游离保留SMAS术与非游离保留SMAS术在腮腺肿瘤患者中的应用效果

王冬冬

（盐城市大丰人民医院口腔科，江苏 盐城 224100）

腮腺肿瘤为涎腺肿瘤中发病率相对较高的类型之一，各年龄段均可发病，临床病例的发病年龄多为30～50岁[1-2]。目前，腮腺肿瘤的病因尚未完全探明，遗传因素、吸烟、年龄等可能与该病的发生有关。临床实践发现，腮腺肿瘤患者多无自觉症状，病情持续加重后可出现隆起包或其他症状表现，继而影响患者的外观形象与生活质量。手术切除是治疗腮腺肿瘤的重要方法。既往研究证实，经手术治疗后，腮腺肿瘤患者的病症可明显改善[3-4]。但由于病变部位特殊、病理分型复杂，手术处置不当可能面临组织损伤或病情复发等风险。同时，传统手术对患者的损伤较重，术后并发症造成的负面影响以及康复进程缓慢等问题不容忽视，结合既往积累的临床经验与腮腺肿瘤相关病理研究，对现行手术方案进行改良，具有重要意义。本研究围绕手术期间是否游离保留SMAS对临床疗效的影响展开分析，探讨游离保留SMAS术对患者病情恢复及术后恢复的作用，以期为腮腺肿瘤手术方案的决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究流程及患者样本选取方案均经医院医学伦理委员会批准，选取2021年7月至2022年6月我院收治的70例腮腺肿瘤患者，随机分为两组。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经病理组织检查确诊为腮腺肿瘤。②术前未合并面神经功能损伤。③认知意识清晰，治疗依从性良好。④签署研究知情同意文件。排除标准：①存在手术禁忌证。②合并其他肿瘤。③合并血液系统疾病、肝肾功能障碍。④临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用非游离保留SMAS术。自SMAS浅面翻起，切开腮腺区皮瓣并翻起SMAS瓣，显露腮腺；常规解剖面神经，对病灶部位进行切除；检查切除效果，确认无误后对SMAS瓣进行对位缝合；分层缝合，并行负压引流。

1.3.2 观察组 采用游离保留SMAS术：切开皮肤、颈阔肌与皮下组织，SMAS保留于皮瓣，不做特殊处理；翻起皮瓣，同时对SMAS下深层、腺体表面做翻瓣处理，确保腮腺的显露效果；评估病灶情况，后续切除与缝合操作与对照组同。

1.4 观察指标 ①比较两组手术情况，包括切口长度、手术时间、出血量。②比较两组术后恢复情况，包括住院时间、Frey综合征发生率。Frey综合征主观判断标准为进食咀嚼过程中皮肤组织潮红及出汗，客观判断标准为20 g蓖麻油、3 g碘与200 mL无水乙醇混合后，利用棉球蘸取混合液涂抹于术区皮肤组织，干燥后撒少量淀粉，患者咀嚼维生素C片，间隔3 min观察局部皮肤颜色，如呈蓝色则可确诊。如患者同时满足主观与客观判定标准则可诊断为Frey综合征。③术后7 d进行疗效评估，参考患者面神经症状改善效果与术后恢复情况等信息，给出主观评定结果，并计算有效率。④术后7 d统计两组患者面神经症状分级，1级为面部各区域均无异常表现，功能完全正常；2级为口腔轻度不对称，眼部轻度用力可实现正常闭合；3级为口腔用力过程中力量略微不足，眼部用力后可闭合；4级为口腔用力过程中表现为不对称状态，眼部用力无法闭合。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 两组切口长度与手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组出血量低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较（）

表2 两组患者手术指标比较（）

2.2 术后恢复情况 观察组Frey综合征发生率低于对照组（P＜0.05），住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.3 临床疗效 两组患者总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.4 面神经症状分级 术后观察组患者面神经症状分级中1级占比高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者面神经症状分级比较[n（%）]

3 讨论

腮腺肿瘤是发生于腮腺的肿瘤，多数肿瘤的性质为良性，病变部位主要为浅叶，随肿瘤细胞生长，可出现腮腺后下部肿块等表现，恶性肿瘤可见疼痛表现，部分患者可伴面瘫症状[5-6]。随腮腺肿瘤病理研究的不断深入与临床病例的积累，治疗方法的决策与后续复发风险的控制逐渐受到重视。从现有共识来看，以手术方式切除肿瘤组织，仍是治疗腮腺肿瘤的重要选择，根据肿瘤性质、病变部位以及病情进展情况，合理决策手术方案，对整体预后及病情复发风险的管理有重要价值[7-8]。对位于浅叶的良性肿瘤，在未见其他复杂因素的情况下，可考虑行面神经解剖术，并根据肿瘤探查结果对相应浅叶部分进行切除处理[9]。对位于深叶的腮腺肿瘤，除按照常规手术方案对肿瘤组织进行精准切除外，还有必要考虑同步摘除深叶。传统术式通过取S形切口完成手术操作，但临床反馈结果表明，此类手术存在创伤大、恢复慢等问题，加之术后并发症风险较高，患者的预后质量可能受到影响。随后有研究指出，在确保整体疗效不受显著负面影响的情况下，适当缩小切除范围，避免盲目进行切除处理，有助于控制手术造成的损伤，促进术后恢复[10-12]。

目前，临床治疗腮腺肿瘤的手术方案日趋多样化。组织工程学的发展及各类新材料的研发应用使口腔修复生物膜、异体组织补片等人工间隔材料应用于腮腺肿瘤手术中，此类材料具有较高的生物相容性，能够有效降低Frey综合征发生率，但费用昂贵，无法在基层医疗机构中推广应用。部分学者认为在手术中通过保留SMAS阻断神经纤维组织错位长入，以预防Frey综合征的发生，该方案具有操作简单、费用低廉等优势，术中无须新增手术切口，创伤面积较小SMAS与皮瓣完整性相关，对腮腺肿瘤患者，在手术过程中游离保留SMAS，理论上可为面部组织损伤的修复或重建提供良好条件[13-15]。目前，关于SMAS概念与形态学认识的研究存在分歧，如SMAS所处部位、是否止于鼻唇沟、是否包含腮腺咬肌筋膜等。一般认为，SMAS是连续肌肉纤维层，与周围浅表肌肉之间存有密切关联，在人体面部各区域，SMAS与主要神经、血管保持固定关系。从外科手术角度考虑，上述固定关系能够为手术期间重要组织或结构的保护提供帮助，从而促使手术医师在正确平面内、以恰当方式完成精准操作。经临床研究证实，SMAS与面部皮肤紧致程度、组织损伤等有关，以恰当的方式对SMAS进行合理调整，可有效改善面部疾病或皮肤松弛等面部问题，故SMAS在美容外科、修复重建等领域有重要的应用价值。针对腮腺肿瘤患者，手术切除过程需考虑操作引起的损伤，以及出血、术后并发症等风险，在常规手术方案的基础上，采取恰当的方式，保留SMAS，并通过精细操作完成肿瘤组织的有效切除，理论上可改善手术风险，并发挥SMAS的修复作用。因此，有必要对手术患者游离保留SMAS后的获益情况进行分析，并探讨该操作对手术切除效果、患者术后康复情况的影响，为手术方案的决策提供依据。相关研究对游离与非游离保留SMAS手术方案进行对比，结果显示采用游离保留SMAS手术方案的患者术后Frey综合征发生率明显低于非游离保留SMAS患者，其原因是非游离保留SMAS方案未将皮瓣与筋膜组织分离，而将二者共同向前方翻起，SMAS厚度较低，在分离翻瓣的过程中极易引发破裂或穿孔等问题，导致医师无法观察到小面积的破裂或穿孔，进而影响SMAS的阻隔作用。游离保留SMAS手术操作过程中，医师向前方翻动皮肤组织与皮下组织，分离后完成SMAS翻动，该方案的主要优势是医师能够在完全直视的状态下完成翻瓣操作，手术视野清晰，操作精准度较高，可有效避免破裂或穿孔等不良事件，并可及早处置小面积的破裂或穿孔。游离保留SMAS操作中，腮腺组织中切断的副交感神经纤维不易与交感神经纤维产生错位连接，可保持皮肤组织血供状态及汗腺功能处于相对正常的状态，进而改善术后恢复效果，显著降低Frey综合征发生率。

本研究通过对比手术期间是否采取游离保留SMAS操作产生的效果差异，分析游离保留SMAS术对患者手术创伤控制以及术后恢复的积极作用。结果显示，两组患者的整体疗效大致相当，且与对照组相比，观察组的出血量、Frey综合征发生率更低，住院时间更短。出血量指标的差异能够反映不同手术策略对患者造成的损伤，从理论层面分析，对照组采取的手术方式直接对筋膜与皮瓣进行操作，在翻起过程中可能因为手术分离操作出现损伤，继而影响其术后恢复情况。本研究中，观察组出血量更低，考虑在腮腺肿瘤手术切除过程中采取游离保留SMAS操作，将浅面与深面适度分离后再行翻瓣操作，在手术期间的损伤程度可得到明显控制。Frey综合征是既往较容易出现的并发症，尤其是对采取传统术式的患者，为获得相对可靠的治疗效果，常需对腮腺进行大范围切除，切除后对应腺体的分泌功能受到严重影响，术区皮肤可能出现潮红等问题。本研究中，观察组Frey综合征的发生率更低，考虑游离保留SMAS有助于预防Frey综合征。分析其原因，腮腺肿瘤的最佳治疗方案为手术，通过术中精准操作可达到根治效果。传统手术方案的主要缺陷是术中需将大部分腮腺组织切除，残留的腺体组织无法正常完成分泌功能，进而影响术后康复效果。同时，传统手术方案需切断交感神经纤维与副交感神经纤维，使神经无法介导味觉及出汗，并可诱发错向或迷走的交叉再生，使副交感神经根异常兴奋，最终引发术区皮肤组织潮红及出汗等Frey综合征相关症状。传统手术方案操作中，医师多选择患者颈阔肌下方区域、腮腺被膜区域外翻板，但颈阔肌对腮腺的覆盖面积较小，术中虽能够切除肿物及膜覆盖的部分腺体，但制备胸锁乳突肌瓣的过程中极易影响颈部运动功能，进而导致胸锁乳突肌血供异常。采用游离保留SMAS手术方案能够对显著降低Frey综合征的发生率，其机制可能与交感、副交感神经纤维的错位连接风险有关，但仍缺乏可靠的证据，具体机制仍有待深入探讨。术后住院时间不仅可以反映个体恢复进程，在评估术式优缺点、手术方案的改进等方面也具有一定的参考价值。本研究中，观察组术后住院时间更短，提示游离保留SMAS有利于患者的术后恢复，分析其原因可能与SMAS促进缺损修复等有关。因此，游离保留SMAS操作在腮腺肿瘤患者手术治疗过程中有一定的可行性，能够对术后康复产生积极影响，降低手术风险。本研究结果显示，术后观察组患者面神经症状分级中1级占比高于对照组。现有临床研究认为，腮腺肿瘤患者行小范围切除便可获取满意的治疗效果，预后良好。SMAS筋膜是分布于人体面颈部、颅顶区域浅筋膜深面区域的连续性肌肉腱膜结构，可应用于颌面部软组织损伤重建修复中，能够确保皮瓣结构的完整性。腮腺肿瘤中干预中采用非有利保留SMAS方案过程中，医师同步完成筋膜与皮瓣的翻卷操作，手术分离操作期间极易产生各类损伤，进而影响面神经功能，并可导致术后康复时间延长。腮腺肿瘤患者采用游离保留SMAS方案能够完成浅面与深面SMAS分离翻瓣，医师可在直视手术状态下完成操作，能够及早发现破孔或穿孔等问题，进而有效减轻手术创伤，使患者面神经功能得到有效的改善。但本研究也存在局限性，如未对游离保留SMAS影响康复结局的具体机制进行探讨，缺少远期疗效跟踪相关数据，选取临床病例的数量有限等，后续应深入探讨相关问题，以优化各类患者的手术方案，提升综合疗效。

综上所述，在腮腺肿瘤手术治疗期间，游离保留SMAS可降低术中出血量与术后Frey综合征风险，缩短术后住院时间，且对手术整体疗效无负面影响。同时，在开展本研究过程中纳入的腮腺肿瘤手术患者样本数量比较少，研究分析的相关流程仍需要完善及调整，研究开展的总体时间比较短，未能进行多中心数据资料的横向对照分析研究，在腮腺肿瘤手术治疗期间采用游离保留SMAS的相关机制仍需要研究分析。