超声引导腰方肌阻滞联合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔镜肾癌根治术中的应用

孙晓佳 汪业铭 孟晨雪 刘禹濛 赵立春 赵继波

(河北北方学院 1附属第一医院麻醉科,河北 张家口 075000;2研究生院;3附属第一医院手术室)

肾癌作为一种常见的泌尿系统恶性肿瘤,世界范围内患者数量呈逐年上升趋势,对患者的生命安全健康产生极大威胁〔1〕。而肾癌根治术作为临床上常用的肾癌治疗方式,其适用于符合手术条件的患者,但因为传统开腹手术创伤性大,老年患者自身耐受性差,手术的开展会对老年患者的其他组织器官产生损害,因此微创方式的产生显得尤为重要〔2〕。腹腔镜肾癌根治术作为一种微创方式,可以大幅度增加患者群体范围,提高老年肾癌患者的耐受度。在此过程中,腹腔镜肾癌根治术接受腰方肌阻滞(QLB)技术,可以加快麻醉药物的扩散,大幅度提升阻滞成功率和延长麻醉镇痛时间〔3〕。联合少阿片全身麻醉方案可以在保障降低对老年患者机体产生不必要损害的基础上降低患者的疼痛感,提高舒适度。本文拟分析超声引导腰方肌阻滞联合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔镜肾癌根治术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年7月至2022年12月河北北方学院附属第一医院收治的106例老年腹腔镜肾癌根治术患者,随机分成两组。对照组53例,男28例,女25例;年龄62～80岁,平均(71.0±1.6)岁。研究组53例,男29例,女24例;年龄63～80岁,平均(71.5±1.6)岁。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准:①符合临床腹腔镜肾癌根治术的治疗条件;②临床资料完整;③知情且同意研究内容。排除标准:①心、肝等重要器官障碍者;②精神障碍者;③中途退出者。

1.2方法 对照组:常规麻醉方式。术前需要常规禁饮食,进入手术室常规创建动静脉通路,监测患者血压、心率和氧饱和度等各项生命指标。利用静脉诱导,给予0.5 μg/kg舒芬太尼、1.2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵,3～4 min达满意肌松后,选用合适大小气管导管,可视喉镜下行气管插管全麻。

研究组:与对照组相比,诱导时将舒芬太尼剂量改为0.25 μg/kg,加用艾司氯胺酮0.3 mg/kg,且在麻醉诱导后,泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定,其余药物不变后取侧卧位,在彩色多普勒超声(汕头市超声仪器研究所股份有限公司,粤械注准20162061110,型号:Apogee 2700)引导下进行QLB,将凸阵低频探头(2～5 MHz)垂直放置在髂嵴上缘与第12肋下缘连线之间平脐水平,探寻腹前壁三层肌肉缓慢向后侧探寻见到“三叶草”征象,采用平面内穿刺技术进行穿刺,待针尖穿至腰筋膜三角内注入2～3 ml生理盐水,回抽无血后注入0.33% 20 ml罗哌卡因、10 mg地塞米松,见药物在胸腰筋膜间隙扩散即为穿刺成功。

两组气管插管成功后行机械通气,采用IPPV模式,通气频率12～15次/min,潮气量6～8 ml/kg,呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg,两组均接受七氟烷 1.5%～4.0%、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持续泵注,术中均泵注瑞芬太尼最大量≤0.3 μg/(kg·min),顺苯磺酸阿曲库铵按需静脉推注。脑电双频指数(BIS)为40～60,术毕连接自控静脉镇痛泵,当患者无法控制疼痛时给予10 mg纳布啡补救镇痛。

1.3观察指标 (1)对比术后不同时期视觉模拟评分(VAS)。在术前(T0)、术后3 h(T1)、术后6 h(T2)利用VAS对疼痛症状进行评估,评分范围0～10分,分数高代表疼痛强烈。(2)对比术后恢复情况:包括术后舒芬太尼用量、苏醒时间、下床活动时间、肛门排气时间等指标。(3)对比并发症发生情况,包括恶心呕吐、伤口感染、肾衰竭等并发症。(4)对比镇痛满意度:以100分为满分,按照相关标准分为完全满意度、基本满意度和不满意,总满意度=完全满意度+基本满意度。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1术后不同时期两组VAS比较 T0时两组VAS无明显差异(P>0.05),T1、T2时研究组显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 术后不同时期两组VAS比较(分,

2.2两组术后恢复情况比较 研究组舒芬太尼用量、术后苏醒时间、术后下床时间、肛门排气时间显著低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后恢复情况

2.3两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率(9.4%;恶心、呕吐、肾衰竭各2例、伤口感染1例)低于对照组(28.3%;恶心呕吐5例、伤口感染4例、肾衰竭6例),差异显著(χ2=4.433,P<0.05)。

2.4两组镇痛满意度情况 研究组镇痛满意度(94.3%;其中非常满意40例、基本满意10例、不满意3例)高于对照组(75.5%;其中非常满意20例、基本满意20例、不满意13例),差异显著(χ2=5.587,P<0.05)。

3 讨 论

随着微创理念的大范围应用,腹腔镜技术的应用较大程度上突破传统手术方式的局限性,明显提高腹腔镜手术治疗的整体效果〔4,5〕。针对肾癌患者来说,腹腔镜肾癌根治术具有微创性、术野清晰和术后预后良好等手术治疗优势,但手术操作产生侵入性刺激,对其他器官组织产生不同程度损伤而产生炎性反应,进一步造成患者术后疼痛感剧烈,持续延长患者的预后时间,因此,选择科学合理化的镇痛方式,可以大幅度减少术后疼痛感,加快患者临床康复〔6,7〕。现阶段,联合镇痛技术通过对疼痛刺激传入的阻滞,提高患者的术后舒适度,促使患者能够尽早回到正常的生活与工作中〔8〕。腹腔镜肾癌根治术前对腰方肌T6到 L1范围进行平面阻滞,作用于肾脏组织内部的大部分支配神经,此外少阿片药物能够由胸腰筋膜向椎旁间隙扩散,阻断肾交感神经对疼痛感的传递,可以充分发挥较为显著的镇痛效果,同时,能够有效保障相关部位的血流动力学水平在手术全过程始终处于平稳状态,可以大幅度降低术后VAS,在尽可能降低对老年患者器官组织造成不必要损害的前提下早日康复〔9,10〕。

本研究结果说明超声引导QLB联合少阿片全身麻醉方案的应用可以有效降低VAS,改善患者预后情况。主要是因为超声引导下神经阻滞技术应用于老年腹腔镜肾癌根治术中,具有安全有效性的优势,可以大幅度提高镇痛效果与术后舒适度。以超声技术作为引导开展腰方肌前路阻滞,进而可以对穿刺针路径进行动态观察,了解药物实际的扩散状态与具体位置,充分体现出阻滞技术应用的准确性、有效性和安全性等特点。利用胸腰筋膜将腰方肌前路阻滞效果扩散至腹横肌平面或椎旁间隙,对腹壁、内脏部位的神经通路传入阻断,进而有效缓解患者机体内的疼痛感,预防因手术操作而对其他器官组织的损害,同时能够对中枢、外周疼痛化进行抑制,在此基础上联合少阿片全身麻醉方案可以共同增强麻醉镇痛效果,从而尽量减少阿片类药物的剂量,降低长时间使用此类药物所产生的不良反应发生率〔11,12〕。此外,QLB能够缩短术后导管留置时间,促进患者胃肠与下肢功能的早日康复。少阿片全身麻醉方案中所涉及的艾司氯胺酮药物具有较为显著的镇痛效果,缩短术后苏醒、定向力恢复时间,可以满足老年患者机体对手术治疗的需求。右美托咪定药物具有高选择性的特点,能够对神经元放电进行有效抑制,充分体现镇静镇痛、抗交感等临床价值,促使麻醉部位的循环情况始终处于稳定状态〔13〕。另外,静脉复合利多卡因在镇痛方面发挥辅助效果,利多卡因能够通过增加花生四烯胺浓度等方式发挥较为显著的镇痛效果。

本研究结果说明,应用超声引导QLB联合少阿片全身麻醉方案可以降低并发症发生率,提高镇痛满意度。主要是因为:(1)少阿片全身麻醉方式具有新颖性特点,A片类药物剂量的减少能够在降低术后疼痛感的基础上尽可能避免阿片类药物对患者机体的损伤,从而可以大幅度减少不良意外事件的发生,改善患者术后预后情况,提高腹腔镜肾癌根治术开展的可行性。麻醉诱导过程中所使用的艾司氯胺酮药物可以充分体现出交感兴奋作用,进一步保障患者机体内血流动力学始终处于平稳状态。(2)镇痛技术作为常用的术后镇痛方式,其主要是利用对疼痛刺激进行阻滞并阻断疼痛信号传递,进一步改善患者术后预后情况。超声引导QLB方式具有微创性、精准性等典型特点,在超声技术的指引下探寻患者腰方肌的具体位置,并开展相应穿刺操作,能够有效对患者体内的自腹壁前侧感觉神经、交感神经对疼痛感的传递进行阻断,有效预防外周、中枢敏化问题的产生。同时,尽可能减少患者术中疼痛感、异常问题的产生次数,降低应激反应的发生率,从而可以有效提高老年腹腔镜肾癌根治术治疗的安全性,还能够有效减少术后疼痛感和并发症的发生率,加快患者术后康复,从而大幅度提升手术满意度。与此同时,超声引导QLB联合少阿片全身麻醉方案的应用可以有效缓解老年腹腔镜肾癌根治术患者术后疼痛感,因阿片药物剂量减少而尽量降低对其他器官组织的损害程度,促进患者的早日康复〔14,15〕。

综上,在老年腹腔镜肾癌根治术中,超声引导QLB联合少阿片全身麻醉方案的应用可以有效降低机体的疼痛感和提高手术安全性,大幅度提高镇痛满意度。