实施ERAS的科室护理人员对出院准备服务的知信行水平

刘敬莉 姚彦蓉 黎丹 刘娜 马红雅 米光丽

出院准备服务即出院计划，是指医务工作者从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照顾并整合其所需要的健康资源，使患者自身从生理、心理的角度均能达到出院标准，同时家属对于患者出院这一医疗决策也能安心[1-2]，目前多用于老年、慢性病领域。而目前随着微创医疗及整合医学理念的不断发展，加速康复外科已成为外科领域的新向标。加速康复外科（ERAS）通过优化患者围术期处理措施，缓解围术期应激反应，避免术后并发症的发生，使患者尽早达到出院标准[3-4]。然而过早出院对于患者的康复效果仍存在一定的争议。有研究表明，患者在未完全恢复的状态下过早出院，直接增加了术后并发症的发生率及再入院率，严重影响患者的整体康复进程与效果[5]。同时ERAS理念下的出院标准仅考虑到患者生理层面恢复情况，尚未考虑到其出院时心理方面的需求及准备度[6]。而心理层面的康复是ERAS理念的核心内容之一，因此对于实施ERAS外科手术患者，开展出院准备服务对于其远期康复具有重要的临床意义。目前已有研究着眼于探讨手术患者出院准备服务[7-10]。而护理人员作为实施出院准备服务的主体，其对相关知识的认知水平是决定在ERAS理念下实施出院准备服务能否有效落实的重要因素[11]。因此本研究旨在调查医院开展ERAS临床科室的护理人员对出院准备服务的知识、态度及行为的现状及其影响因素，以期为加速康复外科理念下护理人员出院准备服务相关培训方案的制订提供依据，促进相关临床措施的落实，确保实施ERAS方案的患者有效加速康复及出院后的安全。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2022年2—3月采用目的抽样法选取宁夏某三级甲等医院实施ERAS科室的护理人员作为调查对象。纳入条件：科室已开展ERAS工作；已取得护士资格证并进行执业注册；自愿参与此次调查；排除条件：进修及轮转护士；因病、产假不在岗时间超过3个月者。本研究最终回收问卷共356份，剔除无效问卷13份，最终有效问卷343份。

1.2 调查内容

由研究团队在参考文献[12-13]的基础上，参考杨文华[14]设计的“护士对出院准备服务知信行的现状调查问卷”，结合ERAS工作的相关内容自行设计“实施ERAS临床科室的护理人员对出院准备服务的知信行调查问卷”，共包括3个部分即①一般资料调查表，共12个条目，内容包括：性别、年龄、婚姻状况、所在科室、工作年限、学历、职称、职务、护理层级、是否了解过出院准备服务、了解途径、是否有实施出院准备服务的经验等内容。②问卷正文，知识维度共15个条目，包括出院准备服务的概念、实施流程、加速康复理念下出院准备服务的实施重点等内容；题目设置为评分单选，采用Likert 5级评分法：“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”，分别计1～5分，总分为15～75分，得分≥60即为合格。态度维度共15个条目（8个正向条目，7个反向条目），包括对医院/科室开展出院准备服务的认可度、参与出院准备服务培训等内容；采用Likert5级评分法：“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分别计1～5分，总分为15～75分。行为维度共13个条目，包括主动制订出院计划、对住院时间较短的患者更加注重其健康宣教与出院指导等内容；采用Likert 4级评分法：“从未”“很少”“偶尔”“经常”，分别计1～4分，总分为13～52分。③推进出院准备服务的障碍因素，共9个条目。

1.3 调查方法

采用问卷星形成问卷二维码进行线上填写，并说明调查目的、意义及填写说明。为保证问卷的回收率及有效率，每题设置为必选项且不可跳题，问卷采取不记名方式填写，答题时间设置在5～30 min。如回收问卷中有连续10题选项一致，则认定为无效问卷并予以排除。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料采用例数、百分比描述；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或方差分析；多因素分析采用多元线性回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展ERAS临床科室的护理人员对实施出院准备服务的知识、态度、行为得分状况

护士了解出院准备服务的方式最主要为院内培训67.30%，其次为学术会议/专题讲座49.60%，最后为在校学习，仅30.60%。各维度得分情况见表1。知识维度得分最低的条目为“知晓出院准备服务的评估工具”和“患者出院时如何转介到下级医疗机构”，分别为3.20±0.93分和3.20±0.96分；对“在ERAS理念下如何实施和开展出院准备服务”及“ERAS理念下出院准备服务的实施重点”两个条目的得分为3.40±0.93和3.40±0.98分，也均处于较低水平。态度维度中，得分最高的条目为“我愿意参加出院准备服务的相关培训”（4.06±0.81分）；其次为“我认为在ERAS理念下，患者更需要接受出院准备服务”（4.04±0.84分）；得分最低的条目为“在没有强制要求下，我不会主动开展出院准备服务”（3.14±1.00分）。行为维度中，得分最高的条目为“主动评估患者出院后的需求”（3.06±0.87分）；得分最低的为“主动利用社区资源，为患者提供转介服务”（2.08±0.93分）。

表1 开展ERAS临床科室的护理人员对出院准备服务的知信行各维度得分情况

2.2 影响护理人员对实施出院准备服务的知识、态度、行为得分的单因素分析

结果显示，不同年龄、工作年限、职称、职务、层级、是否了解出院准备服务及有无实施出院准备服务经验的护士在知识维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、工作年限、职称、层级、是否了解出院准备服务及有无实施出院准备服务经验的护士在态度维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同婚姻状况、是否了解出院准备服务及有无实施出院准备服务经验的护士在行为维度的得分差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响护理人员对实施出院准备服务知识、态度、行为的单因素分析（n=343）

2.3 影响护理人员对实施出院准备服务的知识、态度、行为得分多因素分析

以开展ERAS临床科室的护理人员对实施出院准备服务的知识、态度及行为得分作为因变量，将其他一般人口学因素作为自变量进行多元线性回归分析，自变量赋值情况见表3。结果显示，年龄、学历、层级、是否了解过出院准备服务和有无实施出院准备服务的经验是知识得分的影响因素（P＜0.05）；学历、是否了解过出院准备服务和有无实施出院准备服务的经验是态度得分的影响因素（P＜0.05）；是否了解过出院准备服务及有无实施出院准备服务的经验是行为得分的影响因素（P＜0.05）。见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 影响护理人员对出院准备服务的知识、态度、行为的多元回归分析（n=343）

2.4 影响护理人员对实施出院准备服务的障碍因素分析

对343人调查结果显示，72.89%的护士认为人员配置不足是最主要的障碍因素，其次是实施者相关知识储备欠缺及辅助资源不足等，具体见表5。

表5 护理人员实施出院准备服务的障碍因素分析（n=343）

3 讨论

3.1 实施ERAS临床科室的护理人员对实施出院准备服务的知信行现状

本研究结果显示，开展ERAS临床科室的护理人员知识得分为51.41±11.13分，知识掌握度偏低。究其原因：出院准备服务概念在国外及我国台湾、香港地区已开展的较为成熟[15]，而在我国大陆地区还处于实施探索阶段[16]。加之该理念自引进以来多用于慢性病、老年等领域[17]，而在ERAS理念的实施下，相关外科专业对患者围术期的管理及出院标准的考量多在生理功能方面，常忽略对手术患者提供出院准备服务及对出院准备度的评估，因此开展ERAS临床科室的护理人员对出院准备服务的知识掌握度整体偏低，这与崔玲玲等[11]的研究结果相似。

知识得分最低的两个条目为“知晓出院准备服务的评估工具”“患者出院时如何转介到下级医疗机构”，这与目前出院准备服务在国内的应用和推广的大环境相符，说明目前本地区医院尚未形成对ERAS理念下的患者实施统一、系统的出院准备服务流程以及相应的评估表和计划表等[18]。护理人员对“患者出院后转介工作”无论从知识、行为维度均处于低水平，这与目前三级甲等医院及社区基层医院面临的社会性问题一致，可能是因为缺乏长期对口合作转介渠道和规范的转诊机制，护士同样缺少转介资源和理念，与患者通常直接康复出院的诊疗模式有关[19]。“在ERAS理念下如何实施出院准备服务及主要侧重点方面”，护理人员得分均较低，可能是由于临床上主要是通过优化治疗方案，多从生理层面对患者的康复效果及出院标准进行评价，常忽略对患者心理层面及出院后自我护理能力的评估及干预。结果显示“是否了解过出院准备服务”对护理人员出院准备服务的知识态度及行为的转变均有积极影响。因此，医院应加强对开展ERAS临床科室的护理人员采取多形式化的出院准备服务相关知识培训[20]，提高护士出院准备服务的业务水平，促进护理人员对出院准备服务从认知到态度和行为的转变，从而确保实施ERAS方案的患者的有效康复，避免出院后14 d内的非计划性入院。

本研究中，护士对手术患者实施出院准备服务的态度得分为51.52±6.78分，行为得分为34.79±7.92分，说明开展ERAS临床科室的护理人员对于实施出院准备服务的态度较为积极，但是实际执行与操作力较低。大部分护理人员未接触过出院准备服务的统一化、规范化培训，对出院准备服务的认识较为模糊和局限，内在知识储备无法支撑和服务相关措施的实施与落实[21]；另一方面，护理人员对于出院准备服务的知识掌握不到位，对于ERAS理念下实施出院准备服务的必要性及重要性的现实意义理解不到位[22]。因此，管理者需加强护理人员对出院准备服务知识-态度-行为水平的全方位提高，促进内在知识外化于行为的本质改变，加快出院准备服务的有效实施，以提高患者的康复能力，保障患者出院后的安全。

3.2 影响护理人员对手术患者实施出院准备服务的因素

本研究结果显示，较大年龄段的护理人员知识维度得分较高，主要是因为，随着年龄的增长，护理人员的临床经验积累的越丰富，更能够全面评估患者的出院标准，对于主动实施出院准备服务的意识越强[23-24]。不同学历的护士之间出院准备服务得分明显不同，这与相关研究结果相似[25]。硕士及以上的护理人员其知信行水平均高于较低学历的护理人员，是因为硕士其知识更新速度较快，同时也可以通过在校学习、开展科研项目、文献等多途径接触和了解出院准备服务的相关知识。有研究认为，高质量的出院指导能够让患者更加全面地了解到出院后疾病的应对策略及对疾病的自我护理知识[26]，因此，护理管理者应重点关注本科层次的护理人员，促进相关知识的更新，发挥护理团队中层力量，促进出院准备服务措施的高质量推进，有利于高素质的专业化团队的打造。

本研究结果显示，出院准备服务得分与护理人员的层级有关，可能是护理人员的层级可作为衡量护理人员本身岗位胜任力的指标，层级越高，护理人员的综合素质也越高[27]，其主动学习和认识出院准备服务的意识及行动力也相应更强。因此，护理管理者应加强不同层级的专业培训[28]，将出院准备服务的相关知识根据护士的层级不同将重点内容融入至科室护理人员分层次培训计划中，同时依据老-中-青护理团队层级分布进行一对一配对的临床带教搭配，促进ERAS科室低层级、低年资护理人员对手术患者实施全程出院准备服务的知识掌握及实践能力的提升。

本研究显示，了解过出院准备服务、有实施过出院准备服务经验的护理人员在知识维度和态度维度得分优于未接触过出院准备服务的。这就说明理论培训及实践练习是提高开展ERAS临床科室的护理人员出院准备服务知信行的核心切入点，因此医院应加强对开展ERAS临床科室的护理人员的出院准备服务知识培训并在临床工作中落实服务内容，定期开展特殊患者的联合护理查房，从医院层面举办开展面向全体护理人员的相关学术会议，从科室层面开展围绕相关研究的最新进展护理沙龙或读书报告会，以促进其态度的转变及主观行动的落实。

3.3 临床科室的护理人员实施出院准备服务的障碍因素

在本研究中，72.89%的调查对象认为人员配置不足是开展ERAS临床科室的护理人员落实和实施出院准备服务的主要障碍因素，这也是目前我国内地地区医院延续护理、出院准备服务等长期性护理照护理念发展的最重要的障碍因素之一[29]，因此建议培养和发展出院准备服务的专科护理人员，并将长期性照护内容与医院信息化建设联合形成闭合式管理的护理路径，是促进临床科室的护理人员实施出院准备服务的重要措施。实施者相关知识储备不足及出院准备服务的相关辅助材料资源不够亦是其主要的障碍因素，因此制订不同形式的继续教育培训方案，完善ERAS科室相关软件、硬件设施配置是促进出院准备服务措施落地实施，是确保实施ERAS方案患者的近期及远期的康复效果的重要切入点。

本研究尚存在一定局限性，仅在本地区的1所三级甲等医院开展了调查，研究结果对于全面、准确反应本地区开展ERAS临床科室的护理人员出院准备服务的知信行现状具有一定局限性，有待于今后开展纳入多中心大样本调查研究。