巴渝魏氏正骨流派论治桡骨远端骨折经验

陈波涛 杨 利 魏 云 匡 军 侯 文 邓小彬 冷光祥 魏德海

重庆市九龙坡区中医院骨伤科，重庆 400080

桡骨远端骨折是最常见的骨折类型，约占前臂骨折的74%[1-3]。随着我国人口结构变化，桡骨远端脆性骨折发生率增高[2-6]，虽然保守治疗仍是首选方案，但是，最佳方案还存在争议，治疗结果也存在较大差异[1，7-11]。如何提高桡骨远端骨折手法复位的成功率，减少复位后再移位，减轻夹板所致静脉回流障碍，避免腕指关节僵硬等问题，是保守治疗的研究热点[12-18]。魏氏正骨源于清末民初，以家传和师徒传授相结合传承，至今五代。其结合“儒家伤科”内治法则、“少林伤科”手法及外治技巧，形成具有巴渝地方特色的“儒武伤科”。重庆九龙坡中医院（以下简称“我院”）骨伤科依托魏氏正骨，为国家中医管理局“十一五”重点专科和重庆市中医骨伤重点学科，桡骨远端骨折是科室优势病种，年收治超过500 例，90%采取魏氏正骨制订的保守治疗方案，优良率超过80%[19]。现将魏氏正骨论治桡骨远端骨折经验论述如下。

1 桡骨远端骨折诊察法

魏氏正骨遵“素知其体相，识其部位”的理论，提倡诊察骨折时应“察色扪骨、望形分龄、各施其法”，分为“一望形态与气色、二摸皮肉筋骨脉、三比动作、四闻声、五摄影像定骨折”。察色扪骨、望形分龄包括从整体到损伤局部、年龄和影像学的综合考虑。

魏氏认为望形分龄的整体观，有助于判断能否进行非麻醉下复位。桡骨远端骨折对老年和青少年患者的全身影响各不相同。老年患者的创伤耐受能力差，非麻醉下复位时，可能出现痛性休克。因此，魏氏非常强调复位前观察老年患者全身状况，记录其生命体征，从精神状态及面容气色，综合预判创伤程度及手法复位的耐受性。

魏氏察色扪骨法重点关注损伤局部情况：①腕部皮肤弹性和完整性、青紫瘀斑和肿胀形变、指端血供和感觉的检查。肌肤饱满光亮，提示出血、水肿严重，甚至会出现张力性水疱、血疱，或者提示就诊时间延迟，均会影响手法复位效果。肿胀及青紫变化又是内外用药的辨证指标。②体会骨折的位势形态。扪察骨折错移位方向、程度及下尺桡关节活动度，手法复位方可做到心中有数。③牵拉五指体察筋脉变化。通过检查指端循环、感觉和运动，可以判断有无神经、血管、肌腱损伤。④分析影像资料。查体结合影像分析，复位时才能做到“知其体相，识其部位，手随心转，法从手出”。

2 骨折复位与固定

2.1 魏氏改良复位技术——牵拉划弧折顶分骨

当代骨伤手法复位桡骨远端骨折，多遵从尚天裕[20]总结的“拔伸牵引、成角反折、掌屈尺偏”。魏氏认为桡骨远端骨折损伤伴有前臂旋转，为实现逆损伤机制复位，应以肘为圆心，形成类似太极鱼游动的圆弧，带动桡骨围绕尺骨旋转，整合折顶分骨分别纠正成角和侧方移位。改良后的魏氏复位法以“牵拉划弧折顶分骨”为关键技术，尤其强调牵拉划弧的连贯性，手法迅捷巧妙，临床效果显著，得到了“十一五”国家中医药管理局中医重点专科建设“桡骨远端骨折”工作组的认可。

技术要点：以左桡远伸直型骨折为例。患者取坐位或平卧位，患肢屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下。助手双手环握肘上或肘部做对抗牵引，术者两手环握患手，左拇指置于骨折远端桡侧，右拇指置于背侧两骨之间以协助分骨，双手示指置于骨折掌面近端，左手其余各指紧扣大鱼际，右手虎口区紧握患手腕部尺侧。先持续稳定拔伸牵引2～3 min，术者左拇指用力压骨折远端向尺侧，同时右拇指在下尺桡关节近端分骨。顺向左向下的压力，患腕从12∶00 为起点，顺时针方向作划圆弧运动，当患腕到达6∶00 时，术者手指力量改变，此刻双示指用力向9∶00 方向托顶桡骨近端，保持右手拇指向桡侧挤压桡骨近端分骨，并从9∶00 回到12∶00。划圆弧过程中，前臂从旋前位同时旋转到中立位。

魏氏认为，对病情的整体判断往往优于技术，“望形分龄、各施其法”，就是根据不同的骨折类型、年龄、身体状况和治疗需求，采取不同的手法复位和固定[21]。如老年患者，则以牵拉划弧为主，若为青少年，则以划弧折顶分骨为主。若掌侧皮质不完整，避免过度折顶掌屈；若无明显桡侧移位，则不需分骨；若背侧骨皮质粉碎，避免成角手法。

2.2 桡骨远端骨折的固定原则

魏氏正骨通过指下触摸桡背侧平整度来判断骨折是否复位，若复位后感觉背侧指下有骨片漂浮，则对向指压促使游离骨片复位。复位满意后，采取“夹缚固定半超腕、肘屈两周控旋转”原则进行固定。

固定材料包括4 块柳木夹板和3 匝束带。固定前腕部外敷银珠粉，背侧及桡侧夹板超远侧腕横纹1～2 cm，掌侧及尺侧夹板置于远侧腕横纹水平，即“夹缚固定半超腕”。魏氏正骨获得授权的新型有限触压夹板（专利号CN307195360S，图1），在接触皮肤侧设计的宽5 mm、深2 mm 沟槽，有利于静脉回流，减少夹板固定引起远肢端肿胀[22]。夹板固定后应“肘屈两周控旋转”，前臂屈肘90°可降低肱桡肌对桡骨茎突的牵拉力，减少桡侧移位，控制前臂旋转可减少断端的旋转移位[17]。固定后立即摄片评估复位质量，若背侧或掌侧皮质粉碎缺乏支持，或复位前短缩＞5 mm，或者侧方缺损伴有尺骨茎突基底部骨折，易发生复位后骨折再移位，术后应按时复查调整[23-25]。

图1 新型有限触压夹板

3 分期内外合治用药

魏氏正骨主张“内服方药分两期、化瘀利水量加减、益气养血营卫通、补肾宜早不宜晚，外用伤药两步走、早期凉血粉收敛、其后熏熨与膏摩，损药必热筋得暖”。

3.1 内治用药宜两期辨证

魏氏认为，桡骨远端骨折易于愈合，《中国成人桡骨远端骨折诊疗指南（2023）》明确夹板固定4～8 周可拆除[6]，因此，辨证用药分两期即可。两期之间，活血化瘀和补肾接骨不宜截然分开，骨折早期，活血化瘀消肿中加入益气补肾药，可激发肾气，发挥肾主骨促进骨愈合，加入虫药通络，使血管快速长入原始骨痂；骨折后期，补肾续骨方中加入益气通络药，可使络脉通，肾气充盈于骨痂处，加速骨形成和骨重建。魏氏认为“血气接骨”是“祛瘀生新”和“补肾接骨”之间的桥梁，是对“祛瘀生新”和“补肾接骨”理论的发挥。

桡骨远端骨折早期（一般指伤后2 周），前1 周宜凉血理气、活血化瘀、消肿止痛，方用魏氏化瘀清营汤，药用当归12 g、生地黄12 g、苏木9 g、菊花12 g、紫花地丁9 g、赤芍9 g、滑石15 g、木通12 g、连翘9 g、川芎12 g、泽兰9 g、土鳖虫6 g、续断6 g、木香9 g，水煎，早中晚分服；后1 周宜活血化瘀、理气续骨，方用魏氏利气续骨汤，药用当归12 g、地黄12 g、苏木9 g、红花6 g、自然铜9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金9 g、续断12 g，水煎，早中晚分服。中后期骨折（一般指骨折后2～12 周），治宜和营生新续骨，方用魏氏续骨养营汤，用药包括续断12 g、煅自然铜12 g、土鳖虫6 g、骨碎补12 g、龙血竭6 g、熟地黄12 g、赤芍9 g、当归12 g、川芎12 g、陈皮9 g、青皮9 g、党参30 g、黄芪30 g，水煎，早晚分服。可增加鸡血藤、杜仲、威灵仙、山药、砂仁、木瓜、白术等强筋壮骨、养血通络、健脾之品。

3.2 外用药物治法

魏氏在夹板固定早期，骨折处外敷我院院内制剂银珠粉而非药膏。银珠粉由甲珠、冰片、红花等组成，打细过120 目筛，见图2。细粉散剂较药膏透气护肤防腐，减少湿疹，同时又能散瘀消肿止痛。

图2 外敷用银珠粉及操作

夹板拆除后，伤处残肿未消，功能未复，此时可行熏洗、热熨、膏摩等治疗。常用魏氏活血舒筋洗剂，有利于水肿消散，缓解组织粘连和关节僵硬，使用便捷[26]。或涂擦四生二筋活络膏，组成含生川草乌、生半夏、樟脑、生南星、冰片、红花、舒筋草、血竭、透骨草、伸筋草、忍冬藤、木瓜、乳香、没药等。

4 松筋练功导引康复

魏氏认为，老年患者经筋易于僵硬，伤后容易出现同侧肩肘活动不利，因此总结出“一伤同伤、一练同练”的实践经验，要求患者早期行肩摆运动避免肩肘僵硬，后期行松筋导引功恢复腕指灵活性。

松筋导引功包含5 步。第1 步，开指冲拳。适于早期锻炼。开步站立，双手虚握拳放于腰侧，冲拳时伸开5 指，收拳时握紧5 指，双手交替进行10 次。第2 步，撑指运拇。双手指腹对向挤压过伸，随后放松，一张一弛共10 次。第3 步，握拳揉滚。双手虚握拳，置双侧大腿，作揉面团滚法，来回20 次，锻炼腕部屈伸活动。第4 步，云手开弓。作云手后以弯弓射月姿势收式，反复20 次，锻炼腕肘肩部。第5 步，运气开天。双手从腹沿胸前随臂上抬过头，翻掌撑天，手臂划圆缓缓下落收拢至身体两侧。反复10 次。上述步骤每次锻炼3 组，每日3 次。本套功法第2～5 步，拆除夹板后即可锻炼，可以减少腕部及同侧肢体僵硬。

5 典型病例

患者，女，69 岁，2021 年8 月27 日就诊于我院骨伤急诊。主诉：意外跌倒致右腕肿痛畸形1 h。伤后右腕疼痛，无手指麻木冰凉，无心慌气紧，无大汗淋漓。既往健康。查体精神稍差，双目有神，语声有力。生命体征正常。右腕肿胀无皮损，掌侧皮下稍青紫泛红，右腕呈枪刺样畸形，手指痛触觉正常，甲床红润。舌淡苔薄白，脉沉紧。数字X 射线摄影提示右桡骨远端骨折，成角移位明显，见图3A、B。中医诊断：右桡骨远端骨折（气滞血瘀证）。西医诊断：右桡骨下端骨折。治以非麻醉下牵拉划弧折顶手法复位，外敷银珠粉，有限触压夹板固定。复位后即刻摄片见骨折对位对线良好。内服魏氏化瘀清营汤，方药：当归12 g、生地黄12 g、苏木9 g、赤芍9 g、白茅根20 g、木通12 g、连翘9 g、川芎12 g、泽兰9 g、土鳖虫6 g、续断6 g、防己9 g。6 剂，日1 剂，水煎服，早中晚饭后温服。

图3 复位前后X 线片

2021 年9 月4 日二诊，夜间右腕胀痛。刻下见精神好，腕部夹板稍松，右腕及手背轻度肿胀，皮下淡青。舌淡红苔薄白，脉沉。更换腕部银珠粉，继续夹板固定，牵拉五指松筋10 次。方用魏氏利气续骨汤，方药：当归12 g、熟地黄12 g、苏木9 g、红花6 g、自然铜9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金12 g、土鳖虫6 g、续断9 g。6 剂，用法同前。行开指冲拳功，每日3 组，每组10 次。

2021 年9 月11 日三诊，右腕偶有胀痛。舌脉同前。治疗方案同前不变，上方去郁金，加骨碎补12 g、补骨脂12 g、伸筋草15 g。6 剂，用法同前。

2021 年9 月25 日四诊，右腕夜间隐痛。见右腕及手背不肿，无皮下瘀青，无纵向叩痛。去夹板固定，魏氏活血舒筋洗剂熏洗，方药：伸筋草、透骨草，各30 g、归尾、红花、骨碎补、秦艽、五加皮、木瓜、石菖蒲、海桐皮、松节、桑枝、桂枝、木瓜、羌活、独活，各15 g。3 剂，两日1 剂。用时取1 剂置布袋内，加水煮沸，药水温度适中后熏洗患处，每日2 次，每次10 min。行松筋导引功康复。伤后3 个月再次复查摄片见骨折对位对线良好，骨折线模糊，见图3C、D。

按语：老年桡骨远端骨折为骨伤门急诊常见，首诊望形分龄、察色扪骨，因患者精神较好，故手法复位不需麻醉镇痛，又以骨折成角为主，采取牵拉划弧折顶手法，银珠粉外敷后夹板固定。摄片评估见骨折复位良好。内外用药、导引练功相结合而获功。用药遵从两期辨证，早期见腕部肿胀青紫泛红，为瘀血水肿之故，治以活血化瘀消肿，内服方中当归、白茅根活血利水为君，赤芍、川芎、生地黄、苏木为臣药，芎归地芍为四物汤，四物汤首见于伤科名著《仙授理伤续断秘方》，用于外伤瘀血作痛，臣以木通、泽兰、防己，助白茅根消肿，以瘀血易发热，故佐以连翘清热，续断补肾气续断骨，土鳖虫为使药，虫药通络，络脉通而引肾气入血肿，化血成骨。二诊继续以四物汤活血化瘀，红花辛温助活血通经，因肿胀渐消，故去白茅根、泽兰、木通利水，去防己利湿通窍除水肿，加自然铜增加骨痂接骨，郁金替连翘，凉血退黄继续防瘀血化热，又增加行气解郁活血之功，易生地黄为熟地黄补肾滋阴，加重续断剂量使肾气充盈。三诊，伤后2 周，当去郁金寒凉耗阳气碍血行，加入骨碎补、补骨脂补肾气续筋骨，伸筋草辛温舒筋除痹。方药加减体现了“损药必热、便生血气”的续骨生筋内治法。早期银珠粉外敷可凉血护肤、消肿止痛，后期以筋喜暖恶寒、喜柔恶刚之故，四诊予以活血舒筋洗剂熏洗并手法柔筋软坚。方中以伸筋草、透骨草为君，辛温祛风除湿、消肿通经，臣以秦艽、五加皮、木瓜、海桐皮、松节、羌活、独活、石菖蒲等加强祛风寒湿、止痹痛之效，佐以归尾、红花、桂枝活血，骨碎补接骨续筋，桑枝和桂枝兼作使药，也是“损药必热、便生血气”外治法的体现。本案采取手法复位、夹板固定、内外用药、练功导引综合治疗，用药补肾活血贯穿始终，动态调整，守方灵活而建功。

6 小结

魏氏正骨诊疗桡骨远端提倡保守治疗，以“察色扪骨、望形分龄、各施其法”为诊疗总纲，以“牵拉划弧折顶分骨”为正骨核心技术，辨证用药分两期，“夹缚固定半超腕、肘屈两周控旋转”为固定原则，推行“一伤同伤、一练同练”的康复理念。治疗桡骨远端骨折临床效果确切，丰富了本病的中医诊疗方案。