重度脱垂型腰椎间盘突出症患者开展脊柱内镜下经椎板锁孔技术的疗效及其对VAS评分、ODI的影响

高玉发

淅川县中医院，河南 南阳 474450

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科常见疾病，临床上有坐骨神经痛、腰痛、下肢放射痛等表现，根据椎间盘椎间隙高度衡量脱垂髓核的程度分为轻度及重度脱垂，严重者会出现下肢麻木无力、行走障碍等症状，影响患者日常工作及生活质量［1-2］。有研究称［3］，久坐、久蹲、腰部的反复旋转、过度屈伸、基因突变等均会引起LDH，随着人们的生活水平的提高及生活节奏的加快，该病的发生几率逐年上升。目前临床上主要有保守治疗、传统手术治疗及微创治疗，大部分患者可以通过保守治疗减轻腰腿痛等症状，但该治疗方式的周期较长，患者无法长期耐受。传统手术需要广泛剥离椎旁肌肉，会使部分患者持续出现腰、臀、下肢疼痛，难以忍受，且术后易出现感染、神经损伤、漏液等并发症［4-6］。微创手术通过摄像及显像系统，放大手术视野，可使术者清晰辨认椎管内的重要解剖结构，同时还起到保护作用，能最大程度地减少术后的神经损伤［7］。经皮脊柱内镜技术髓核摘除术对椎管内的组织影响较小，且具有切口小、出血少、恢复快、复发率低等优点，但对于重度脱垂型LDH患者而言，存在操作技术困难的缺点。本研究采用不同的手术通道，以减少对突出髓核周围组织的破坏，因此对重度脱垂型LDH患者治疗中开展脊柱内镜下经椎板锁孔技术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月—2021 年9 月样本 医院收治的184 例重度脱垂型LDH 患者作为研究对象。其中男98 例，女86例；年龄32～75 岁，平均年龄（45.76±5.18）岁；病程1～8年，平均病程（3.24±1.82）年；术前MRI提示游离超过下位椎体椎弓根1/2，突出节段：L3～432 例，L4～583 例，L5～S169 例。纳入标准：（1）符合《腰椎间盘突出症》［8］中LDH 的相关诊断标准，且经CT 或B 超检查确诊。（2）年龄＜75岁。（3）有单侧肢体放射性痛或伴有支配区麻木等神经根受压迫症状。（4）游离髓核向远端脱垂，游离超过下位锥体椎弓根1/2，按Lee分型为重度脱垂型。（5）经长期非手术治疗无效。（6）能清楚辨识周边事物，且精神正常。（7）患者及家属均知情同意本研究。排除标准：（1）腰椎不稳或腰椎结核。（2）有骨结核、骨肿瘤。（3）神经根存在严重粘连或局部解剖紊乱。（4）马尾神经受压迫。（5）不能按规定接受治疗。（6）妊娠或哺乳期。（7）心肺肝肾功能异常，且有手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

术前进行血常规，肝功能、肾功能、凝血功能等检查，必要时请呼吸及心内科医师会诊，并排除手术禁忌。其次，向患者讲解术中注意事项及手术风险，安抚患者情绪，降低患者对手术的抵触心理，同时告知患者手术采用俯卧位，以降低术中因体位不适给术者带来影响。术前6 h告诫患者禁食，再进行皮试，并于术前30 min静脉滴注抗生素，预防感染。采用由浅至深局部麻醉，通过正位C 型臂机探视，以腰椎棘突中线与椎间隙水平线标定，并通过侧位C 型臂机探视，以椎间孔深度进行标定。常规消毒铺巾后，用18 G 穿刺针以1%的利多卡因行关节突周围浸润麻醉，以进针点与棘突中线的距离（即旁开距离）为穿刺点，L3～4 以棘突中央旁开12～13 cm 进针；L4～5 旁开13～14 cm，L5～S1 旁开14～15 cm，与水平面成10～15 °夹角穿刺至椎间孔，正侧位透视确认较为满意的穿刺位置，调整穿刺针方向进入病变节段椎间盘。凭借穿刺针置入导针，以导针为中心做7 mm 左右的切口，并将套管逐级插入，透视确认其位置，且保证工作通道位置良好，髓核钳摘除软组织，使椎板显露出来，用环锯于椎板表面钻孔，并去除工作套筒周边椎板。为方便工作套筒进一步进入工作区域，使工作套筒直径略小于椎板锁孔，分离硬膜囊及其附近的软组织，对于突出显露出的脱垂髓核，以髓核钳去除，对神经根进行松解。止血、修整过程以射频消融电凝，并进行纤维环成形，检查确认神经根周围无破碎髓核压迫，无活动出血。以生理盐水反复冲洗，待干净后，退出工作套管，缝合切口，对患者进行无菌包扎。术后进行常规吸氧及监护，并给予患者对应的消肿、抗生素及营养神经等治疗，嘱咐患者术后2 周内需卧床休息，术后1 个月后进行腰背肌肉锻炼，训练要定时、定量，以五点支撑、直腿抬高为主，要循序渐进，术后下床活动无明显不适者即可出院回家休养，同时叮嘱患者进行定期复查，遵医嘱佩戴腰围直至摘除。

1.3 观察指标

（1）采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）对患者术前、术后1 周、术后3 个月及术后6 个月腰腿痛的症状进行评估，评分为0～10 分，分数越低则表明患者腰腿疼症状改善越好。（2）以Oswestry 功能障碍指数（ODI）对患者手术前后的腰椎功能改善情况进行评估，评分为0～45 分，评分越高则提示患者腰椎功能越差；另外以关节测量仪对患者的关节活动度（ROM）进行评定，评分越高提示患者关节活动功能越好。（3）以Macnab 评价体系对术后患者的临床疗效进行评定：患者术后腰腿痛症状完全消失，肌力正常，完全可以正常工作与生活为优；患者术后偶有腰腿痛症状，肌力4 级，其正常工作与生活能够进行为良；患者术后腰腿痛症状减轻，但仍有间歇性疼痛，肌力3级，其工作与生活不能完全独立完成为中；患者疼痛症状无明显改善，需再次手术为差。术后对患者进行定期随访，并统计并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者VAS评分情况

184 例患者手术均顺利完成，手术时间为（55.81±6.37）min，术中出血量为（25.37±4.28）mL，住院时间为（4.13±0.52）d。所有患者腰腿痛VAS 评分术前、术后1周、术后3 个月及术后6 个月分别为［（7.12±1.79）、（5.71±1.22）、（1.84±0.83）、（0.43±0.21）］分，且术后显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术前后患者ODI及ROM值情况

与术前比，术后1 周、3 个月、6 个月ODI 显著降低，而ROM值显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后患者ODI及ROM值情况（±s）

表1 手术前后患者ODI及ROM值情况（±s）

指标ODI（分）ROM（°）术前33.42±3.18 32.51±1.03术后1周27.96±2.93 38.72±1.27术后3个月18.76±1.72 58.19±2.13术后6个月13.26±1.37 65.28±2.74

2.3 患者术后临床疗效及并发症发生情况

术后随访统计结果显示，手术治疗优107 例，良69例，中8 例，差0 例，优良率为95.65%。术后患者发生脊柱不稳者1 例，局部血肿者2 例，神经支配感觉异常者2例，并发症总发生率为2.72%。以上所有患者经对症治疗后症状均得到缓解，术后6个月随访结果显示预后良好。

3 讨论

LDH 是骨科较为常见的脊柱疾病，且男性高发于女性，并随着年龄的增加而逐渐升高，目前国内主要以阶梯化治疗为主导，即先以非手术方式进行治疗，若效果不明显后，再以微创手术进行治疗，而对于重度脱垂型LDH患者目前多采用传统开放手术治疗，但传统手术需剥离椎旁肌，切除关节突即椎板，对椎旁软组织破坏较大，会影响脊柱的稳定性，且术后恢复时间较长［9-11］。随着脊柱内镜技术及医疗器械工具的迅速发展，对于LHD患者多采用脊柱内镜手术方式治疗，其对腰锥锥管内的结构干扰较小，基本不形成瘢痕粘连，对脊柱稳定性没有影响，具有切口小、损伤小、出血少、恢复快等明显的优势［12-13］。目前脊柱内镜技术主要以经椎板间及椎间孔入路，其对一些较为特殊的病例不能彻底减压而导致患者治疗效果大受影响，由于重度脱垂型LDH患者通道受终板、小关节突、锥体等骨性结构的限制，在摘除髓核过程中会增加破坏周围组织的风险。本研究采用脊柱内镜下经椎板锁孔技术来治疗重度脱垂型LDH患者，以期为临床治疗此类疾病提供新思路。

椎间盘位于向邻近的两个椎体的平整面之间并在其间形成连接，组成了脊椎骨的负重关节，成为脊柱活动的枢纽，而每个椎间盘都有一个囊，称为纤维环，为纤维软骨组织所构成椎间盘的中心是具有高度弹性、含蛋白聚糖的物质即髓核，具有连接上下椎体、稳定脊柱结构及缓冲震荡等作用。久坐久站、慢性劳损、意外损伤等会导致髓核组织冲破纤维环的束缚，压迫并刺激神经根、马尾神经，造成坐骨神经放射痛、腰痛等症状，从而出现LDH［14-16］。脊柱内镜下经椎板锁孔技术治疗重度脱垂型LDH以脱垂髓核对应的椎板为工作通道进行钻孔，而在内镜直视下视野开阔更有利于摘除髓核组织，能够有效解除突出以减轻其对神经根的压迫。手术过程借助射频消融有助于患者修复受损纤维环，可有效避免神经根的粘连，减少术中出血量，减轻患者术后疼痛反应。采用生理盐水灌洗，可较好的清理病变组织间炎性反应，缓解患者术后疼痛反应。内视镜下操作清晰，手术切口小，能够避免误伤周围组织，出血点清晰可有效降低术中出血量［17-19］。本研究中184 例患者手术均顺利完成，所有患者腰腿痛VAS评分术后显著低于术前，提示脊柱内镜下经椎板锁孔技术可减轻重度脱垂型LDH 患者腰腿痛程度，且术中出血量少，手术时间短。微通道最大化的利用解剖空间，使肌肉剥离范围及切口长度更小，且创伤小，可减少骨骼、韧带及肌肉间的破坏，对神经根及硬膜的牵拉较小，能够更好的维持脊柱的稳定性，对神经根的损伤小，大大降低了术后继发性腰腿痛的风险，更有利于患者康复［11-12］。与术前比，术后1 周、3 个月、6 个月ODI 显著降低，而ROM 值显著升高；术后随访手术优良率为95.65%，并发症总发生率为2.72%，所有患者经对症治疗后症状均得到缓解，且术后6个月随访结果显示预后良好，提示脊柱内镜下经椎板锁孔技术可有效治疗重度脱垂型LDH，促进患者机体恢复，且并发症发生率较低。但需注意的是，微创手术易出现下位神经损伤、漏液、腹胀等并发症，因此需扩大镜下关节突关节的安全面积，增加工作通道，远离神经根，以减少神经损伤的可能，更有力地清除脱出的髓核。术中注意穿刺位点，恰当的头倾角与穿刺水平角对术者的要求较高，准确地定位，能减少术中透视次数，节约手术时间，还可以避免硬脊膜及神经根损伤。另外，本研究纳入研究患者较少，并对临床中其他腰椎间盘突出的阶段研究较少，脱垂类型仅针对重度脱垂型，具有一定的局限性，在今后的研究中需扩大样本量，做更深入的研究。

综上，脊柱内镜下经椎板锁孔技术可有效减轻重度脱垂型LDH 患者腰腿痛程度，且术中出血量少，手术时间短，并发症发生率较低，机体恢复快，临床效果显著。但脊柱内镜下经椎板锁孔技术难度较高，对术者要求比较高，学习曲线陡峭，对于其他类型LDH需根据临床实际情况选择合适的入路方式。