表现,具有病情重、进展快的特点[2]。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,Alb)是评估炎性反应的常用参数,而C反应蛋白与白蛋白比值(CRP/Alb)是一种新的基于炎性反应的评分,与急性胰腺炎(AP)、脓毒症等预后密切相关[3]。且研究显示,CRP/Alb可反映微血管通透性,而ARDS重要特征为肺微血管通透性增高[4]。中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴细胞比率(platelet to lymphocyte ratio,PLR)是新型全身炎性指标,被证实与多种炎性疾病、心血管疾病、肿瘤等相关联[5-6]。目前,关于CRP/Alb、NLR、PLR与SAP患者并发ARDS相关性及联合预测价值鲜有研究。基于此,本研究对其展开探讨,旨在为临床上更好地治疗SAP提供依据,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月—2022年4月广安市人民医院重症医学科收治的SAP患者108例为研究对象,根据发病后24 h是否并发ARDS分为ARDS组(n=43)与非ARDS组(n=65)。2组性别、年龄、病因、吸烟、饮酒、Hb、WBC、N、SCr、BUN、AST、ALT比较,差异无统计学意义(P>0.05);ARDS组Alb水平低于非ARDS组,急性生理学与慢性健康状况评估系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分、CRP水平高于非ARDS组(P<0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会批准(2019年审59号),患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 非ARDS组与ARDS组SAP患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between non ARDS group and ARDS group

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:均符合《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》中SAP诊断标准[7];ARDS组符合2012年柏林定义的ARDS诊断标准[8];均采取早期禁食、持续胃肠减压、吸氧、纠正酸碱失衡、维持循环稳定及水电解质酸碱平衡、控制感染等基础治疗,呼吸衰竭者给予呼吸机辅助呼吸。(2)排除标准:合并慢性呼吸衰竭、肝肾衰竭、心力衰竭;合并造血系统疾病、恶性肿瘤等;慢性胰腺炎急性加重;入科时已发生ARDS。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 CRP/Alb、NLR、PLR与WBC、淀粉酶(AMY)检测:于入院次日清晨空腹采集肘静脉血6 ml,分成2份,放置于抗凝管中,以XE2100型血细胞分析仪(日本Sysmex公司)检测WBC、中性粒细胞计数(NE)、血小板计数(PLT)、淋巴细胞计数(LYM),并计算NLR、PLR。采用迈瑞BS-220全自动生化分析仪检测CRP、Alb、AMY,试剂盒为仪器配套试剂盒。

1.3.2 血气分析检查:采用罗氏cobas b/23血气分析仪检测患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

2 结 果

2.1 2组CRP/Alb、NLR、PLR水平比较 ARDS组CRP/Alb、NLR、PLR水平高于非ARDS组(P<0.01),见表2。

表2 非ARDS组与ARDS组SAP患者CRP/Alb、NLR、PLR水平比较Tab.2 Comparison of CRP/Alb, NLR, and PLR levels between non ARDS and ARDS groups

2.2 2组血气分析指标比较 2组PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);ARDS组PaO2低于非ARDS组(P<0.01),见表3。

表3 非ARDS组与ARDS组血气分析指标比较Tab.3 Comparison of blood gas analysis indicators between non ARDS group and ARDS group

2.3 CRP/Alb、NLR、PLR与WBC、AMY、PaO2、 PaCO2相关性分析 CRP/Alb、NLR、PLR与WBC、AMY、PaCO2无关,与PaO2呈负相关(P<0.01),见表4。

表4 CRP/Alb、NLR、PLR与WBC、AMY、PaO2、PaCO2相关性分析Tab.4 Correlation Analysis of CRP/Alb, NLR, PLR with WBC, AMY, PaO2, PaCO2

2.4 SAP患者并发ARDS独立影响因素的多因素分析 以是否并发ARDS为因变量(未发生=0,发生=1),以APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2、CRP、Alb、CRP/Alb、NLR、PLR为自变量(实际值),采用Logistic回归进行分析,结果显示,CRP/Alb高、NLR高、PLR高是SAP患者并发ARDS的独立危险因素(P<0.01),见表5。

表5 SAP患者并发ARDS独立影响因素的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of independent influencing factors for SAP patients complicated with ARDS

2.5 CRP/Alb、NLR、PLR对SAP患者并发ARDS的预测价值 绘制CRP/Alb、NLR、PLR对SAP患者并发ARDS的ROC曲线,并计算ROC曲线下面积(AUC),结果显示,CRP/Alb、NLR、PLR及三者联合预测SAP患者并发ARDS的AUC分别为0.847、0.848、0.860、0.966,三者联合预测AUC大于单项预测(Z=17.502,10.857,9.008,P均<0.001),见图1、表6。

图1 血清CRP/Alb、NLR、PLR预测SAP患者并发ARDS的ROC曲线Fig.1 Receiver operating characteristic of serum CRP/Alb, NLR, PLR to predict SAP patients complicated with ARDS

表6 CRP/Alb、NLR、PLR对SAP患者并发ARDS的预测价值Tab.6 Predictive value of CRP/Alb, NLR, PLR for SAP patients complicated with ARDS

3 讨 论

ARDS是SAP常见并发症之一,常表现为持续低氧血症与进行性呼吸窘迫,与病死率密切相关[9-10]。目前,关于SAP并发ARDS的机制尚未完全阐明,且治疗上缺乏特定有效方法。因此,寻找可早期有效预测SAP相关ARDS风险的标志物,并及早干预,对改善患者预后意义重大。

CRP、Alb是常用炎性参数,近年来,CRP与Alb结合(CRP/Alb)评估患者病情及炎性反应程度日益受到关注,被认为比单独CRP、Alb更有价值[11]。多项研究证实,血清CRP/Alb对SAP发生及病情程度具有较好预测效能[12-13]。但CRP/Alb是否可应用到SAP患者并发ARDS的早期预测,尚未见临床报道。本研究发现,CRP/Alb水平升高是SAP患者并发ARDS的独立危险因素。机制可能为,SAP患者严重腹腔感染,大量炎性细胞激活,继而释放大量炎性因子,炎性反应扩大,进而通过各种途径引起肺泡上皮细胞与肺毛细血管损伤;同时,当机体遭受打击或处于感染状态时,肝脏合成Alb的能力降低,且Alb消耗增多,血Alb浓度显著降低,进而引起血浆胶体渗透压降低,出现肺间质水肿及肺表面活性物质减少,进一步加重肺损伤[14-15]。因此,SAP早期CRP/Alb显著升高在后续病程中更易引起ARDS。而单独CRP、Alb并未发现有类似价值,亦提示CRP/Alb比单独CRP、Alb更有临床应用价值。陈牡丹等[16]研究报道,CRP/Alb可有效预测感染性休克患者ARDS发生风险,一定程度支持本研究结论。

越来越多基础与临床研究证实,炎性反应在ARDS病理生理学中发挥关键作用,而ARDS期间全身炎性反应可能由肺组织局部炎性反应引发[17-18]。目前,SAP所致全身炎性反应的病理生理学仍未完全阐明,但研究指出,先天免疫系统(巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞)和适应性免疫系统(淋巴细胞)都在此过程中发挥不可否认的作用[19]。NLR、PLR是新型全身炎性标志物,研究已证实二者可用于多种炎性疾病、心脑血管疾病、肿瘤等的预测诊断及预后评估[20]。也有学者开展AP患者NLR、PLR变化的研究,宋小静等[21]研究显示,NLR、PLR是早期SAP危险因素;李平等[22]研究显示,NLR、PLR对AP患者并发急性肾损伤具有重要的预测价值。本研究探讨NLR、PLR与SAP相关ARDS的相关性,Logistic回归分析显示,NLR、PLR水平升高是SAP患者并发ARDS的独立危险因素。SAP患者早期应严密监测NLR、PLR水平,NLR、PLR明显升高时需及时干预,避免ARDS发生。另外ROC曲线显示,NLR、PLR、CRP/Alb联合预测SAP患者并发ARDS的AUC为0.966,对应敏感度、特异度分别为0.954、0.938,优于单独预测。因此,各指标联合可为预测ARDS发生提供更有效的量化参考依据,具有重要临床应用价值。

综上可知,NLR、PLR、CRP/Alb作为易获得、低成本参数,对SAP患者并发ARDS具有重要早期预测价值。应早期有效甄别ARDS高危患者,及早有效干预治疗,减少ARDS发生,降低患者病死率。本研究样本量较少,且为单中心研究,存在一定选择偏倚,需进一步研究加以验证。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

吴薇:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;肖影:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;王健、谭清林:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;方琴:进行统计学分析