叙事护理对消化道恶性肿瘤患者心理痛苦及生活质量的影响

张云惠，孙 杨，贺谢巧，陶德智，罗发梦，张海燕

（昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南 昆明 650032）

根据《2020 年版的全球癌症统计报告》，2020 年以来，胃癌和结直肠癌等消化道恶性肿瘤，新增人数达到了357 万人，死亡人数达到了222万人[1-2]。消化道恶性肿瘤具有高发病率、高死亡率的流行病学特征，这使得它成为中国居民的主要死亡原因之一[3]。由于此病早期表现隐蔽且不易发觉，直至中晚期才被检查出来，病人伴有不同程度的疼痛和诸多社会、家庭因素的影响，常导致一系列的心理症状[4]。有研究显示[5]消化道恶性肿瘤患者的心理痛苦检出率为24.2%，一定程度上的心理痛苦会对消化道恶性肿瘤患者的生活质量产生严重影响。叙事护理作为新型心理护理实践模式，在实践过程中为患者提供充满尊重、生机和共情的护理照顾。本研究旨在探讨叙事护理干预对胃癌、结肠癌消化道恶性肿瘤患者心理痛苦与生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用方便抽样的调查方法，抽取2022年8 月至2023 年3 月就诊于昆明医科大学第一附属医院的80 例消化道恶性肿瘤患者为研究对象。把80 名研究对象划分为对照组、实验组，每组各40 名。2 组研究对象的一般资料经过统计学分析后，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。纳入标准：（1）通过病理诊断后，诊断为消化道恶性肿瘤；（2）年龄≥18 岁；（3）自愿参与此次研究，且意识清楚，有独立交流表达及书写能力。排除标准：（1）合并严重精神疾病；（2）合并严重心脑血管疾病；（3）中途出院或死亡等未完成护理干预周期的患者。

表1 2 组患者一般资料（n=80）Tab.1 General information of the two groups（n=80）

1.2 研究方法

1.2.1 对照组给予常规心理护理，患者入院后进行健康宣教，告知肿瘤及相关化疗相关知识，手术前后关注患者心理状况，适当给予心理干预。

1.2.2 干预组干预组患者除接受常规护理外，还接受叙事护理，采用了一对一的个体干预方式；在胃肠与疝外科、肿瘤科选用安静、具有私密性的谈话间或会议室，以供研究人员与患者面谈。干预频率为2 d/次，每次时间为30～45 min，一共做4 次。

组建叙事护理小组，培训组内成员：小组成员由1 名叙事护理专家、2 名资深消化道终末期恶性肿瘤专家、2 名消化科研究生组成，组内所有成员都经过叙事护理的系统培训，具备一定心理咨询能力。并且研究者互相交流分享叙事护理学习的内容与心得，使组内成员完全了解研究对象的纳排标准，问卷收集的注意事项，以及实施干预的具体过程。

制订干预计划：第1 阶段：护患间建立彼此信任的关系，走进病患的故事中。在与患者交流后，建立相互信任的关系是这个阶段的重点任务，研究者需了解每位患者的心理痛苦情况。同时熟悉患者的基本病情，包括：（1）患者的个人史、既往病史等；（2）患者的一般情况及社会功能；（3）患者所患疾病的症状、体征、治疗效果等；（4）影响患者心理状态的因素。第2 阶段：问题的外化与解构。在这个阶段，需把研究对象的问题进行命名，分析问题给患者造成的困扰。第3 阶段：例外与闪光事件的发掘。研究者与患者共同回顾以往的人生经历，发掘患者的内在动力。第4 阶段：构建新的故事、展望未来。帮助患者把在上一个阶段中所发现的每个有意义的积极事件进行串联，让患者形成新的生活故事线索，并将新的线索与未来的生活进行关联，让患者找到新的人生意义，并在治疗时树立战胜疾病的决心。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查问卷在本研究中，使用研究者自行编制的一般资料调查问卷，由以下几个部分构成：（1）研究对象的基本信息情况；（2）所患疾病种类；（3）患病年限；（4）其他有关资料。

1.3.2 心理痛苦管理筛查工具（DMSM）该量表由（1）心理痛苦温计（distress thermometer，DT）；（2）心理痛苦相关因素调查表（problem list，PL）构成，汉化后其Cronbach’s α 系数为0.75。DT 评分从0～10 进行评分，研究人员指导患者以最近一周的心理痛苦情况为依据对其痛苦程度进行打分，一共有11 个尺度，当分值≥4 时表示有临床意义[6]，分值越高代表心理痛苦越严重。PL：共计五个维度、40 个具体问题[7]，采用“是”、“否”进行评价 。

1.3.3 癌症患者生活质量通用量表（FACT-G）2 组患者实验前后的生活质量采用万崇华等人[8]汉化后的FACT-G 量表评估，汉化后的量表各领域克朗巴赫系数大于0.8。此量表共有四个维度，27 个条目，各维度合计分数愈高，则证明研究对象的生活质量愈好。

1.4 评价指标

比较2 组患者在干预前后的心理痛苦及生活质量评分。

1.5 统计学处理

采用SPSS26.0 统计学软件分析数据。计数资料：采用频数、构成比和卡方（χ2）检验进行描述。计量资料：符合正态分布的计量资料采用均数和标准差进行描述，组内比较采用配对样本t检验，2 组间的比较采用独立样本的t检验。P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者心理痛苦评分比较

在干预后，两组研究对象心理痛苦得分均有所下降（P＜ 0.001），但干预组评分下降更明显（P＜ 0.001），常规护理结合叙事护理对于改善患者的心理痛苦效果更显著，见表2。对干预后两组研究对象的DT 程度进行分级后采用Wilcoxon检验进行比较，统计结果显示，经叙事护理干预，干预组DT 缓解情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3 。

表2 干预前后2 组患者DT 得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

表2 干预前后2 组患者DT 得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

表3 干预后2 组DT 程度比较[n（%）]Tab.3 The degree of DT was compared between the two groups after intervention [n（%）]

干预后，2 组在照顾老人/孩子、紧张以及疼痛方面相比较，干预组患者例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 干预后2 组患者PL 中存在差异的条目比较结果[n（%）]Tab.4 Comparison of factors affecting psychological distress between the two groups after intervention [n（%）]

2.2 2 组患者生活质量各维度评分比较

经叙事护理干预后比较2 组的生活质量，实验组在社会/家庭、功能状况的评分高于观察组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），在常规护理上给予叙事护理对于改善患者生活质量中的社会/家庭、功能状况两方面优于常规护理，见表5。

表5 干预前和干预后两组病人的生活质量得分对比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

表5 干预前和干预后两组病人的生活质量得分对比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

3 讨论

3.1 叙事护理可以降低消化道恶性肿瘤患者患者的心理痛苦

心理痛苦不仅表现为一些常见的心理与情绪反应，如意志薄弱、恐惧、担心、悲哀等，还存在一系列的心理障碍，如焦虑、抑郁及精神危机[9]。本研究中的80 例消化道恶性肿瘤患者干预前DT得分为（6.66±1.50）分，高于周轶芳等[10]调查的40 例患者晚期恶性肿瘤DT 得分（4.55±1.78）分。可能与研究对象是消化道肿瘤患者，患病期间由于病情原因导致患者无法进食，且大部分结直肠癌患者术后正常生理排便功能、外在形象的改变，后续造口护理等诸多影响因素，造成了心理痛苦评分较高。在本研究结果中，干预组在进行叙事护理干预后，其DT 得分明显下降；两组患者DT程度相比，给予叙事护理的干预组患者心理痛苦程度优于对照组，干预组仅有1 例患者心理痛苦程度为重度，而对照组中有7 例（17.5%），在一定程度上表明叙事护理可有效改善胃癌和结直肠癌患者的心理状态，减轻患者心理痛苦，这与蔡卫梅等[11]的研究结果一致，且经济问题、疼痛和无时间精力照顾老人/孩子是影响患者心理痛苦最重要的三大因素，这提示医护人员应重点关注患者该三方面的需求，以制定更具针对性地叙事护理方案，从而减轻患者的不良影响因素。周洁等[12]研究结果表明，叙事护理能有效缓解癌痛，结合本研究结果分析可得，叙事护理可通过改善癌症患者的疼痛进而降低其心理痛苦。在干预的过程中，护理工作者鼓励患者将关注重心放在自身并发掘新的积极故事，并通过“改写与重构”将具有积极意义的故事形成患病时的主线故事，并在复述这些积极故事的过程中建立战胜疾病的信心，从而改变现存的消极心理状态。

3.2 叙事护理可以提高消化道恶性肿瘤患者的生活质量

消化道恶性肿瘤患者在治疗过程中会许多不适症状，如疾病消耗引起疲乏、食欲不振、消化道副反应等，这给患者的生存质量带来了许多不良影响，因此消除患者的负面情绪，对于消化道恶性肿瘤患者生活质量的改善起到了关键作用[13]。曾倩妓等[14]对食管恶性肿瘤化疗患者的生活质量在实施叙事护理前后进行了评估，发现在降低病患的心理痛苦问题，减轻消极情绪给患者带来的影响，进而提升患者的生存质量上叙事护理起到了正向作用，这和本研究结果相契合。与此同时，赵井芳等[15]研究显示，叙事护理不仅可改善癌症患者的临床症状，对其生活质量和护理满意度也有显著的正向反馈作用。在本研究中，与对照组比较，干预组在社会/家庭状态、功能状态等方面均有显著改善（P＜0.05），这表明叙事护理对于改善消化道恶性肿瘤患者的生活质量起到了一定的积极作用。主要原因分析：小组成员在实施叙事护理的过程中，引导患者宣泄消极情绪，引导患者关注亲人、朋友和医护人员给予的关怀，一方面可以减轻消化道恶性肿瘤患者在治疗过程中所承受的心理痛苦，提高其生活质量；另一方面，还可以增加患者战胜疾病的勇气，对治疗效果的增强也有帮助。

综上所述，在实施叙事护理时，工作人员通过鼓励患者回忆、梳理自己既往生活中的积极经历，帮助他们重新认识自我，寻找积极的生活经历，从而激发患者敢于战胜疾病的信心。在这个过程中，患者会感受到来自家庭、朋友及社会等多方面的支持与鼓励，这对改善其心理痛苦、提高其生活质量具有不可否认的作用。目前，叙事护理在国外临床中被广泛应用，而我国尚处于开始阶段，国内学者可将叙事护理运用其他疾病的患者中，扩大研究对象的范围，并尝试将叙事护理与其他护理模式相结合，为患者提供全面且丰富多样的护理。