老年人良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗

孙永奇

广东三九脑科医院神经内科，广州 510510

流行病学特点

随着大多数国家老龄人口的迅速增长，老年人头晕成为一个日益严重的公共卫生问题，65岁以上的老年人中有30%的人有头晕或眩晕［1］。以往的研究表明，老年人头晕最常见的原因是周围型前庭功能障碍［2-3］。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是常见的前庭疾病之一。BPPV的病因较多，但特发性疾病是最常见的病因，且发病率随年龄增长而增加［4］。迄今为止，BPPV确切的发病率和患病率尚不清楚，多项研究结果差异较大。有研究报道，日本的年发病率约为10.7/10万，但该研究仅纳入了急性期就诊的患者。美国明尼苏达州的发病率约为64.0/10万，但发病后没有就诊的患者未被纳入［5］。德国一项人群横断面研究报道，BPPV年患病率为1.6%，终生患病率为2.4%，年发病率为0.6%，占前庭性眩晕患者的20.0%～30.0%［6］。

病因

身体运动使半规管中的液体移动并刺激感觉毛细胞上的纤毛。这会触发神经信号向大脑传输，启动眼球、头部和姿势调整的适当反射反应。当我们的头部和身体在运动时，这些反射运动使我们能够清晰地看到事物，并防止我们摔倒。BPPV是由于外伤、感染、糖尿病、偏头痛、骨质疏松症、长期卧床或衰老等导致游离漂浮耳石从耳石器官脱落所致。脱落的耳石可聚集在半规管内。由于每个半规管在空间上的方向不同，脱落的耳石聚集在一个或多个半规管中时，半规管会因位置变化而受到刺激引起眩晕和眼震。大多数BPPV病例是特发性的，由头部外伤引起，但也可能是其他前庭疾病（如梅尼埃病、迷路炎）或中枢神经系统疾病（如偏头痛、多发性硬化症）引起的。最近的证据表明，BPPV具有季节性，可能与一年中维生素D水平的变化有关。耳石由碳酸钙组成，类似骨骼，因此可能有去矿质作用的危险因素［7］。

诊断

1.临床表现

短暂的视物旋转或不稳感多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时。

2.检查

2.1.基于半规管受累的眼球震颤模式观察 通过将患者移动到不同的位置，观察他们的眼球运动，并询问他们是否感觉自己的头在旋转，临床医生可以确定哪个半规管受到了刺激。后半规管发生耳石症的病例高达90%，水平半规管发生耳石症的病例占剩余病例的大部分，而前半规管耳石症相对罕见，通常是后半规管耳石症复位失败时耳石进入前半规管所致。眼震由眼球的摆动组成，可以是水平的（向侧面和向后）、扭转的（本质上是旋转的）、垂直的（向上或向下和向后）或三者中的二者或全部的组合。眼球运动的方向和特征与受刺激的半规管相对应（表1），症状短暂，时间通常持续小于60 s。

表1 基于半规管受累的眼球震颤模式观察

2.1.1.Dix-Hallpike试验影响垂直半规管（即后半规管和前半规管）的BPPV可以通过执行Dix-Hallpike手法进行诊断。这包括患者头部旋转45°时两个位置变化（坐姿到仰卧及仰卧到坐姿）（图1）。当患者从坐位移至仰卧位时，临床医生可观察到耳石刺激半规管兴奋性眼动模式，水平眼球震颤朝向受累的耳朵以及以下任一情况：向上（如果耳石位于后半规管内）、向下（如果耳石位于前半规管内）。

图1 Dix-Hallpike手法检查后半规管或前半规管良性阵发性位置性眩晕。如果怀疑耳石位于右耳，患者坐直，头部向右旋转45°；如果怀疑耳石位于左耳，患者将头转向左侧；然后医生迅速将患者移至头悬仰卧位，检查眼震的迹象，患者描述症状（如头晕、眩晕）；60 s后，头部转到45°角不变，患者恢复坐位，临床医生再次观察症状和体征。在检查过程中，右后半规管内的耳石运动会引起兴奋性反应刺激即眼震，如右上图中箭头所示

当患者从仰卧位转回坐位时，应观察到反向眼震模式，表明耳石半规管抑制，扭转性眼震朝向健侧，并出现以下任一情况：向下（后半规管）、向上（前半规管）。然后重复此操作，将患者的头转向另一个方向，即评估左右两侧。

2.1.2.仰卧翻滚试验在由于水平半规管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定总能诱发眩晕和眼震。因此，建议采用仰卧滚摇试验作为第2种筛选手法（图2）。

图2 仰卧翻滚检查水平半规管良性阵发性位置性眩晕。A：当患者处于仰卧位时，临床医生迅速将患者的头部向右旋转，评估水平眼震和患者症状。B：30～60 s后，临床医生迅速将患者的头部向左旋转，再次观察水平眼震和症状。眼震的方向（即向地性与背地性）随头部运动的变化提示所累及的水平半规管

最近的临床实践指南概述表明，当患者描述症状和在体位变化期间观察到相应眼震模式就可以做出正确的BPPV诊断，但可能会出现假阴性结果。当根据病史强烈怀疑BPPV，但Dix Hallpike和仰卧翻滚试验均为阴性时，应进一步评估。

3.可能的诊断

相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1 min。

位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现，难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试验中出现位置性眼震，但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕，但未观察到眼震。有研究报道，对121例位置试验阳性患者进行分析，仅有49例符合BPPV眼震，占40.5%。分析这些存在争议的综合征，其特点包括：多有自发眼震；眼震时长＞1 min；眼震强度较弱；多伴有头痛病史；多伴有晕动病史。此外，BPPV的一个明确高危因素是偏头痛。偏头痛相关位置性眩晕的特点：病史2～3 d；反复发作；年龄30～40岁；低频低速持续眼震；无互换性眼震出现。

治疗

目前，临床上对于BPPV的治疗方法包括耳石复位、药物治疗、手术治疗及前庭康复训练。耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好［8］。复位时应根据不同类型选择相应的方法。

1.耳石复位

1.1.PC-BPPV复位 ⑴复位中多个位置出现同向眼震，提示复位效果较好；⑵再次诱发出现水平向地眼震，提示进入水平半规管——按照水平管石复位；⑶再次诱发出现水平背地眼震，原因不明，不影响疗效；⑷复位后数小时内可能出现“坠落感”，有可能提示耳石进入椭圆囊，提示复位成功。

1.2.HC-BPPV复位 ⑴平躺眼震，向眼震方向翻身：barbecue复位；⑵向眼震弱的一侧躺，向眼震方向甩头：Gufoni复位；⑶健侧强迫卧位。

1.3.AC-BPPV复位 Dix-Hallpike试验：双侧均能诱发向下向地扭转眼震，扭转方向为病变侧。复位方法可用Yacovino复位或Li复位。

1.4.具体复位治疗

1.4.1.Epley手法治疗后半规管或前半规管BPPV1992年，Epley描述了一系列头部和身体运动，将耳石移出垂直半规管（即后半规管和前半规管）。该复位方法操作简单，但需要注意的是保持患者在整个复位过程中头部和身体处于正确的位置（图3）。此外，在复位的每个阶段都应监测患者的眼睛，以观察眼震的模式，这应与在Dix-Hallpike或仰卧翻滚试验中观察到的一致。一致的眼震模式确保临床医生没有将耳石移到其他半规管而是耳石器官。

图3 Epley手法治疗后半规管和前半规管良性阵发性位置性眩晕。A：患者床上坐姿，将其头部朝向患侧耳朵转45°。彩色插图显示了耳石的活动。B：迅速将患者移至仰卧位，头转向并向下后仰。C：将患者的头部转向另一侧，小心保持在正确的平面上。转向后的最终位置应朝向健侧耳朵45°，向下后仰。D：协助患者身体转向健侧，患者下巴保持45°朝向健侧的耳朵（在此位置患者将看着地面）。E：最后帮助患者回到坐姿，保持头部转向不变

1.4.2.Semont手法——Epley方法的有效替代复位方法Semont手法是治疗垂直半规管BPPV的Epley手法的替代方法。该动作需要快速移动患者一系列的头部和身体位置（图4）。

图4 Semont手法，一种治疗后半规管和前半规管良性阵发性位置性眩晕的替代方法

1.4.3.水平半规管BPPV的log roll 复位如上所述正确诊断水平半规管BPPV的患侧需要在仰卧滚摇试验中仔细检查眼震（向地与背地）。向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管更常见。通常听患者描述他们的症状并观察眼球震颤模式有助于确定哪一侧受到影响，应该怎么治疗。转介到前庭专家治疗是合理的，确保患侧给予正确治疗。此外，方向改变水平眼震可见于其他疾病，在这些情况下应进行彻底的评估以排除其他疾病。考虑到向地性水平半规管BPPV比背地性水平半规管BPPV更常见，临床医生可以进行log 360°旋转复位。如果存在背地性眼震则可以执行Gufoni复位。按照图5所示的步骤，确保头部和身体的位置正确，将耳石碎片移出受影响的水平半规管。在所有动作中都要支撑住患者的头部。患者应保持各种姿势直到症状和眼震停止。

图5 Log滚动（360°）复位治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕。A：患者于仰卧位，将其头部朝向患侧转90°。B：接下来将患者头部转回中心，头部抬高30°。C：将患者头部向健侧转90°。D：将患者移至俯卧位，肘部弯曲支撑。注意：有时治疗可以在这个位置结束（称为270°复位）。E：最后帮助患者继续翻转至仰卧位，完成一个完整的360°旋转

1.5.耳石复位注意事项 因为高龄患者颈椎退行性变较重，所以部分颈椎病重的患者无法完成手法复位，可机械复位（可有效避免因转头产生的意外）。同时，高龄患者多合并心律失常、冠心病、心绞痛，建议耳石复位前完善体格检查，避免发生心脑血管意外。

2.药物治疗

目前，BPPV无特效口服药物，但老年人可以口服中药对症治疗。对于合并焦虑、抑郁的患者，可适当给予抗焦虑、抑郁治疗，缩短病程。

3.手术治疗

半规管阻塞术：因患者术后早期出现听力损伤，目前开展不多，仅适用于难治性耳石症患者（病程大于1年，保守治疗无效，活动受限）。后壶腹神经切断术的应用逐渐减少。

老年BPPV患者的临床病程较长，复发率较高，与青年治疗方法一致；手法复位治疗确切有效［9］。相较于传统手法复位，机械复位可减少头颈部运动带来的风险，更适合老年人。手术治疗为补充，因术后可能出现不良反应，应用较少。因复发率高，部分患者会产生焦虑、抑郁情绪，可适当口服改善心理状态药物。