难治性产后出血危重产妇7 例ICU的护理经验分析

徐林军 方丽 汪小敏

产后出血（postpartum hemorrh，PPH）是全世界孕产妇死亡的重要原因[1]。据报道，2016 年中国产妇因PPH 导致的死亡率为4. 7/10 万，占产妇死亡总数的23.6%[2]。难治性产后出血是一种经子宫收缩药物、持续性子宫按摩或按压等治疗后仍无法止血，需行外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[1]。剖宫产术后难治性产后出血由于出现产妇出血量大且持续或者隐匿性出血等情况，使得临床难以准确评估出血情况，进而容易发生出血性休克。此外，产后胃肠功能紊乱、子宫收缩以及手术切口疼痛等也同时困扰着产妇，对术后护理提出了挑战。同时，产妇在术后需要面对身体的不适和角色的转变，因此如何有效地帮助产妇应对术后的情绪困扰和心理压力，仍然是临床护理的难点。本文旨在总结难治性产后出血危重产妇ICU 的护理经验，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2022 年1 至12 月杭州市妇产科医院ICU 共收治难治性产后出血保留子宫产妇7 例，年龄30～41（35.00±3.27）岁；孕周34～39（36.57±1.51）周；胎儿娩出24 h 内出血量1 300～2 500（1 742.86±419.75）mL；7 例产妇中包括凶险性前置胎盘2 例，帆状胎盘2 例，胎盘血池1 例，双胎1 例，重度子痫前期1 例。

1.2 治疗情况与转归 本组7 例产妇中，6 例在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，1 例在全身麻醉下行剖宫产术，医生在胎儿娩出后应用子宫收缩药物并持续按摩子宫无法止血后，根据实际情况其中5 例术中增加子宫动脉结扎术，1 例在子宫动脉结扎后再行子宫压迫缝合术，6 例产妇术后行子宫腔填塞术。术后7 例产妇均转入ICU 继续监护与治疗。住院时间7～11（7.86±1.86）d。其中6 例产妇顺利康复出院，1 例产妇因一侧输尿管扩张及肾积水转入综合性医院继续治疗，2022年12 月随访已康复出院。

2 术后护理

2.1 密切监测生命体征，防止低血容量休克 （1）警惕产妇再次出血，做好容量管理。由于产后大量出血，产妇可能会出现贫血，甚至失血性休克。因此产妇转入ICU 后，需全程密切监测其心电图、脉搏血氧仪、无创血压、体温、中心静脉压和有创动脉压、尿量及血尿淀粉酶指标，行动脉血气分析，2 次/d。同时应重点关注宫底高度和阴道出血量，警惕产妇再次出血的可能。有研究表明，剖宫产术后8 h 内在ICU 对产妇进行监护会减少产妇因产后并发症而再次剖腹手术的次数[3]，相较于普通病区，产妇在ICU 有专人护理，同时可以连续动态监测生命体征，并每隔30 min 按压宫底1 次，如发现生命体征变化显著，宫底增高或阴道流血量加大，应立即通知医生，及时处理。对产后出血的早期干预，可以有效减少出血量及并发症的发生[4]。另外，为保障产妇迅速补液的需求，应开通两条以上静脉通路，并联系血库准备充足的血制品。为产妇进行子宫按摩，可以实现对产后子宫的刺激，进而使得子宫收缩[5]。护理人员会对产妇实施缓慢规律性的宫底的按摩，以提升子宫收缩的能力，也可以使子宫积血迅速排出体外，按摩以产妇无不适为宜，持续按摩30 min。本研究中7 例产妇在术后均状态良好,生命体征平稳，未再出现大量出血。（2）宫腔填塞术后的管理。宫腔填塞包括宫腔纱布填塞和宫腔球囊填塞。宫腔纱布填塞由于纱布本身的吸血作用，易发生隐匿性出血，从而掩盖病情[6]，因此，护理人员需要加强对阴道流血量、宫底高度及尿量的监测，必要时可以行B 超检查，以确定有无隐匿性出血，纱条一般放置24～48 h 后经阴道取出。宫腔球囊填塞临床上常用的是Bakri 球囊，压迫24 h 后可缓慢释放水囊内液体[6]，取出球囊时应避免暴力取出损伤软产道。在取出宫腔填塞物后，仍有大出血的可能，因此应选择在手术室内进行该项操作，同时备好再次手术所需物品，以便快速做出应对，减少产妇再次出血的可能。

2.2 采取综合干预措施，改善胃肠功能紊乱 剖宫产术因术中肠道牵拉、感染等原因易导致产妇胃肠功能紊乱，胃肠功能紊乱发生时间过长会导致肠粘连、肠梗阻等严重并发症，威胁生命安全[7]。另外，7 例产妇中有5 例行宫腔纱布填塞，1 例球囊填塞，宫腔填塞导致产妇肠道受压，腹胀现象明显，对产妇的进食及泌乳等产生影响，需综合采取各种干预措施，改善胃肠功能紊乱。（1）加强胃肠功能康复指导。术后早期活动可以有效促进术后胃肠功能的恢复，医院鼓励产妇术后6 h 可以在床上翻身，深呼吸、肢体活动及收腹、抬臀、缩肛运动[8]，病情许可后鼓励其多下床活动。（2）西药内服或外用治疗。乳果糖口服溶液及开塞露塞肛辅助排便是临床上常用的缓解腹胀、辅助排气的方法。乳果糖口服不吸收，到结肠后被细菌分解代谢成乳酸，刺激结肠局部渗出，使结肠内容物增加，肠蠕动加强。开塞露最常见的成分为甘油和水，高浓度的甘油可以刺激肠壁，使更多的水分从组织渗入到直肠，软化大便并能反射性引起排便反应，再加上甘油的润滑作用，使排便更为顺畅，从而间接促进排气[9]。（3）中医干预治疗。本院中医科根据产妇特点，采用腹部针灸治疗，上巨虚、足三里两穴配合，可减轻腹胀促进肠蠕动；联合超声导入治疗仪使用促肠蠕动模式刺激双足三里或中脘穴、大肠俞穴，1～2 次/d，每次30 min，同时配合使用玄明粉+生大黄粉外敷，消退腹内积滞，促进胃肠通气，减轻腹部水肿。（4）个性化饮食指导与管理。由于每例产妇的情况不同，饮食管理应在主管医生、膳食科的指导下根据个体需求进行，以确保产妇获得适当的营养摄入并促进康复。产妇一般可在术后2 h 后给予流质饮食，6 h 给予半流质饮食，排气后可逐步过渡到产妇饮食，饮食管理应注意：维持体液平衡；补充营养物质，特别关注铁的摄入，避免刺激性食物；采取少量多餐的餐食方式。

2.3 应用补充医学，加强疼痛管理 剖宫产术后疼痛会引起一系列并发症，包括免疫系统减弱、心肌耗氧量增加、反应性低血糖导致伤口愈合延迟、麻痹性肠梗阻和呼吸功能下降[10]。剖宫产术后疼痛管理和加速伤口愈合对于产妇和新生儿护理以及母乳喂养很重要。7 例产妇术后均有镇痛泵镇痛，可减轻术后疼痛，但在操作过程中应注意防止腹壁牵拉，同时束腹带应包扎松紧适度，根据产妇主诉疼痛情况，在按压宫底等可能导致患者疼痛的操作前适量提前追加镇痛泵用药量。另外除药物镇痛以外，还可以应用补充医学。补充医学是一种使用草药、芳香疗法、按摩疗法、维生素、口服补充剂、针灸、音乐疗法、放松和瑜伽的诊断和治疗学科[11]。由于补充医学简单可行、价廉且不良反应小，对于剖宫产术后早期镇痛和伤口愈合尤为重要。按摩是最古老的治疗方法之一，可以放松肌肉，改善睡眠和血液循环，缓解肌肉酸痛[11]。术后4 h对产妇进行按摩，对四肢及手足每5 min 进行1 次按摩，持续20 min，以按摩、揉捏和摩擦的形式进行。手足按摩是减轻剖宫产术后疼痛的有效策略之一，可作为术后疼痛管理和控制的有效护理干预措施[10]。

2.4 预防产后感染 产妇术后长期卧床会影响机体血液循环，从而增加手术部位感染的风险。此外，女性的泌尿道紧邻生殖道，当尿路感染发生时，容易扩散到生殖系统，从而增加感染的概率。导尿管停留的时间越长，手术部位感染的风险就越大[12]。宫腔填塞纱条取出后，应鼓励产妇尽早下床活动，同时做好伤口护理，预防感染。

2.5 建立良好护患关系，缓解母婴分离焦虑 母婴分离对产妇情绪状态的负面影响被广泛报道[5]。同时，产后大量出血也会使产妇因担心自身生命安全而产生焦虑、担忧等不良情绪。护理人员应以尊重、真诚和共情为原则，通过良好的护患沟通建立信任关系，为产妇提供个体化心理护理。这不仅有利于产妇身心康复，还能增强产妇母乳喂养的信心。有条件的医院可通过收集母乳并利用母乳库，确保患儿得到充足的母乳喂养。在护理产妇过程中，应注意尊重其隐私，及时满足需求；宣教母婴相关知识，指导按摩挤奶，同时教会产妇及其家属储奶方式；取得家属配合，告知新生儿基本情况，减轻产妇心理负担。

3 小结

难治性产后出血严重威胁产妇生命安全。产科危重症病情发展迅速，如未能及时发现与治疗将会造成无法挽回的后果。ICU 在人力、物力和技术上可为危重症产妇提供最佳保障，但应根据产妇生理和心理的特殊性建立产科专科ICU 护理，这也是保障危重症产妇安全的有效措施。