精细化管理基本公共卫生服务项目的探索与思考探析

张元力，柴蕊

1.济南市历城区港沟街道办事处社区卫生服务中心，山东济南 250100；

2.济南市历城区华山街道办事处社区卫生服务中心，山东济南 250100

医改的关键在于健全公共卫生服务制度，实现基本公共卫生服务的均等化。在实践过程中，本文对基层医疗卫生工作的实际情况进行了积极的创新和有益的探索，并取得了一些成果。通过社区实践活动获得了一些直接的经验，本研究发现了国家基本公共卫生服务项目实施过程中存在的一些不足和问题。通过全面的调研，结合现实问题，提出了一些有针对性的改进意见。

1 基本公共卫生服务项目的实施现状

1.1 公共卫生服务项目监控管理制度标准不够完善

现阶段，根据基本公共卫生服务实施的现状，结合有关的政策，以及相关的配套文件，构建了一套完善的医疗卫生项目组织体系。建立一个行之有效的技术管理领导团队，并依据具体的实施方案和资金管理水平对其进行监督、评价和分析，以保证医疗保健工作的健康发展。

1.2 项目筹资形式的建立状况

落实国家和地方政府在政策上的责任分担，合理控制基本医疗费用的增长速度。基本公共卫生服务项目补助逐年增加直至2023 年，基本公共卫生服务补助已经增长到了人均89 元。

1.3 项目规范工作正在落实

依据基本公共卫生项目的服务水平，对各级医疗机构进行管理计划和部署，统一实施标准，规范工作内容。依据新的医疗改革资料，对居民电子健康档案的相关内容进行正确的分析，为居民开展健康教育、预防接种，对儿童、孕妇以及老年人开展健康管理，对有高血压、糖尿病的慢性病患者的健康管理等一系列的工作逐渐开展落实。

2 基本公共卫生服务项目在实施过程中存在的问题

2.1 制度仍然不够完善

在具体的公共卫生服务项目实施中，由于没有按照精细化管理模式来执行，因而在运行中缺少执行能力；基层工作人员的工作过程中，需要依照相关的规定进行，然而相关规定中大多没有考虑到现实问题，许多规定与临床相悖，此时就需要临床医生从旁参与，作出正确的决策。如在开展慢性病管理工作时，临床医生的参与度并不高，医生以及其他工作人员在能力方面有所欠缺等。除此之外，基层工作人员在工作过程中，有很多除基本工作之外如报表等的一系列工作，这些工作为基层工作人员带来的极大的工作负担。

2.2 过分追求数量和指标

公共卫生服务的社会收益周期比较长，难以对其进行短期的社会效果评价。很多地区采用了“备案率”“重点群体管理率”等定量评价指标，对该项目的执行情况进行了评价。尤其是在医疗改革中，基本公共卫生服务是一项重大任务。有的地方为了“政绩”，搞层次，盲目追求数量。而在基层医疗机构中，存在着人员短缺、服务水平不高等问题。

2.3 公共卫生服务人员的综合素质有待提升

基层卫生技术人员的服务水平与现行公共卫生服务的质量和水平存在着不均衡的关系。基层卫生技术人员的年龄、学历、职称、职业差别等方面存在着明显的差距。基础医疗服务的过程和技术管理水平不高，不能准确地反映出医疗服务的整体需求。从整体的管理效率来看，基层卫生技术人员了解社区的专业技能和管理能力的欠缺[1]。

2.4 缺乏完备的绩效考核管理机制

在公共卫生服务工作中，应建立健全绩效评价和管理机制。但是，目前我国医院的绩效考评体系还不够健全，内容太过细致、繁琐，未能充分体现省、市、政府卫生部门的工作重点。尤其是在工作任务繁重、技术水平较低的情况下，必须加强监管和评估。针对当前存在的绩效不均衡现象，必须加强对基层人事工作的协调。

2.5 资金管理不够规范

部分地区的医疗、金融机构之间缺乏有效的协作机制，而这些工作的实施都是由医疗机构来完成，不管是经费的配兑还是使用，财务部通常在项目中资金的拨付与运用方面并不熟悉。要把资金的分配跟工作计划保持一致是很困难的。项目经费按每人年度的固定金额拨付至本辖区内所有居民。但是，经费的使用与备案率、重点人群基数、卫生管理率等现实因素有关。拨款与所用经费难以准确地相配。另外，部分地区财政资金供应不足，存在资金截留，冲减基层卫生机构工作、员工的工资、福利待遇等问题。

2.6 专业公共卫生机构与基层卫生服务机构工作落实不到位

国家对基本医疗卫生服务项目的资金全部拨至基层医疗机构。卫生监督、妇幼卫生、精神卫生等专业卫生单位，其指导工作经费由政府财政承担。实际上，有些地区缺乏为职业医疗服务提供保障的经费。部分地区的基础卫生服务项目主要是由卫生行政主管部门和基层医疗机构负责，没有将其纳入到专业医疗机构的评价中，很难激发其工作热情。随着医疗卫生事业的发展，医疗卫生事业的发展面临着越来越大的挑战。另外，社区卫生服务中心、乡镇卫生服务站、社区卫生服务站与乡村卫生服务站不存在行政上的联系，在企业中实行指导和管理很难[2-6]。另外，他们还是一个并行的组织，负责相同管辖范围内的基本公共健康服务，在人口管理中，存在着重复和空白的问题，以及基层医疗机构履行职责不明确的问题。基层医疗机构数量众多，服务积极性不高，等候就诊的模式未发生变化，公共卫生服务发展缓慢。

2.7 基层卫生服务机构的负担过重，居民满意度不高

2009 年，全国全面推行了基本公共卫生服务，其中包括：健康档案管理、健康教育、儿童健康管理、孕产妇健康管理、疫苗接种、传染病报告与治疗、高血压与2 型糖尿病健康管理以及老年人健康管理和重度精神病患者管理。2011 年，卫生监测与管理得到加强，把高血压和2 型糖尿病患者的医疗保健分成两个部分，并将全国范围内的公共卫生服务项目全部纳入其中。在项目实施之前，除了城市和农村居民的健康档案和疫苗接种之外，大部分的公共卫生项目都是由专业的公共医疗机构来完成的。在项目实施后，各部门的工作任务都集中在基层医疗机构，使基层医疗机构的公共卫生工作任务急剧增加。除了对儿童、孕产妇、老年人、高血压、2型糖尿病、重度精神病患者6 大类进行健康管理之外，基层医疗机构还要填写、录入、汇总、整理各类表格，并且要定期到各个村庄进行调查、登记、走访，并为残疾人士提供上门服务。另外，由于农民工进城务工、拆迁等原因，造成了流动人口、户口分离、服务对象难以追踪和管理，使得基层工作任务日益繁重。此外，现阶段的工作重点大多放在一些慢性病患者、0~6 岁儿童、孕产妇、精神障碍患者以及结核病患者等人的身上，为以上人群提供更多更为便捷的服务，对于普通居民，工作人员能够为其提供的服务是十分有限的，因此居民的满意度并不高。

3 精细化管理基本公共卫生服务项目优化策略

3.1 加大宣传力度，使群众对公共卫生服务有所了解

基本医疗服务对象涵盖了全部的城乡居民，加强全民健康知识的普及是做好基层卫生工作的基础。通过电视、广播、报纸、网络、传单等方式，将基本公共卫生服务的政策、内容和进展情况进行宣传，使广大市民能够更好地享受到国家的免费基本公共卫生服务。

3.2 建立并完善分工协作机制

要明确公共卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构的职能，并建立和完善公共卫生服务机构之间的分工协作机制。医疗卫生专业机构的职责是制订、技术指导和监督检查。基层医疗机构是医疗卫生机构的重要组成部分。除此之外，要厘清医疗机构与基层卫生服务机构的关系，并在两级医疗机构中建立起一种分工合作的制度[7-11]。在开展基层医疗卫生工作的同时，也要对基层医疗机构的工作进行指导、评估和管理。在基本公共卫生服务的分配上，根据乡镇卫生院、社区卫生站、村卫生室、社区卫生站人员配置、能力建设、人口覆盖面等现实条件，存在着人员短缺和服务能力不足等问题。社区卫生服务中心是基层医疗机构的重要组成部分。卫生档案的建立与管理，对重点人群技术要求高的首次随访、体检、辅助检查等，均由乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责。农村卫生所、社区卫生服务站能够承担起技术要求不高、定期随访、信息报告、群众的健康教育等服务。

3.3 加大对项目经费的管理力度

要加强财政部门、发改部门、卫生部门等部门的统筹协调，建立和完善地方医疗卫生服务基金的资金使用管理体系，并实行专款专用。在每年年初，要制订专项经费预算，把上级拨款和当地的配套资金都列入财政预算，逐项编制。年终要做好项目预算的年度决算，并列入下一年度的预算。为保证基本医疗保健计划有足够的经费，下一年的经费不能被扣除或冲销。同时，要强化对资金的财务监管与效益评估，并与工程进度相结合，对资金的使用进行监督，确保资金使用的协调统一，确保资金的合理、规范。

3.4 推进督导考核制度和奖惩制度

各级政府应将基本公共卫生服务均等化作为一项民生项目，并结合各地区的工作情况，建立一个定性与定量相结合的绩效评估机制。质量评价既要对基层医疗机构进行评价，也要对政府卫生行政部门进行评价。评价应该包括组织领导、人员配置、资金分配和利用以及对社会的满意程度。量化评价是对基层医疗机构开展基础医疗服务的评价，并依据医疗保障方案的需求，对医疗服务的质量和数量进行评价。根据工作岗位数量、服务质量、社会满意度等因素，将其与定性、量化相结合，对基层医疗服务机构进行全面评价。对基层医疗机构进行定期核查、项目资金拨付、预算安排等工作的评价[12-14]。善者得赏，恶者得罚。对不承担基本医疗卫生服务项目或者没有能力的医疗机构，要逐步淘汰。在基础设施建设完成5 年后，要进行社会评价，以改善居民的健康状况，例如在区域内的人均预期寿命和城乡居民享有的公共医疗服务的均等程度，应当成为评价区域内推动基本公共卫生服务效果的一个重要指标，从而保证项目能够实现所需的结果。

3.5 提升从业人员服务能力

公共基层卫生组织队伍的构建关键在于人才。通过专项培训、脱产培训、巡回指导、对口帮扶等方式，强化基层卫生专业技术人员的培训，提高医疗卫生服务能力和水平；同时，要充分利用当地疾病控制、妇幼保健等专业医疗机构的工作指导与技术支撑。同时，通过适当的政策来稳定和吸纳基层医疗机构，也是保证公共卫生服务工作顺利开展的重要手段。

3.6 因地制宜，高质量落实公共卫生服务项目

虽然大部分的基础公共卫生服务是由基层卫生服务机构提供的，但是，由于地域、经济、资源、服务能力等原因，使得服务的质量很难得到保障，从而影响了服务对象的热情和满意度。因此，各地应根据当地群众的实际情况和需要，合理确定本区域的基本医疗服务项目和内容，并在保证医疗质量的基础上，逐步推行和落实公共卫生服务，以促进居民的健康水平。

3.7 完善服务体系

以区镇村三级卫生防疫网络为基础，建立健全以经费为基础的医疗卫生服务体系。由区卫生局负责全局和经费的管理。为保证医疗卫生服务的质量，由市疾控中心进行技术指导。乡镇卫生中心或社区卫生服务站按照5 000 人配置一位公共卫生服务人员的比例配置公共卫生机构，并对本单位、区疾控中心、农村医疗中心等单位进行公共健康管理。在乡镇卫生院、社区卫生服务站设置医疗服务，并将其与临床诊断区分开。在服务区设有健康教育室、疫苗接种室、网络直报室、心理咨询室、慢性病管理、老年保健室，配备计算机、宽带网络、档案柜等设备。

3.8 提升信息化建设和运用水平

各有关部门要加强跨地区、跨部门的业务合作，实现数据的互联，加快建设卫生计生、医保大数据平台，健全现行的公共卫生系统，为关键信息输入设置严格的条件，防止身份证等重要信息重复录入或丢失，实现政策享受对象的动态管理，有效提高工作的准确性。

3.9 优化工作机制

建立和完善工作机制，在人员留用、技能培训、责任、奖惩等方面，进一步激发职工的工作热情和积极性，实施一个小组的责任划分。充分利用乡村医生、社区医生、患者信赖的医生等熟悉社区卫生、熟悉疾病诊疗的特点，盘活卫生院优势资源，组建由临床医生、乡村医生或社区医生等2~3 人组成的服务团队，负责本地区多个社区或街道的重点人群的诊疗、随访、用药、生活方式、行为干预[7]。随访可以采取家庭和门诊的形式进行，居民可以免费进行血压、血糖的测量，并且可以在被调查者的签名下完成后续的跟踪记录。随访结束后，对其进行跟踪记录，并将其纳入居民健康档案；可以在任何时候查阅医疗档案，进行诊断和治疗，并且可以在任何时候提供相关的资料。

4 结束语

综上所述，国家基本公共卫生服务计划的实施具有重要意义，并符合“预防为主”的方针。只要有针对性地组织和实施，城乡居民的卫生状况将会有很大的改善。同时，要加快推进基层卫生体制改革的步伐，建立健全公立医疗卫生专业机构的主动监督机制，创新推行评价方法，促进基层卫生事业健康稳定发展。