太极拳锻炼对老年心力衰竭患者疗效的Meta分析

荆海燕 陈玉兰

心力衰竭(Heart failure,HF)并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。心力衰竭是目前全世界发病率、死亡率最高,疾病负担最重的心血管疾病之一[1]。根据研究显示,全球约有3770万人患有心力衰竭,其中发达国家的心力衰竭患病率达到1%～2%,而心力衰竭的患病率与年龄的增长密切相关,年龄每增加10岁,心力衰竭的患病率就增加1倍[2]。随着年龄增长,身体各机能加速退化,再合并其他疾病,导致老年心力衰竭患者的预后较差,死亡率高。我国的流行病学调查结果显示,我国心力衰竭的患病率在过去15年间增加了44%,心力衰竭患者增加了900多万人[3]。根据调查数据显示,在25岁以上的中国人中,心力衰竭患者约达1205万,每年新发心衰患者297万。且随着年龄增长,心力衰竭患病率和发病率均明显增加,老年心力衰竭患者的再入院率和死亡率较高[4]。因此,为老年人群选择安全有效的运动方式至关重要,已有多项研究结果指出太极拳能够改善老年心力衰竭患者的心脏功能和生活质量。本研究通过系统检索国内外已发表的随机对照试验(randomized controlled trail,RCT),探讨太极拳对老年心力衰竭患者的疗效,以期为太极拳在老年心力衰竭患者中的进一步研究提供循证证据。

1.资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据库(Wanfang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,检索时间为从各数据库建库起至2023年1月10日。使用布尔逻辑运算符对关键词进行组配,以达到全面检索的目的。对检索到的文献使用滚雪球的方式查阅其参考文献和引证文献,以扩大检索范围。中文数据库以“(太极拳)and(老年)and(心力衰竭)”为检索词,英文数据库以“(Tai Chi)and(Elderly)or(old)and(Heart failure)”为检索词。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:根据PICOS原则纳入文献。①研究对象(population):符合心力衰竭诊断的患者[5](平均年龄≥60岁);②干预措施(intervention):试验组在常规治疗的基础上联合太极拳锻炼;③对照措施(control):常规治疗;④结局(outcome):结局指标包括血浆脑钠肽(BNP)、6分钟步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)和明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ);⑤研究设计(study design):RCT研究。

排除标准:①个案报道、综述、会议摘要;②非中英文文献;③无法获得全文的文献;④研究数据不清晰、不完整或无法进行数据合并分析的文献;⑤进行多组对比的文献;⑥低质量文献(文献质量评价等级为C级)。

1.3 文献筛选和资料提取

首先根据检索式初步检索出相关文献共7190篇,再使用EndNote X7软件对重复文献进行删除,删除后文献共5828篇。由2名研究人员根据纳入标准和排除标准分别阅读剔除重复后的文献标题和摘要进行筛选,交叉核对,获得文献70篇。阅读全文后,复筛获得文献13篇,由于结局指标不符合多组对比,删除3篇文献,最终纳入文献共10篇,并进行资料提取的汇总。在此过程中如遇到分歧,则咨询第3名研究人员帮助判断纳入与否。资料提取内容包括第一作者姓名、发表年份、研究类型、样本量、试验组与对照组的干预措施和结局指标。

1.4 质量评价

由2名研究人员根据Cochrane评价手册5.1.0的标准分别进行评价,评价后双方进行比对,如遇分歧,则咨询第3位研究人员协助评价。评价标准共包含7项内容,若7项标准均满足,则该文献为A级;若部分满足,为B级;若均不满足,为C级,按照文献排除标准应剔除。

1.5 统计学方法

所有数据纳入RevMan 5.4软件内进行数据分析,计量资料使用均方差(mean difference,MD),计量资料使用危险值(relative risk,RR)进行合并。观察各效应量的95%置信区间(95%CI)。观察P和I2,若P≥0.01且I2≤50%,认为异质性可接受,使用固定效应模型;反之,若P<0.01且I2>50%,认为异质性过大,使用随机效应模型。对异质性过大的研究进行敏感性分析或亚组分析。若研究超过10篇RCT文献,需进行漏斗图的制作与分析。

2.结果

2.1 检索结果

本研究初步检索出相关文献共7190篇,经过软件剔除重复文献后得到5828篇文献,2名研究人员按照纳排标准严格筛选文献,最终纳入文献共10篇[6～15],其中包括5篇中文文献,5篇英文文献。具体的文献筛选流程及最终结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的10篇文献共733例患者,其中试验组患者369例,对照组患者364例,纳入的文献基本特征见表1。

表1 文献基本特征(n=10)

2.3 纳入文献的质量评价

纳入的10篇文献质量评价均为B级,整体质量一般,纳入的文献质量评价见图2。

图2 纳入文献质量评价图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 太极拳锻炼对血浆脑钠肽水平的影响

共有8篇[7～13,15]文献将血浆脑钠肽(BNP)水平作为太极拳对老年心力衰竭患者疗效的评价指标,试验组289例,对照组281例。各研究间的统计学异质性较大(I2=94%,P<0.00001),进行敏感性分析,逐一去除勾选文献,当去除于曼丽等[8]的研究后发现I2由94%降至5%,P=0.39,采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组和对照组的血浆脑钠肽水平的差异有统计学意义(MD=-10.91,95%CI-13.36～-8.46,Z=8.72,P<0.00001),研究结果有意义,可认为老年心力衰竭患者通过太极拳锻炼可以有效降低血浆脑钠肽(BNP)的水平,见图3。所纳入的文献中符合该评价指标的文献未超过10篇,因此未使用漏斗图进行发表偏倚分析。

图3 两组血浆脑钠肽水平比较的森林图

2.4.2 太极拳锻炼对6分钟步行距离的影响

共有6篇文献[7～9,11,12,15]将6分钟步行距离作为太极拳对老年心力衰竭患者疗效的评价指标,试验组234例,对照组231例。各研究间的统计学异质性较大(I2=77%,P=0.005),进行敏感性分析,逐一去除勾选文献,当去除于曼丽等[8]的研究后发现I2由77%降至26%,P=0.25,采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组和对照组的6分钟步行距离的差异有统计学意义(MD=33.12,95%CI 22.79～43.45,Z=6.29,P<0.00001),研究结果有意义,可认为老年心力衰竭患者通过太极拳锻炼可以有效增加6分钟步行距离,见图4。所纳入的文献中符合该评价指标的文献未超过10篇,因此未进行漏斗图分析。

图4 两组6分钟步行距离水平比较的森林图

2.4.3 太极拳锻炼对左心室射血分数的影响

共有8篇[6～11]文献将左心室射血分数作为太极拳对老年心力衰竭患者疗效的评价指标,试验组274例,对照组273例。各研究间的统计学异质性较大(I2=97%,P<0.00001),进行敏感性分析,逐一去除勾选文献,未发现异质性来源,故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组和对照组的左心室射血分数(LVEF)的差异有统计学意义(MD=4.73,95%CI 0.64～8.82,Z=2.27,P=0.02),研究结果有意义,可认为老年心力衰竭患者通过太极拳锻炼可以有效提升左心室射血分数的水平,见图5。所纳入的文献中符合该评价指标的文献未超过10篇,因此未使用漏斗图进行发表偏倚分析。

图5 两组左心室射血分数水平比较的森林图

2.4.4 太极拳锻炼对明尼苏达心力衰竭生活质量问卷分数的影响

共有6篇[7～9,11,14,15]文献将明尼苏达心力衰竭生活质量问卷评分作为太极拳对老年心力衰竭患者疗效的评价指标,试验组230例,对照组231例。各研究间的统计学异质性较大(I2=78%,P=0.001),进行敏感性分析,逐一去除勾选文献,当去除周冰等[6]的研究后发现I2由78%降至45%,P=0.14,采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组和对照组的明尼苏达心力衰竭生活质量问卷分数的差异有统计学意义(SMD=-1.06,95%CI -1.30～-0.82,Z=8.60,P<0.00001),研究结果有意义,可认为老年心力衰竭患者通过太极拳锻炼可以有效降低明尼苏达心力衰竭生活质量问卷的分数,见图6。所纳入的文献中符合该评价指标的文献未超过10篇,因此未使用漏斗图进行发表偏倚分析。

图6 两组明尼苏达生活质量问卷分数比较的森林图

3.讨论

康复运动是心力衰竭患者一项重要的非药物治疗方法,太极拳是中国传统运动,也是近年来心脏康复的研究热点。在新版《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》中,推荐太极拳作为慢性心力衰竭患者心脏康复的有氧运动方式[16]。美国心脏协会声明,太极拳可以作为心衰标准治疗的辅助康复方法,并有助于改善患者的运动耐力和生活质量[17]。随着太极拳的演变与发展,目前出现了多种太极拳的类型和派别,常见太极拳类型包括十二式、二十四式和四十二式等,其中以二十四式太极拳最常见,常见太极拳派别有杨氏太极拳和吴氏太极拳。在太极拳的练习时长和频率上也未能达成统一,一般为一周2～3次,每次60分钟左右[18],但要根据每位患者的具体情况制定个体化的太极拳锻炼方案,并严密观察疗效。

老年心力衰竭患者是跌倒的高发人群[19],有研究表明担心运动不安全,即害怕跌倒心理,是老年心力衰竭患者发生跌倒的高危因素,若不加以干预,将形成恶性循环[20]。老年心力衰竭患者通过太极拳锻炼可以产生自信和安全感[21],形成积极效应,进而增强对抗疾病的信心,达到促进心脏功能康复的目的。

血浆脑钠肽的水平主要反映心室压力和容量负荷的变化,可以协助诊断心力衰竭,评价心脏功能的水平。根据本文分析结果显示,太极拳可以有效降低老年心力衰竭患者的血浆脑钠肽水平,这与张志宏的[22]研究结果一致。6分钟步行试验和左心室射血分数同样可以作为判断心力衰竭严重程度的指标,6分钟步行距离超过450米为轻度心力衰竭:左心室射血分数反映的是左心室的收缩功能,正常值为50%～70%,当发生收缩性心力衰竭时,该值随之下降。本文分析结果显示,太极拳可以有效改善6分钟步行试验和左心室射血分数的水平。明尼苏达心力衰竭生活质量问卷是适合于慢性心力衰竭患者使用的生活质量调查表,分值越高代表生活质量越差。本文数据分析结果显示太极拳可以有效降低老年心力衰竭患者的明尼苏达心力衰竭生活质量问卷的评分,这与王新婷等[23]的研究成果一致。另外,Hao Y等[24]的研究数据表明太极拳可以降低老年心力衰竭患者的心率和峰值耗氧量。

本篇Meta分析是对多个随机对照试验进行汇总和二次分析,在此过程中可能会产生人为的偏倚。①本篇Meta分析仅纳入了中英文文献,可能由于语言的限制存在语言偏倚。②本篇Meta分析检索了8个数据库,未对其他数据库的文献进行检索,可能存在文献漏检。③纳入文献的数量较少,在文献分析过程中有一定的局限性。④纳入文献的质量均为B级,缺少高质量文献,这会对Meta分析结果的可靠性产生一定的影响。⑤纳入文献中的太极拳运动的干预时间和具体方法不统一。因此,今后仍需开展高质量、多样本和范围广的相关研究以进一步验证研究结果。