线上线下一体的互联网医院建设实践研究

宫蕊，于洪建，李俊根

（滨州市人民医院，山东 滨州 256600)

1 建设背景

探索和创新医疗服务模式是深化医药卫生体制改革的重要内容。互联网诊疗服务的开展，有助于解决传统诊疗模式面临的困境，便于让更多的患者可以突破时间和地理区域的限制，快速方便地获取优质医疗服务，加速推动我国分级诊疗制度的实现。国家高度重视互联网医疗建设工作，先后出台多项政策文件，规范和引导互联网医疗的健康发展[1]。新冠疫情发生后，为满足人民群众就医需求，国家发布相关政策文件，鼓励医疗机构以互联网医院的形式为患者提供在线咨询服务和常见病、多发病诊疗服务，互联网医院数量迅速增加[2-3]。

国务院办公厅、国家卫健委先后发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》和《互联网医院管理办法（试行）》明确指出，互联网医院的发展要依托实体医疗机构实现线上线下一体化监管。依托实体医院搭建互联网医院平台，将网上医院与线下医院信息互联互通，实现线上线下医院、医生、患者之间的诊疗信息的有效传递。将实体医院优质服务资源向线上延伸，开展在线问诊、在线处方、药品配送等服务，以及延伸就诊前、就诊后医疗服务，加强医患互动，提高医疗效率，解决居民看病难问题。

2 业务功能设计

滨州市人民医院作为山东省首批互联网医院单位，2019年开始建设互联网医院，经过多年实践，不断探索创新互联网与医疗服务的融合点。目前，医院设有东院区、西院区、滨州市人民医院建翔医院和滨州市人民医院滨南医院两个一级医疗机构及机关门诊、健康管理中心。为实现线上线下一体化，使多个院区共享医疗资源，最大程度方便患者就医，医院在技术、业务流程上对现有互联网医院系统重新升级改造。线上延伸实体医院的服务内容，包括视频问诊、挂号预约、检查预约、线上处方、药品配送、医保报销、家庭医护、住院预约、在线充值、病历查询、发票查询、报告查询、志愿者服务、病历邮寄等功能。为首诊患者提供综合医疗服务，将复诊患者进行线上分流，与线下初诊、检查、检验、治疗无缝衔接，建立线上、线下一体化的医疗就诊服务模式[4]，如图1所示。

图1 线上线下一体的医疗服务流程

以患者为中心，建立以身份证号为主索引，实现身份证、就诊卡、电子健康卡、电子医保凭证、电子社保卡等多卡合一的线上线下统一档案管理。线上诊疗业务可以访问医院线下信息系统，同时，线上产生的业务数据可以写入HIS、电子病历等院内线下系统，完成数据交互。实现线上线下患者的基本信息和诊疗信息的统一管理，全面提高患者就医效率。互联网平台业务架构设计包括患者服务平台、医护管理工作平台、运营管理平台三大功能模块，如图2所示。

图2 滨州市人民医院互联网平台业务架构图

2.1 患者服务平台主要功能

2.1.1 视频问诊

就诊前，患者在线填写并提交相关检查、检验、诊断等资料，医生采用以视频为主的最直观的问诊方式为患者诊疗，同时为患者建立电子病历。患者可以在线查阅处方、医嘱、病历等资料，可以自主选择线下最近的院区进行检查、检验、治疗、住院。如果患者选择的医生不在线，患者可以以图文预约的形式，向医生发送信息进行咨询，医生在收到信息后，可以与患者在约定时间进行在线问诊，最大限度地为患者提供便利。

2.1.2 复诊开方及药品配送

实现首诊在医院，复诊及常见病网上开方。处方审核通过后，患者可以自主选择取药方式，到离医院最近的院区药房取药，还可以选择药品配送服务，用手机查看药品配送的物流状态。

2.1.3 家庭护理

家庭护理服务作为互联网医院的拓展服务，通过线上预约、线下服务的模式，为出院患者、高龄、失能或半失能老人、康复期、行动不便者、母婴等患者提供政策允许范围内的护理服务。患者根据需要网上预约护理服务，医院指派专业护士上门服务。

2.1.4 医保结算

互联网医院系统与医院His系统、地维医保系统完成对接，当患者通过互联网医院支付费用时，系统自动计算自费金额和报销金额，患者只需支付自费金额即可完成支付。有效解决网上医保支付与管理问题。

2.2 医护管理工作平台

2.2.1 医生端功能设计

医生工作站手机端实现医生视频问诊、回复患者信息、在线处方、在线开检查、检验医嘱，完成门诊电子病历等功能。线上电子病历、医嘱信息与线下统一标准、统一质控、统一管理，实行服务无差别化。此外，所有科室都可以利用互联网医院进行线上问诊。医生可以高效利用碎片化时间在手机App 应用端自主排班，灵活开诊。最短排班时长为1小时，系统根据排班时间自动计算出诊号源并对外公布，使公众尽可能获得优质的医疗资源。

2.2.2 护士端功能设计

实现家庭护理订单审核、派送、统计分析、绩效考核等内容。根据平台的护理预约信息，医院相关部门负责审核订单并派送至护理专业人员上门服务，基于病人护理服务反馈进行绩效管理。

2.2.3 药师端功能设计

主要包括处方流转、药品配送等内容。处方流转功能实现线上线下一体化审方，按照渠道进行处方流转[5]。医生在互联网医院开的处方，利用医院合理用药前置审方平台，通过“智能+人工”的方式进行审核，审核成功后，患者选择到不同院区的药房取药或配送到家，如图3所示。药品配送管理，实现与京东物流对接，便于配送药品信息的跟踪查询管理。

图3 处方流转流程图

2.2.4 其他服务平台管理

包括志愿者服务管理、病案邮寄管理等功能，主要实现后台订单管理及统计功能。

2.3 运营管理平台

2.3.1 注册管理

收集医师信息上传省监管平台进行审核。包括医疗人员所属诊疗科目、资格证书编码、执业证书编码、执业机构编码、执业证书发证日期、临床工作年限等个人信息。

2.3.2 权限管理

根据监管要求，对医生准入互联网门诊的权限管理。医院建立线上线下统一的管理指标和准入准则，具有线下门诊资格的医生才可出诊互联网门诊；具有相关资质护理人员才可从事家庭医护上门服务。

2.3.3 统计分析

互联网医院工作量统计，包括科室、医生出诊工作量、活跃度及各类收入、费用统计及同比、环比查询等内容。

2.3.4 结算对账

按支付渠道进行银行账与HIS 账的对账，融合线上、线下所有收费项目的全部账务，降低财务安全风险。

3 网络安全架构

互联网医院外部应用与医院信息系统内网之间的跨网数据交换存在很大的安全风险。为保障互联网应用的数据安全，医院按照网络安全等级保护的要求建设了互联网医院网络安全平台，通过了互联网医院网络安全等保三级。

实际网络运行环境如图4 所示，通过部署网闸进行内网与外网的隔离。在安全通信网络中，依据重要性、设备用途等因素对网络进行区域划分，包括安全管理区、核心交换区、数据中心区、互联网出口区、接入区、办公区等，并为各网络区分配地址。在重要的网络区域和其他区域之间部署安全设备，系统重要设备与其他设备采用了可靠的隔离手段[6]。通信线路和关键网络设备均提供硬件冗余，保证系统可靠性。部署边界防火墙、边界IPS、WAF、核心防火墙、核心IPS、日志审计、数据库审计、堡垒机、IT 运维管理、漏洞扫描等安全设备，提供安全防护、运维审计等功能，提高系统的整体安全防护能力。

图4 互联网医院网络架构

依托网络安全平台建设，严格执行信息安全、医疗数据保密规定、患者信息等敏感数据的存储安全[7]。切实保障互联网诊疗业务的安全运行。

4 建设效果及建议

4.1 建设效果

2022年12月1日，互联网医院门诊服务全面升级，开业不到一周，已为上百位患者提供了全流程服务，受到好评。截至12月31日，新增注册用户14 259人，共服务1 013人次，解决了大量的复诊患者就医问题。

新冠疫情期间，多方积极参与疫情响应服务，充分发挥互联网诊疗的安全性与便捷性的独特优势，开展在线视频问诊、护理上门服务和远程诊疗业务，形成了实时交互的线上疫情防控体系[8]。2022年12月17日，新冠疫情网上门诊开诊，呼吸科、危重症医学科、感染与疾病控制科的20 名专家医生在线门诊问诊，截至12月31日，线上就诊的发热患者459人次，护理上门服务131 人次，有效地缓解了线下就医压力。2022年12月21日，滨州市人民医院互联网医院药品配送服务正式上线，自制中药颗粒剂向社会推广。患者用手机操作，足不出户就能收到药品。一周内共提供了146次药品配送服务。疫情期间送药上门，解决因药就医等问题。

疫情过后，互联网医院发展依托实体医疗机构实现线上线下一体化监管。在线问诊、在线处方、药品配送等服务，以及延伸就诊前、就诊后医疗服务，加强医患互动，提高医疗效率，解决居民看病难问题。

4.2 建设建议

公立实体医院拥有比较成熟的信息化基础和高层次的医疗队伍和资源，以“线上+线下+上门”的一体化服务模式，满足了市民足不出户网上就诊的需求，使患者能够及时有效地获得解答、后续用药和家庭护理，真正享受实体医疗机构便捷安全的服务。然而不可否认，互联网医院建设存在一些具体问题。首先，远程医疗服务建设薄弱，远程服务能力不足；其次，需进一步细化规范互联网诊疗行为管理办法，加强互联网医院医疗质量监管。最后，互联网诊疗面临着诊疗费用过低的问题，过低的诊疗费用必将使医生、医院失去积极性，不利于长远的发展。为此建议国家依托紧密型医联体，推进包括县级医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院在内的远程诊疗服务，提高基层医疗服务能力；健全标准规范体系和行为监管体系，确保医疗服务质量和安全；建立符合互联网医院发展的定价机制，完善支撑保障体系。随着政策的完善和网络技术的成熟，“互联网+”医疗必将成为新的趋势，为公众提供更加便捷、高效、安全的线上诊疗服务。