富余组织-T 细胞的弥漫大B 细胞淋巴瘤复发1 例

代贺阳 张丽霞 郑国娜 阎晓路 李庆霞

1 病例资料

患者，女性，77 岁，因“季肋区疼痛半月，加重伴双下肢活动受限3 天”于2019 年2 月26 日就诊于河北省人民医院。胸椎MRI 示：C7-T7 椎体及附件、T6 椎体水平髓外异常信号影，转移不排除。PET-CT（2019 年3 月4 日）示：全身多组高代谢淋巴结，多处骨骼高密度影，肝内多处及右肺下叶胸膜区高代谢结节，脾大并代谢弥漫、局限性增高，淋巴瘤可能性大。Ann Arbor分期Ⅳ期。IPI 评分5 分（见图1A）。初步诊断：淋巴瘤，Ann Arbor 分期为Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾）。考虑保守治疗效果差，2019 年3 月14 日在全麻下行胸椎后路椎板、病灶切除减压术+钉棒系统内固定术。病理结果显示（T6 椎体内组织）：大量增生的小淋巴细胞及组织细胞为背景，其内散在异形大细胞，部分细胞呈霍奇金淋巴瘤的RS 细胞（Hodgkin Reed-stainberg ，HRS）样或爆米花细胞样（见图2A）。免疫组化结果：CKpan（-），CD20（+），CD30（+），CD15（-），BCL-6（+），Ki-67（＞90%），PD-1（-），PAX-5（+），EMA（+），MUMI（+），C-Myc（＞80%+），BCL-2（+），ALK（-）。免疫组化染色诊断为非霍奇金T 细胞/组织细胞丰富的大B 细胞淋巴瘤。修正诊断：弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），Ann Arbor 分期为Ⅳ期B（累及脊柱、肺、肝、脾），IPI 评分：5 分，高危。给予R-CHOP 方案化疗8 个周期。2019 年8 月8 日复查胸腹部CT：双侧腋窝及双侧锁骨上窝多发小淋巴结较前减少、减小；肝及脾内多发占位，较前（2019 年2 月26 日）减少、减小；脾稍大，体积较前减小；腹膜后多发肿大淋巴结体积较前减小。2020 年1 月16 日复查PET-CT：与基线PET-CT（2019 年3 月4 日）相比，纵隔3A、4R 区多发高代谢淋巴结较前体积增大，代谢增高（见图1B）。2020 年1 月20 日开始行来那度胺治疗。2020 年2 月6日至3 月11 日行胸部放疗，肿瘤区（gross ttumor volume，GTV）：纵隔3A、4R 区多发高代谢淋巴结，临床靶区（clinical target volume，CTV）：GTV 外扩1 cm 并适当调整。处方计量：CTV 4 500 cGy/25 次，GTV 5 000 cGy/25 次。2020 年6 月3 日复查PETCT，代谢完全缓解（metabolic complete remission， MCR）（见图1C）。继续给予来那度胺巩固治疗。患者因“胃部不适2 月余”于2021 年9 月10 日入院。腹部CT（2021 年9 月12 日）示：门脉期脾实质内多发类圆形低密度影，较前增大，脾稍大。胃镜：病理活检结果（胃体）考虑非霍奇金淋巴瘤（见图2B）。免疫组化结果：CD20（+），CD30（-），BCL-6（+），Ki-67（约90%+），PAX-5（+），MUMI（+），c-MYC（60%+），BCL-2（+），P53（+++），CD38（-），LM02（+），EBNA2（-），符合DLBCL，生发中心外活化B 细胞起源。Lugano 分期为Ⅳ期A，IPI 评分4 分。患者拒绝行骨髓穿刺活检术及PET-CT 检查。给予R2-CHOP 方案化疗，3 周期化疗后病情稳定，嘱其按期返院治疗。

图1 不同时期患者PET-C影像检查结果

图2 肿瘤组织病理活检结果

2 讨论

DLBCL 是一类由大 B 淋巴样细胞构成的肿瘤［1］。T 细胞/组织细胞丰富的大B 细胞淋巴瘤（T-cell/histiocyte rich large Bcell lymphoma，THRLBCL）是DLBCL 的一种罕见亚型，其特征是在小 T 淋巴细胞和数量不等的组织细胞背景下有散在（＜10%）恶性大B 细胞［2］。THRLBCL 临床罕见，具有侵袭性，预后较差［3］，主要发生于淋巴结，也可累及肝脏、脾脏、肺、骨髓［4］，约50% 的肿瘤累及骨骼、脾脏和肝脏［5］，多部位同时受累亦有报道［6］。

57%～82% 患者就诊时为Ann Arbor III 期或IV 期，大多伴有结外受累，常出现中高危IPI 评分，3 年总生存率仅为46%［7］。THRLBCL 的诊断主要基于免疫组化和分子遗传学结果。

THRLBCL 患者的治疗通常与分期匹配的DLBCL 治疗方案相似，以蒽环类药物为基础的CHOP 方案为THRBCL 的标准治疗方案，CD20 阳性时加用利妥昔单抗。Kim 等［8］报告，THRLBCL（91%）和DLBCL（97%）之间R-CHOP 的完全缓解（complete remission ，CR）率没有显著差异。来那度胺具有直接抗肿瘤活性，与R-CHOP/R2-CHOP 联合使用治疗侵袭性B 细胞淋巴瘤，其客观应答率为90%～100%，CR 率为77%～86%［5］。全身化学免疫治疗的联合疗法和巩固性放疗是侵袭性DLBCL的有效治疗方案［9］。根据患者病情，权衡利弊后可选择局部放射治疗［10］。本文患者先后行手术、放化疗后病情评价为稳定。目前规律行全身化疗维持。

本病例独特性在于THRLBCL 在MCR 后出现胃部DLBCL。本病例提示，对于疑似病情复发的患者，重复活检非常重要，根据病理及患者具体情况选择治疗方案，以达到延长患者寿命，提高生存率的目的。