肌内效贴对全膝关节置换术后患者康复疗效的Meta分析

曾雯姝 鲁兰莫 肖煌怡 王 峻

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)多适用于晚期膝骨关节炎的重建性治疗,许多研究[1～3]证实了其在缓解患者疼痛、改善膝关节功能中的长期疗效。由于该手术创伤较大,且接受该手术的患者大部分年龄较高,故术后早期患者常伴有疼痛、关节活动度差、关节肿胀等不良反应。这些症状如长期得不到改善可能会减缓术后康复的进程,甚至造成关节黏连、僵硬[4]。因此,采取有效的措施处理全膝关节置换术后的不良反应,变得尤为重要。肌内效贴(kinesio taping,KT)是由日本加濑建造(Kenso Kase)博士在20世纪70年代发明的。与普通贴布相比,肌内效贴布不仅弹性和人体皮肤高度相似[5],而且透气性和防水性也较一般贴布强,可以持续佩戴数天[6]。有研究表明,患肢部位使用肌内效贴可通过促进皮下淋巴及血液循环,减轻炎症和疼痛;通过固定损伤的软组织,使之免受牵拉伤害;通过对膝关节周围皮肤的压力与拉力刺激来增加局部感觉输入,改善本体感觉;通过调整筋膜组织改善关节间隙来增加关节活动度[7～10]。虽然已有许多研究者把肌内效贴应用于对全膝关节置换术后的患者,但是研究结果并不一致,尚未能明确其治疗效果。因此,本研究采用Meta分析的方法对国内外随机对照试验(RCT)进行系统研究,探讨肌内效贴对全膝关节置换术后患者康复的影响,以期为临床应用提供循证依据。

1.资料与方法

1.1 文献入选标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:国内外公开发表的关于肌内效贴治疗全膝关节置换术术后患者的随机对照试验。②干预措施:治疗组给予肌内效贴治疗(贴扎方式、持续时间和疗程不限),对照组接受除肌内效贴以外的常规治疗。③研究对象:接受全膝关节置换术的患者,单双侧,年龄、性别、种族不限。④结局指标:主要结局指标为疼痛强度[采用视觉模拟量表(VAS)或数字疼痛分级量表(NPRS)评定]、肿胀程度[通用测量下肢周径获取]、膝关节屈曲活动度[采用ROM或测角仪获取]。次要结局指标为股四头肌收缩肌力、膝关节功能[采用膝关节评分(KSS)、(HSS)测定]。⑤语种:中、英文。

1.1.2 排除标准

① 无法获取全文的文献;②重复发表的文献;③相关数据不完整或无法使用的文献。④原始文献类型为综述、个案报告、会议摘要等。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)。收集从建库至2023年2月发表的RCT文献。检索方式:主题词与自由词相结合,并根据每个数据库不同的特点进行相应的调整。

以PubMed数据库为例,英文检索策略为:

#1 athletic tape*OR orthotic tape*OR kinesio taping*

#2 Total knee replacement*OR Arthroplasties Replacement Knee*OR Arthroplasty Total Knee*OR Unicompartmental Knee Arthroplasty*

#3 #1 AND #2

以中国知网数据库为例,中文检索策略为:

#1“肌内效贴”OR“功能型贴扎布”OR“肌内效胶布贴扎术”

#2“全膝关节置换”OR“膝关节置换术”

#3 #1 AND #2

1.2.2 文献筛选与提取

由2名研究人员根据文献纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取,文献筛选中若遇异议则增加第3名研究人员,并由3人协商决定是否纳入。文献筛选时首先阅读文题,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。对确认纳入的文献进行数据提取,提取内容为:①纳入研究的基本特征;②研究对象的基线特征;③干预措施的具体细节;④结局指标及所测指标数据。缺乏的信息尽量通过电子邮件或电话与文献作者联系,以获取相关信息。

1.3 文献质量评价

由2名研究人员根据Cochrance协作网推荐的Cochrance系统评价手册5.1.0版偏倚风险评价标准[11]独立对纳入的RCT进行质量评价,评价的内容包括以下几个方面:①随机序列的产生,②分配方案隐藏,③对患者与研究者实施盲法,④对研究结局测量者实施盲法,⑤结局数据的完整性,⑥选择性报告研究结果,⑦其他偏倚来源。如遇争议可找第三方进行商议。每项指标偏倚风险程度分为低风险、高风险和不清楚(文献未提供足以进行分析的信息),若研究风险评估均为低风险,则该文献质量等级为A级;若部分研究风险评估为低风险,则该文献质量等级为B级;若研究偏倚风险评价均为高风险,则该文献质量等级为C级。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman5.4软件对纳入文献结局指标进行Meta分析。连续性变量资料根据测量工具的相同与否选择均数差(MD)或标准化均数差(SMD)外加95%置信区间(CI)进行描述。采用χ2检验确定各研究间是否存在异质性,若P>0.1,I2<50%,则各研究间无明显异质性,采用固定效应模型进行Meta分析,若P<0.1,I2>50%,则各研究间异质性较大,应采用随机效应模型进行Meta分析,并进行亚组与敏感性分析寻找并确定异质性来源。所有结果以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 文献检索流程及结果

经初步检索共获得文献128篇,剔除重复文献,阅读文献题目、摘要及全文筛选后,最终纳入9篇随机对照试验[12～19],包括6篇英文文献[12～17]、3篇中文文献[10,18,19]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

本次研究共纳入9篇文献,均为随机对照试验研究,共计604例患者,其中肌内效贴组297例,对照组307例,纳入研究的基本信息详见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的9个RCT文献[10,12～19]均对患者的基线情况进行报道,6篇[12～14,16,18,19]报道了随机序列的产生,3篇[12,14,16]报道了分配隐藏的方法,3篇[13,14,16]提及了盲法的使用方法,所有文献研究结局数据均完整且未报道其他偏倚,根据Cochrane手册的文献质量评价标准,最终评定1篇研究质量等级为A级,其余8篇研究均为B级,详见表2、图2。

图2 纳入研究的质量评价

表2 纳入研究质量评估

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛

共7篇文献[10,12～14,16～18]报道了肌内效贴对全膝关节置换术术后患者疼痛的影响,按照测评时间的不同将7篇文献划分亚组,分别进行Meta分析。其中6篇[10,12～14,16,17]文献选择在肌内效贴干预后1周内测评患者疼痛程度,异质性检验结果显示:P<0.00001,I2=85%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-1.10,95% CI -1.75～-0.46,P=0.0007<0.05)。3篇[12,13,18]文献在肌内效贴干预后第1～2周

测评患者疼痛程度,异质性检验结果显示:P<0.00001,I2=94%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,干预组疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-1.64,95% CI -2.93～-0.34,P=0.01<0.05)。

4篇[12,13,16,18]文献在肌内效贴干预2周后对全膝关节置换术术后患者疼痛程度进行了随访,异质性检验结果显示:P=0.008,I2=75%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,干预组膝关节疼痛程度与对照组比较,差异无统计学意义(SMD=-0.48,95% CI -0.96～0.01,P=0.05),详见图3。

图3 肌内效贴对全膝关节置换术后患者止痛效果的Meta分析森林图

2.4.2 膝关节屈曲活动度

共8篇[10,12～18]报道了肌内效贴对全膝关节置换术术后患者膝关节屈曲活动度的影响,按照测评时间的不同将8篇文献划分亚组,分别进行Meta分析。其中5篇[10,14～17]文献选择在肌内效贴干预后第5天测评患者膝关节屈曲活动度,异质性检验结果显示:P=0.00001,I2=87%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组膝关节屈曲活动度优于对照组,差异有统计学意义(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05)。4篇[12,13,16,18]文献对进行肌内效贴干预的全膝关节置换术术后患者的膝关节屈曲活动度进行了随访,异质性检验结果显示:P=0.0006,I2=83%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组膝关节屈曲活动度与对照组比较,差异无统计学意义(SMD=0.39,95% CI -0.22～0.93,P=0.22>0.05),详见图4。

图4 肌内效贴对改善全膝关节置换术后患者膝关节屈曲活动度效果的Meta分析森林图

2.4.3 肿胀程度

共5篇[10,12～14,18]报道了肌内效贴对全膝关节置换术术后患肢消肿程度的影响,按照测评时间的不同将5篇文献划分亚组,分别进行Meta分析。其中4篇[10,12～14]文献选择在肌内效贴干预后1周内测评患肢大腿的肿胀度,异质性检验结果显示:P<0.0001,I2=86%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,干预组患肢肿胀程度低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)。3篇[12,13,18]文献在干预1～2周内测评患肢大腿肿胀度,异质性检验结果显示:P=0.0010,I2=86%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组患肢肿胀程度低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05)。

肌内效贴干预2周后,3篇[12,13,18]文献对患肢大腿肿胀度进行了随访测评,异质性检验结果显示:P=0.02,I2=75%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组患肢大腿肿胀程度与对照组比较,差异无统计学意义(SMD=-0.37,95% CI -0.93～0.19,P=0.20>0.05),详见图5。

图5 肌内效贴对改善全膝关节置换术后患者消肿效果的Meta分析森林图

2.4.4 膝关节功能

共3篇[16,18,19]文献报道了肌内效贴对全膝关节置换术术后膝关节功能的影响,异质性检验结果显示:P<0.0009,I2=86%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示干预组膝关节功能优于对照组,差异有统计学意义(SMD=0.84,95% CI 0.14～1.53,P=0.02<0.05),详见图6。

2.4.5 股四头肌肌力

共2篇[16,18]文献报道了肌内效贴对全膝关节置换术术后股四头肌肌力的影响,异质性检验结果显示:P<0.00001,I2=96%,故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,干预组股四头肌肌力与对照组比较,差异无统计学意义(SMD=1.07,95% CI 0.52～2.67,P=0.19>0.05),详见图7。

图7 肌内效贴对全膝关节置换术后患者股四头肌肌力影响的 Meta分析森林图

2.5 敏感性与发表偏倚分析

对纳入的9篇文献进行敏感性分析,通过变换不同效应模型进行分析。研究发现其结果无明显改变,提示Meta分析结果稳定,较为可信,详见表3。由于本研究纳入研究为9项,数量较少,故未制作漏斗图来检验发表偏倚。

表3 敏感性分析结果[SMD(95%CI)]

3.讨论

3.1 肌内效贴早期能减轻全膝关节置换术后患者的疼痛

几乎所有行全膝关节置换术的患者术后都会经历严重的膝关节疼痛[20],在术后如不能尽早减轻患者疼痛程度将会延长康复进程,严重影响康复满意度和总体疗效,甚至还有可能发展为持续性的膝关节慢性疼痛[21,22],因此尽早减轻全膝关节置换术术后患者疼痛,有助于加快其的康复进程。本研究Meta分析结果显示:与对照组相比,干预组在干预后1周内、干预后1～2周内止疼效果都优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其机制可能是肌内效贴贴于人体皮肤会使其产生褶皱,使得皮肤中的机械传感器受到刺激,从而减少皮肤下疼痛感受器的压力,达到缓解疼痛的目的[23]。但也有研究[24]从筋膜链理论、神经递质、心理作用等方面对其机制进行说明,故确切机制还待各研究者进一步研究。

3.2 肌内效贴早期能改善全膝关节术后患者膝关节屈曲活动度

本研究Meta分析结果显示:在干预第5天肌内效贴组的膝关节屈曲活动度优于对照组,差异有统计学意义(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05),但在随访时干预组与对照组膝关节屈曲活动度无统计学差异(P>0.05),提示对全膝关节置换术后患者进行肌内效贴,可在早期改善其关节屈曲活动度,但长期效果不明显。一项系统评价表明[25]全膝关节置换术后患者膝关节屈曲活动度的增加与疼痛程度息息相关。有大部分患者术后都会出现中、重度疼痛[20],由于畏惧疼痛患者常会拒绝活动关节,从而延缓关节屈曲活动度的恢复,已有一些研究[10,12～14,16～18]证实了肌内效贴对全膝关节术后患肢疼痛具有较好的影响,且肌内效贴能促进贴扎部位淋巴、血液循环,减轻软组织肿胀,有利于关节功能的恢复[18]。因此,建议全膝关节置换术后早期使用肌内效贴。

3.3 肌内效贴早期内能减轻全膝关节置换术后患者大腿肿胀

本研究Meta分析结果显示:在干预后第1周内、1～2周,肌内效贴组的肿胀程度低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05),但在干预2周后肌内效贴组与对照组肿胀程度无统计学差异(P>0.05),提示肌内效贴应用可在早期减轻全膝关节置换术后患侧大腿肿胀,但长期效果不明显。一项系统研究表明,肌内效贴能缓解肿胀的机制为:肌内效贴贴于人体皮肤能使皮肤和肌肉的间隙增大[26],从而促进深层淋巴及血液循环起到消肿的目的。但各研究关于肌内效贴干预方式与时间尚无统一标准,贴扎方案还不够明确,因此对其贴扎方式有待进一步研究。

3.4 肌内效贴能改善全膝关节置换术后患者膝关节功能

本研究纳入的踝关节功能评分包括膝关节功能评分量表(KSS)、膝关节功能评分量表(HSS)等,这些量表包含了患肢活动度、疼痛、患肢肌力、功能等。本研究Meta分析结果显示:干预组踝关节功能优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。但其作用机理比较复杂,尚不完全清楚,目前主要认为是贴于患处的肌内效贴通过加快局部淋巴及血液循环,减轻了全膝关节置换术术后患者疼痛、肿胀程度,由于疼痛程度的降低,患者逐渐增加关节活动度,纠正关节僵硬状态,从而加快膝关节功能[27]。但其确切机制目前尚不完全清楚,还待各研究者进一步研究。

3.5 局限性

本研究纳入文献较少,仅纳入9篇文献,样本量较少可能影响结果准确性;部分文献对是否实施分配隐藏、是否采用盲法等报道不明,可能存在一定主观偏倚;各研究之间常规康复训练未统一,可能影响结果的准确性;各研究之间肌内效贴的贴扎部位、方式及时长不完全一致,可能会导致临床异质性的产生;部分研究对各结局指标测评时间不一致,故只能选择临近时间进行比较,可能会导致临床异质性;部分研究对于结局指标的测量采用不同的测量工具,可能存在测量偏倚。

4.小结

本研究通过对9篇随机对照试验研究进行Meta分析,结果显示肌内效贴能在早期减轻全膝关节置换术术后患者患肢疼痛、肿胀程度,改善膝关节屈曲活动度,但长期效果不明显,能改善膝关节功能。由于纳入研究数量不多且质量不高,上述结论尚待更多高质量随机对照试验研究验证,为肌内效贴治疗全膝关节置换术后患者提供更加可靠的循证依据。