精细化护理联合临床护理路径在单气囊小肠镜诊疗术中的应用

雷小菊 ，李若花，吴素素，泮伊丽，吕卯卯，钱文丽

［1.浙江省人民医院毕节医院 胃镜室，贵州 毕节 551700；2.浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）内镜中心，浙江 杭州 310000］

波伊茨-耶格综合征又称色素沉着-息肉综合征，是一种少见的常染色体显性遗传性疾病。其临床特征为皮肤黏膜色素沉着伴有小肠及结肠息肉，间断腹痛、便血，具有肿瘤易感性，全身多处均可癌变，以消化道为主，且集中于小肠，经常以内镜检查辅助诊断与治疗［1-2］。单球囊小肠镜（SBE）是近年来临床广泛使用的一种检测技术，在诊疗准确性上较传统技术具备优势［3-4］，它的出现进一步提高了小肠疾病的诊断及治愈率，同时具有创伤小、术后恢复快等特点［5］。但是由于小肠疾病诊治的特殊性，患者在接受小肠镜诊疗前后会出现不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪，这些应激反应不仅会影响患者对诊疗的依从性，影响术后恢复，且会增加相关并发症的发生概率［6］。而既往的一些研究显示，在内镜诊疗的围术期中，患者的护理需求并未被满足，因此，对接受小肠镜诊疗的患者进行全面细致的护理具有十分重要的意义［7］。

精细护理是以关注执行、关注量化、关注结果为核心特征的个体化护理模式［8-9］。然而它旨在常规护理的基础上进行细化护理，增加了护理的细致性及精准性，缺乏标准的程序化。临床护理路径是指护士针对某个病种所制订的有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。它旨在不同时间给予不同护理干预，缺乏对护理细节的关注。基于临床护理路径的精细化护理是运用临床护理路径方法制定安全、有效、科学的护理方案与流程，将精细护理干预流程化、标准化，有利于增加护理效果，促进患者快速康复［10］。临床护理路径和精细护理均具有较强优势，且近年来也有两者联合的报道［11］，在围术期获得了较好的效果。一项对294 例患者实施临床护理路径结合精细化护理显示，该护理方案有助于预防术后并发症的发生，降低焦躁、抑郁等负性情绪，改善生活质量，提高患者满意度，护理效果显著［12］。然而，精细化护理联合临床护理路径干预对单气囊小肠镜诊疗术患者效果尚不明确，因此本研究探索二者联合在小肠镜诊疗患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月1 日至2021 年12 月31 日共计196 例在浙江省人民医院接受单气囊小肠镜诊疗的患者信息，为保证本研究的准确性，选取临床诊断为：波伊茨-耶格综合征的80 名患者作为研究对象。按照随机数字表法将病例分成两组，按照护理方式不同，其中40 例进行精细护理，作为实验组，40 例进行普通护理，作为对照组。实验组男25 例、女15 例，年龄14～68 岁，平均（30.35±11.35）岁；对照组男21 例、女19 例，年龄16～50 岁，平均（30.23±8.44）岁。本研究经医院伦理委员会审批，患者对本研究相关内容理解，并自愿签署知情同意书。两组年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（n=40）

纳入标准：符合小肠镜诊疗规范，自愿接受小肠镜诊疗。排除标准：重要脏器的功能异常、患有精神疾病、具有抗焦虑和（或）抗抑郁药物应用史或存在认知及语言功能障碍的患者。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理模式，具体步骤如下：①术前由病房护士给予常规的生命体征评估，对患者进行手术相关注意事项的健康宣教，完善术前的相关检查，做好相关术前准备；②术中由内镜器械护士准备好术中需使用的各项器械及附件，完成患者身份信息的三方安全核查，严密按照快、准、稳以及轻的操作原则配合医生完成小肠镜的进镜及治疗工作［13］。③术后患者麻醉未复苏时，持续监测生命体征直至患者苏醒。麻醉复苏后，持续观察患者的腹部体征的变化，如有无腹肌紧张，有无压痛反跳痛等体征，若发现阳性体征及时报告医生处理。

1.2.2 试验组 给予患者精细护理联合临床护理路径干预，具体步骤如下。

临床护理路径：成立专科护理小组，由护士长、内镜专科护士、组员等组成，在护士长的指导下，以内镜专科护士为组长，负责组织制定安全、有效、科学的护理方案与流程。同时由内镜专科护士对组员进行小肠镜诊疗护理相关知识的培训，查阅文献，结合患者自身情况，制定符合患者需求的最佳标准化护理流程。

精细护理：⑴术前护理。①心理干预：内镜护理人员于检查或治疗前一天进入病房，主动、充分、反复多次与患者进行积极沟通，对于患者关心的问题给予了解与解答，并通过图片和文字结合的形式向患者详细的介绍小肠镜检查的原理和具体操作过程，介绍进入内镜中心的流程、麻醉方式、体位的摆放、小肠镜检查要点等内容，使患者对小肠镜检查具有初步的认识［14］，缓解患者的紧张焦虑情绪。②术前准备：指导患者参与并完善术前自身准备工作，协助患者完成术前检查，为患者建立一定的心理认知，获得患者的知情同意。③身体评估：患者多为长期慢性病患者，病程迁延，营养状况极差，需要根据不同患者的实际情况调整诊治方案，检查前内镜护士需对患者进行全方位身心评估，有助于术中采取精准的预防性护理措施［15］。④搭建网络平台：设立病友微信群，为患者提供相互交流的平台，鼓励患者相互联系、相互鼓励、相互支持、相互帮助。⑤根据患者的病情及患者心理状态和认知程度制定个性化护理工作计划，护理人员严格评估患者实际病情，制定相关护理流程方案。⑵术中护理。①内镜中心护理人员热情主动接待患者，协助其做好准备工作，由器械护士及巡回护士两名护士一起核对术中所需器械与附件的有效期及功能的完整性。器械护士在对照组的基础上，在术中与操作医生及时进行有效交流，默契配合，同时密切观察术中情况，遇事随机应变，快速及时的处理术中各种突发状况。②巡回护士在对照组的基础上，密切关注手术的进程，随时关注患者的体温变化，及时准确的做好操作者术中协助工作。术程较长的患者，内镜巡回护士每2 h 给予减压护理，在左侧肩胛骨、髂骨、膝关节、脚踝等骨隆突处予以按摩［16］。⑶术后护理。①及时告知患者及家属手术顺利，并详细讲解相关注意事项，依据患者需求，协助患者床上变化体位。②向患者及家属详细讲解术后并发症的症状及其发生的原因、应对方法等，使患者及家属能够做好充分的心理准备。③对患者进行中药敷脐，腹部按摩等方法缓解患者的腹胀症状。④与患者及家属保持良好沟通，密切关注患者心理状况；⑤加强出院指导，帮助患者根据自身需要制定合理的膳食计划，告知患者出院后仍要注意并发症的发生，同时定期复查，适当进行日常锻炼。⑥告知患者咨询电话，与主管医师及护士保持联系，鼓励患者在微信群里进行咨询交流，同时可进行留言，有专业的医生护士进行答疑解惑。

1.3 试验设计流程

患者按随机分组方法分为试验组和对照组，试验组给予精细化护理联合临床护理路径进行护理，对照组给予常规护理模式进行护理，见图1。

图1 试验设计流程

1.4 评定标准

1.4.1 治疗及术后恢复情况 术后观察指标包括术后开始进食时间、住院天数及术后腹痛腹胀次数。首次进食时间越早、住院天数越短、术后腹痛腹胀次数越少则说明治疗及术后康复情况越好。

1.4.2 心理指标评价 两组患者护理干预前后的焦虑情况采用焦虑自评量表（SAS）［17］评定，抑郁情况采用抑郁自评量表（SDS）评定。SAS≥50 分定义为存在焦虑情绪，得分越高提示焦虑程度越重。SDS≥53 分定义为存在抑郁情绪，得分越高提示抑郁程度越重。

1.4.3 患者满意度 两组患者的护理满意度采用小肠镜满意度调查问卷（100 分）评定：分为非常满意（＞90 分）、基本满意（70～90 分）、不满意（＜70 分）三个级别，总满意率=非常满意率+基本满意率。

1.4.4 生活质量评价 胃肠道生活质量指数（GIQLI）［18］对患者进行评估：包括自觉症状评分、社会活动评分、躯体生理功能评分、心理情绪评分以及特殊疾病评分五个方面。在患者术前及出院后14 d 进行两次评估。量表共36 个评定项，按照5 分法（0～4 分）打分，得分越低提示生活质量越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗及术后恢复情况比较

试验组患者术后腹胀平均次数为（0.70±0.91）次，与对照组相比减少超过3 倍。试验组术后首次平均进食时间为术后（14.88±15.03）h，对照组术后首次平均进食时间为术后（37.55±26.62）h，试验组术后胃管留置时间为（14.85±15.00）h，对照组术后胃管留置时间为（34.83±25.27）h，试验组平均住院天数为（3.08±1.47）d，对照组平均住院天数为（7.75±4.65）d，与对照组相比试验组治疗及术后恢复情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗及术后恢复情况比较（n=40,）

表2 两组治疗及术后恢复情况比较（n=40,）

2.2 两组病例干预前后 SAS、SDS 评分

两组干预前SAS 评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组干预后SAS 评分为（38.18±7.83）分，对照组干预后SAS 评分为（41.95±7.50）分，试验组干预后患者SAS 评分显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组干预前SDS评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组干预后SDS 评分为（45.30±6.29）分，对照组干预后SDS 评分为（48.50±6.66）分，试验组干预后患者SAS 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（n=40,,分）

表3 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（n=40,,分）

2.3 两组护理前后患者满意度比较

试验组及对照组在干预后无不满意病例，试验组在干预后总满意率为100%，对照组在干预后总满意率为95.00%。试验组在干预后总满意度比例显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.501,P=0.034）。见表4。

表4 两组护理干预前后患者满意度比较 ［n=40,n(%)］

2.4 两组护理前后生活质量比较

试验组与对照组干预前GIQLI 胃肠道生活质量评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院14 d后两组GIQLI 胃肠道生活质量评分较治疗前均有所提高，且试验组提高程度相比对照组更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组护理前后生活质量比较（n=40，）

表5 两组护理前后生活质量比较（n=40，）

3 讨论

SBE 是近年来针对小肠疾病临床广泛使用的一种检测技术，在诊疗准确性上较传统技术具备优势［3-4］。但是由于小肠疾病诊治的特殊性，患者在接受SBE 诊疗时易出现焦虑、抑郁等应激反应，影响术后康复［19］。精细护理是在普通护理基础上发展起来的一种新型护理模式，目前已在许多内镜围术期护理中取得良好的效果［20］。

本研究在临床护理路径上融合精细化护理，且为了减少误差，选择了同一类疾病的患者，制定更为适合单气囊小肠镜患者的护理手段：内镜护士通过术前访视以缓解患者的焦虑和抑郁情绪，积极主动的与患者沟通，将检查原理、诊疗过程及相关注意事项进行详细介绍，使患者与家属对该治疗的认知更加准确，提高患者对治疗的认同与诊疗依从性，更能缓解其紧张及焦虑情绪，帮助其建立战胜疾病的信心［21］。术中相关人员及时观察患者的情况，配合调整相关操作，跟进护理辅助，有助于减小手术对患者的创伤与不适。术后严密的护理观察及精细的护理，可降低并发症发生的概率提高患者诊疗过程中的生活质量，对患者术后的恢复起到非常重要的帮助。

为了更客观的评估精细化护理联合临床护理路径对接受单气囊小肠镜患者带来的临床价值，本研究将接受精细化护理联合临床护理路径的患者和以往接受常规护理的患者在术后恢复情况和患者术前术后的心理评估变化等几个反应护理效果的重要指标进行了对比分析。结果显示接受精细护理的试验组在术后腹痛腹胀情况、术后开始进食时间、胃管留置时间、住院天数等耗时指标与对照组相比均明显减少一半以上，这个结果证明了该护理手段在临床中能有效帮助患者恢复，而缩短住院天数也从经济角度降低了患者的负担；试验组的SAS、SDS 评分也均低于对照组，说明精细化护理联合临床护理路径应用于小肠镜诊疗术后护理，能够缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，有效减轻其心理负担，改善其心理状况；试验组患者GIQLI 胃肠道生活质量评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明精细化护理联合临床护理路径能显著改善患者术后相关生活质量；试验组患者接受护理后非常满意度显著高于对照组，提示精细化护理联合临床护理路径更能受到患者认可，对医护人员的认可度更高。

这些改变有几个原因：在术前层面，常规护理模式更注重流程：这种模式倾向于“指导-实施型”。但由于患者的理解能力和执行能力存在差别，导致了术前准备的充分性也不尽相同。而精细化护理联合临床护理路径更强调结果，是一种“共同参与型”的模式，其着眼点在于患者是否理解自己所需要完成的任务。在假定患者不存在“消极”情绪的前提下，理解程度往往和准备效果成正比。在术中层面，相对于常规护理，精细护理最重要的变化是常规护理中由医生主导检查转变为医护相互协同，提高了护理的重视程度。在术后层面，尽管常规护理同样会将相关情况汇报医生并进行相应处理。而精细护理注重延续护理，患者在出院后仍能获得同一团队持续且效果一致的医疗服务。

综合以上结果，本研究在临床护理路径上融合精细化护理，结果非常显著，所有指标均有明显改变提升，提示精细化护理联合临床护理路径可得到更大的增益效果。对接受SBE 诊疗患者实施精细化护理联合临床护理路径，可以保证治疗的安全性，提升患者的满意程度，值得在临床推广实施。