护士主导的结构化教育课程在慢性非癌性疼痛患者中的应用效果

江剑鸣 李晓宏 黄翔 汤达承 陈盼 曾玉环 邓翠芬

慢性非癌性疼痛是指各种非恶性肿瘤引起的疼痛，时间大于等于3个月以上，可伴有或不伴有病理改变过程[1]。慢性非癌性疼痛的发病机制极为复杂，对于疼痛的治疗目前已有较为完整的规范化方案，但临床实践中患者的依从性往往较差。这可能与病程长使患者产生了焦虑、抑郁的负面情绪，治疗效果与患者预期有差距等相关[2-3]。结构化教育是一种以患者为中心根据患者自身情况按阶段设计的教育方案[4]。护士主导的结构化教育课程在糖尿病、痛风等患者中得以应用，并取得较好效果[5-6]。本研究在慢性非癌性疼痛患者的临床护理中采用以护士主导的结构化课程教育，观察其临床应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—6月医院收治的慢性非癌性疼痛患者100例作为研究对象。纳入条件：疼痛病程为3个月及3个月以上；年龄为18～70岁。排除条件：确诊或高度怀疑有恶性肿瘤者；长期有焦虑、抑郁等病史，需要服用相关药物控制者；合并有神经系统疾病或精神障碍者；认知异常或交流沟通存在障碍者。按组间基本资料匹配原则将所有患者分为对照组和观察组，各50例。对照组中男29例，女21例；年龄48.95±10.97岁，疼痛病程4.53±1.28个月，原发疾病：颈椎、腰椎疾病38例，带状疱疹性神经痛6例，肩周炎4例，三叉神经痛1例，坐骨神经痛1例。观察组中男27例，女23例；年龄48.03±9.98岁，疼痛病程4.87±1.14个月，原发疾病：颈椎、腰椎疾病32例，带状疱疹性神经痛9例，肩周炎2例，三叉神经痛4例，坐骨神经痛3例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理审批，入选患者已签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规的护理干预，包括①病情观察。详细询问病史，严密观察病情变化。②心理咨询。在患者入院的第一时间与患者进行沟通，建立起与患者的友好关系，在沟通过程中耐心倾听患者对于自身疾病及痛苦的诉说，并对患者的疑问尽量解答。③药物护理。介绍治疗所用药物的目的、作用和不良反应。④基础护理。保持床单位整洁，保持口腔、皮肤清洁。痛觉过敏者，减少任何不良因素的刺激，防止诱发疼痛的发作。感知障碍者防烫伤。⑤健康教育。鼓励患者进食，保证营养，饮食以清淡易消化为原则，忌食辛辣、油腻刺激食品，多吃蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、鱼类、牛奶等。鼓励患者在无疼痛的情况下做头、颈、肩、腰部的伸展活动，疼痛时对压痛点（阿是穴）进行按摩。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，采用以护士主导的结构化课程教育。具体如下。

（1）成立以护士为主导的健康教育团队：组员包括专科护士、管床责任护士、疼痛科医师、规培医师、治疗师。

（2）集中培训：对健康教育团队中的干预者进行集中培训，明确课程内容、授课对象（患者及家属）、教育方式等。

（3）建立疼痛档案：对患者进行个性化的疼痛评估，建立疼痛档案，在标准课程的基础上再提供个性化的课程内容。

（4）课程安排：每天授课1次，共6次，每次时长30 min，以一对一为教学方式进行。

（5）课程内容：第1课介绍疼痛的概念、与原发疾病的关系及发生机制；第2课教授评估疼痛的方法以及目前临床普遍认可的镇痛方法；第3课讲述止痛药物的正确使用及药物使用不当可能引起的不良反应；第4课教授疼痛管理的精准微创介入技术和术前、术后护理、理疗；第5课结合慢性非癌疼痛的原发病，讲授疼痛原发病的诊疗及相关自我管理方式；第6课指导患者如何正确使用疼痛档案，并对课程内容进行答疑解惑。

（6）出院建立病友微信群：了解患者出院后居家疼痛管理情况、答疑解惑、指导。

1.3 观察指标

（1）视觉模拟量表：采用视觉模拟量表（VAS）比较两组患者干预前后、随访患者的疼痛程度，VAS系统分值范围为0～10分，从0～10分别表示患者主观上无疼痛至无法忍受的疼痛。

（2）慢性疼痛自我效能感量表：采用慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）比较两组患者干预前后随访患者疼痛自我效能感，该量表包括3个维度，即疼痛管理自我效能感、躯体性自我效能感和症状应对自我效能感，3个维度共纳入22个问题，每个维度分别包括5个、9个和8个问题，每个问题均采用直线图示法进行打分，其中10分表示患者对于该项目完全没有信心，100分表示患者对于该项目完全有信心，患者的得分与其自我效能感呈正比。

（3）患者疼痛及镇痛相关知识的掌握情况：采用自制问卷对比两组患者对患者疼痛及镇痛相关知识的掌握情况，每个方面各有10分，满分20分。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 质量控制

本研究中的课程安排及内容、疼痛知识问卷的设计均由团队内相关专家讨论后制订。观察组患者需签署保密协议，在接受结构化课程教育时不与其他病友进行交流分享课程内容，避免出现沾染。在研究结束后，对照组患者也会接受同样的干预，以确保对照组患者利益。同时指导患者填写问卷，为患者详细解释填写目的及相关条目，问卷当场回收核查。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分比较

护理干预前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者的VAS评分均降低，但观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者自我效能感评分比较

护理干预前，两组患者自我效能各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者自我效能各维度评分均明显升高，但观察组患者各维度评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后慢性疼痛自我效能感评分比较

2.3 两组患者对疼痛及镇痛相关知识的掌握程度比较

观察组患者接受以护士主导的结构化课程教育后，在对疼痛相关知识、镇痛药物相关知识的掌握程度都明显好于对照组，组间相关知识及总分比较，观察组患者明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对疼痛和镇痛知识的掌握程度比较

3 讨论

慢性非癌性疼痛在临床上主要包括头面部疼痛、骨关节软组织疼痛、神经病理性疼痛等多种疾病引起的长期疼痛和老年性慢性疼痛。近年来，慢性非癌性疼痛的发病率逐年上升，可能与工作压力、姿势不良等有关[7-8]。且疼痛会随着年龄的增长而增加，80%～85%的65岁以上老年人患有与疼痛有关的疾病，我国老龄人口的增多，慢性疼痛为家庭和社会带来沉重负担[9]。慢性非癌性疼痛的发病机制较为复杂，因此治疗起来较为困难，且治疗效果一般。长期疼痛会对患者的生活、睡眠等都产生影响，导致出现焦虑、抑郁、心态失衡等不良心理状态，进而影响治疗效果，造成恶性循环[10]。目前普通民众甚至是有些医务工作者对慢性非癌性疼痛的认识不足，出现延迟就医、胡乱用药等不良现象，对患者的身体健康甚至生命安全形成巨大威胁。

3.1 结构化疼痛课程能够提高患者对镇痛药物相关知识的掌握程度

药物只是治疗的一种手段，慢性非癌痛治疗效果取决于药物的合理应用，也取决于对疾病发病机制的正确认识。目前的研究认为，对慢性非癌性疼痛患者的疼痛教育需要从认知行为上进行干预[11]。让患者通过疼痛教育获得疼痛的相关知识，合理地管理自身疼痛，可以帮助其减轻主观的疼痛感受、提高生活质量、改善负面情绪。结构化教育首先由英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）定义，是指范围全面、内容灵活、响应个体临床和心理需求并适应其教育和文化背景的有计划和分级的计划。结构化教育计划的关键标准包括，该计划所依据的明确的基本理念；结构化的书面课程；熟悉项目及其实施的经过培训的健康教育人员；程序的结构、过程、内容和质量保证体系；对计划成果的审计，包括生物医学和社会心理成果[12]。与无序、随机地输出疼痛教育相比，结构化的疼痛教育课程能够使得患者更加全面地了解慢性非癌性疼痛的相关知识，同时对规范化镇痛药物的使用有所了解[13-14]。目前国际认可的用于慢性非癌性疼痛的药物治疗主要包括非甾体类消炎镇痛药、中枢性镇痛药和阿片类药物等。无论哪种药物，长期使用过程中会出现不同程度的不良反应[15]。本研究结果显示观察组患者对疼痛和镇痛药物相关知识的掌握程度明显高于对照组，对相关知识的掌握能够让患者正确详细地认识疼痛及镇痛药物，遵照医嘱及护嘱要求进行自我管理并合理使用镇痛药物，提高患者对治疗的依从性，优化镇痛效果，从而减轻疼痛。

3.2 结构化疼痛课程可以提高患者自我效能水平

自我效能感决定个体对健康促进行为的意愿和依从性，进而影响慢性非癌性疼痛患者的疼痛控制。观察组患者的慢性疼痛自我效能感评分也明显提高，且出院1个月后疼痛程度未见明显恶化，这可能与结构化教育课程能够让患者对疼痛及原发病的自我管理有较为深刻的认识相关，患者在接受了疼痛课程教育后，可通过提高自我管理及自我效能来减少诱发疼痛加重的因素[16-17]。有效的结构化教育计划（包括当前研究）共同特征之一是利用自我效能/授权理论为计划的发展提供信息。鉴于本研究中对观察组自我效能水平的提高，以及自我效能水平低与疼痛控制之间的关联，这种有益效果从长远来看，干预计划可能具有重要意义。国内的相关研究指出，疼痛教育可以增加患者对药物不良反应的耐受能力，从而缩短住院时间[18-19]。此外还有研究显示[20]，护士主导的以综合医学为基础的结构化教育计划可以对多种糖尿病自我管理行为、血糖控制和自我效能产生有益影响。Kolasa等[21]研究结果显示，以护士为主导的教育可以提高患者心力衰竭知识掌握程度和自我护理行为，从而改善患者预后。

本研究纳入的患者中包含因不同疾病而出现的慢性非癌性疼痛，由于纳入患者的数量有限，因此没有针对不同的疾病进行干预后的效果探讨。不同疾病所致的疼痛原因及疼痛教育内容应有所不同，介于本研究目前取得的良好效果，在未来可深入研究某一疾病领域，细化疼痛教育的结构化课程。总之，本研究基于健康信念模型和自我效能理论的理论框架，制订了以护士为主导的以综合医学为基础的结构化教育课程，能够增加慢性非癌性疼痛患者对疼痛认知和对镇痛药物的认识，提升患者的自我效能，减轻患者短期及长期疼痛，具有较高临床应用价值。