双波长激光同期治疗高龄非肌层浸润性膀胱癌合并良性前列腺梗阻的疗效与安全分析

杜新建，刘圳，陈波，唐亮，贺勇凯，黄志伟

（湖南省株洲市人民医院 泌尿外科，湖南 株洲 412000 ）

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统发病率最高的肿瘤，高龄患者发病率、复发率高，其中非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC）占初发膀胱尿路上皮癌的70%，病灶于局限膀胱黏膜层、固有层，经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor,TURBT）是主要的治疗方法［1-3］。随着近几年双波长激光（龙激光）、铥激光等激光技术的发展和临床医师对该技术的熟练掌握，膀胱肿瘤激光剜除也是重要的治疗手段［4-5］。良性前列腺增生梗阻也是中老年男性常见疾病，治疗不及时可能出现膀胱结石，感染，出血，逼尿肌功减弱引起肾功能不全，严重的下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）症状严重困扰患者生活。前列腺电切、等离子剜除是治疗金标准，同时上述激光汽化、切割、剜除前列腺也是目前常用的有效治疗方法［6-7］。近年膀胱癌及良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction,BPO）患者就诊量越来越多，且非浸润性膀胱癌常合并良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）患者不少见，常规分期治疗，先处理非浸润性膀胱癌，后治疗前列腺梗阻。当遇见前列腺增生凸入膀胱和/或两侧叶增生不能完全显露肿瘤并影响彻底切除肿瘤时，往往先切除部分前列腺，再切肿瘤。目前对于膀胱癌合并BPO 患者能否同期治疗尚存分歧，高龄患者合并症多，器官功能减退比率高，手术风险大，临床医师的顾虑：①手术时间增长患者能否耐受；②是否会出现前列腺窝肿瘤种植。国外有同期手术前列腺窝种植的报道［8］。探讨双波长激光同期手术治疗高龄膀胱癌合并前列腺增生的疗效与安全，多数学者认为同期TUR 是安全的，因电切表面覆有1～4 mm 厚的凝固层，无血液循环，肿瘤细胞不易种植，国内采用同期方案早有报道［9］。双波长激光包含1 470 nm+980 nm 波长激光，组织汽化切割快的同时具有吸收血红蛋白止血、形成无血液的凝固层是其特点［10］。选择13 例非浸润性膀胱癌合并BPO 患者予以同期双波激光手术治疗，探讨双波长激光同期治疗高龄膀胱癌合并前列腺增生的疗效与安全性。术后确诊MIBC 患者排除本研究范畴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

回顾性分析2018 年3 月至2022 年6 月湖南省株洲市人民医院泌尿外科收治的NMIBC 合并BPO 的13 例患者资料。纳入标准：①符合前列腺增生诊断标准且具有手术指征，前列腺≤80 g；②10 例膀胱镜+病理活检符合NMIBC 诊断标准且未发现原位癌，肿瘤≤3 cm，数量≤2 个；③3 例前列腺增生并梗阻明确同时发现CT 有强化的带蒂膀胱新生物，有诊断性切除指征。排除标准：①有严重心肺疾病，严重肝、肾功能损害患者；②有严重凝血功能障碍患者；③检查前列腺特异抗原（prostate specific antigen,PSA），排除前列腺癌；④排除神经源性膀胱及严重尿道狭窄。

1.2 一般资料

本研究共纳入13 例患者治疗，年龄65～85 岁，平均（76.3±8.7）岁。所有患者体能Karnofsky 功能状态评分均≥70 分。临床表现反复无痛肉眼血尿10 例，镜下血尿3 例。所有患者有排尿困难症状，6 例患者术前出现过尿潴留。术前患者均行泌尿系B 超，泌尿系CT 检查，10 例经尿道膀胱镜检查及活检，诊断为尿路上皮癌（urothelial carcinoma,UC），肿瘤直径0.3～2.5 cm，平均（1.2±0.7）cm。肿瘤位于膀胱三角区的6 例，左侧壁的4 例，右侧壁的3 例。患者伴有高血压10 例，糖尿病2 例，冠心病7 例，合并心脏放入支架3 例，心功能正常。国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score,IPSS）术前20～25 分，平均（23.9±1.5）分。生活质量（quality of life,QOL）评分3～6 分，平均（4.3±0.6）分。膀胱残余尿量（residual urine volume,RUV）（132.2±32.3）mL；最大尿流率Q［max］（6.4±3.1）mL/s。患者合并中叶及两侧叶明显增生并向膀胱内突出10 例，两侧叶明显增生3 例。

1.3 手术方法

采取腰麻后取截石位，消毒铺巾后使用激光操作镜从尿道进入到膀胱内，观察前列腺增生情况及膀胱肿瘤位置、大小、数目及形态与输尿管开口距离。13 例均有膀胱小梁形成及假性憩室，发现前列腺中叶或两侧叶增生明显并凸入膀胱明显，不能完全显露膀胱肿瘤，影响肿瘤彻底切除，置入双波长激光光纤，镜鞘退入后尿道，激光功率调至120 W，快速将增生遮挡肿瘤的前列腺增生组织汽化切除至能完全显露膀胱肿瘤，随后改用蒸馏水为灌注液，将激光调至40 W，对膀胱肿瘤周围0.5～1.0 cm 正常黏膜环形标记一圈，并沿标记用光纤边切边推开，显露膀胱肌层，再进行汽化、切割，借助水流冲力和镜鞘推力充分显露切除部位，将肿瘤自基底部完整切除。对直径＞2 cm的肿瘤则先120 W 汽化膀胱肿瘤冠面部分组织，缩小体积，随后再调40 W 功率，以上述方式将肿块完整切除，随后使用冲洗瓶将肿瘤组织吸出，随后用蒸馏水反复冲洗。接着将操作镜退到精阜位置，改用生理盐水为冲洗液，双波长激光功率调至40 W，于离精阜近端约0.5～1.0 cm 处作倒“U”形标记，并向左右两侧叶延伸，弧形标记拟切除标线，注意防热损伤尿道外括约肌。随后用激光及镜鞘于精阜内侧5 点处切开黏膜并推挑显露前列腺外科包膜，并延伸到7 点处，彻底止血。再将激光功率调到120 W，分别于膀胱颈前列腺5、7 点到精阜5、7 点处纵向汽化0.5 cm 宽的两标志沟，深度至前列腺外科包膜。接着于两标志沟之间激光分割剜除、汽化中叶前列腺并推入膀胱，随后在12 点处汽化一标志沟达前列腺外科包膜，再弧形顺、逆时针方向切割连接精阜原5、7点拟切标志线，分别分割剜除、汽化两侧叶前列腺增生组织，随后将前列腺组织用冲洗瓶吸出，检查膀胱内无残留组织及遗漏肿瘤，留置20 F 三腔硅胶导尿管。术后病理Ta 2 例、T1G17 例、T1G23 例、T1G31 例。常规吡柔比星灌注化疗、随诊、膀胱镜定期复查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验或二项分布检验等非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

13 例患者手术均顺利完成，手术时间58～94 min，平均（72.5±14.2）min。无一例发生膀胱穿孔、闭孔神经反射及尿失禁。1 例术后拔除尿管后排尿不出再次留置尿管训练膀胱2 d，随后拨除尿管排尿通畅。术后3 个月与术前IPSS 评分、QOL 评分、RUV、最大尿流率Q［max］比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。随访半年以上，两年内3 例膀胱肿瘤复发，均未在前列腺窝内，均再次予双波长激光切除。

表1 患者术前、术后3 个月指标比较（）

表1 患者术前、术后3 个月指标比较（）

3 讨论

膀胱癌在我国发病率较高，且男性55 岁后发病率明显增高，2022 年我国的预计新发膀胱癌约9.2 万例，其中NMIBC 占70%，TURBT+膀胱灌注化疗是标准治疗方式［11］。首次TURBT 术后的肿瘤残留率和复发率较高，特别分级较高的G2、G3的非浸润膀胱癌，为改善患者预后，常规行二次电切［12］。但TURBT 易出现闭孔神经反射而切除肿瘤不彻底，甚至引起膀胱穿孔。传统TURBT 术切除不利于贯彻肿瘤外科无瘤原则，建议整块肿瘤切除（en bloc resection of bladder tumor,ERBT）。近年，随着双波长激光、铥激光、绿激光运用临床取得良好疗效，双波长激光是一种新型激光，能快速切割汽化组织，同时对血红蛋白具有良好止血作用。术中距肿瘤1 cm 黏膜环形切一圈，切割凝固了血管、淋巴管，减少了肿瘤血管淋巴转移，随后ERBT 符合外科无瘤术，且整块肿瘤标本可准确病理分级、分期，以利于后续治疗提供指导［13］。对于膀胱小肿瘤（≤1 cm），行诊断性切除，能达到诊断、治疗目的。双波长激光术中没产生电流，避免了因闭孔神经反射引起的膀胱穿孔。

BPO 也是中老年男性常见疾病，严重LUTS 症状困扰患者生活，膀胱结石、出血、感染是常见并发症，严重时并发肾积水引发肾功能不全。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate,TURP）是BPO 治疗的“金标准”［14］。随着近几年临床医师对双波长激光、铥激光、绿激光、钬激光的熟练掌握，激光整体剜除、汽化、分割剜除BPO 已成为主流，其中双波长激光（1 470 nm 与980 nm）快速切割组织，有效把控手术时间及凝固止血功能让患者出血少，不会出现经尿道电切综合征，术后冲洗时间、带尿管时间短于TURP 术式，手术后第一天即下地活动，减少老年人静脉血栓形成，利于快速康复，并发症少，住院时间短。

膀胱癌常发中老年患者，随年龄增长发病率增高。BPO 同样是老年男性高发病，NMIBC 并发BPO 在临床工作中遇见不少，高龄患者合并心血管病、呼吸系统病、糖尿病比率高，器官功能减退，耐受降低，手术风险大，常规分期治疗，先行TURBT 或激光膀胱肿瘤切除，后行TURP 或激光前列腺汽化剜除，对于NMIBC 并发BPO 能否同期治疗临床医师担心：①手术时间增长患者能否耐受；②是否会出现前列腺窝肿瘤种植，国外虽有同期手术前列腺种植的报道，但多数学者认为同期TUR 是安全的。手术医师已娴熟掌握激光操作技能，降价了手术及并发症风险。本研究为达到安全、高效的目的。严格筛选病例：①无严重基础心肺疾病，同时查PSA 排除前列腺癌，排除神经源性膀胱，体能Karnofsky 功能评分均≥70 分；②为有效控制手术时间，带蒂膀胱肿瘤小于2 个，直径小于3 cm，增生前列腺不超过80 g，术中快速汽化切割剜除增生梗阻腺体，不需要作解剖性整体剜除；③防肿瘤种植：采用蒸馏水灌注；激光先凝固阻断肿瘤周围血管及淋巴管，利用激光清晰、精确定位，不挤压肿瘤，整块将肿瘤从基底部切除，反复蒸馏水冲洗，吸净肿瘤残留组织后再行前列腺激光术；④手术医师已娴熟掌握激光操作技能，降价了手术及并发症风险。

最后结果，NMIBC 并发BPO 双波长激光一期手术13 例，术后均未出现尿失禁，且LUTS 症状明显改善；2 年内3 例复发病例均为非原肿瘤部位及前列腺窝内，与采用一期手术方式关系不大；术后第一天就可下地活动，膀胱冲洗时间小于24 h，尿管留置2～3 d。

综上所述，双波长激光同期治疗高龄NMIBC合并BPO 具有以下优势：①可避免患者承担二次手术风险，减少痛苦和经济负担；②及时解除前列腺引起的膀胱出口梗阻，避免膀胱出口梗阻可能引起的感染、出血等一系列并发症的影响；③助于医疗资源的优化配置；④双波长激光治疗BPO 合并NMIBC 并发症少、安全、肿瘤复发率低、疗效肯定；⑤对高龄服用抗凝药的患者有优势。但本研究仍有不足之处：①NMIBC 高级别肿瘤与发BPO 同级术后，采用卡介苗（BCG）尚缺研究；②病例数不足，术后随访时间不长，尚需大样本、多中心研究对远期疗效进一步验证。