老年头晕/眩晕与后循环缺血

曾昭龙

广东三九脑科医院神经内科，广州 510510

老年人头晕或眩晕是人体的空间定位平衡出现障碍，它不是一种独立的疾病，而是临床上十分常见的一种病理现象。头晕或眩晕在老年人群中的发病率较高［1］。引起老年人头晕/眩晕的原因很多，而后循环缺血是最主要的原因［2-3］，且危害也最大。

椎基底动脉的供血循环就是后循环，其组成包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉以及他们的分支。后循环的供血范围主要包括脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。椎基底动脉供血损害可造成后循环缺血。后循环缺血是临床上常见的缺血性脑血管病，大概占缺血性卒中的20%。

后循环缺血的临床表现及其常见疾病

1.后循环缺血的常见症状及体征

后循环缺血患者经常出现头晕或眩晕、肢体无力、肢体或头面部麻木、头痛、呕吐、短暂性意识丧失、复视、视觉障碍、行走不稳或跌倒等症状，严重的患者还可能出现昏迷。后循环缺血患者的常见体征包括眼球运动障碍、肢体瘫痪、步态/肢体共济失调、感觉异常、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。后循环缺血患者还有这样的特征性表现：患者的一侧脑神经损害，而另一侧运动感觉损害。

2.后循环缺血的常见综合征

后循环缺血患者可出现短暂性脑缺血、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死等。腔隙性梗死患者可有运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等表现。

后循环缺血的常用检查方法

1.磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）

MRI是利用核磁共振现象制成的一类用于医学检查的成像设备，可显示脑组织基本结构以及脑组织缺血和出血引起的改变，但不能确定病变的范围和程度；磁共振弥散成像（DWI-MRI）是核磁共振中的一个序列，它对急性病变最有诊断价值。MRA是脑血管磁共振成像，用磁共振扫描脑部血管。MRA可以判断脑血管是否存在栓塞、狭窄，并能确定血管狭窄与闭塞的准确部位。MRI和MRA是两种不同的检查，病情需要时可同时做，联合检查可同时显示脑实质和脑血管的情况。MRI由于其无辐射、分辨率高等优点被广泛应用于临床医学与医学研究。其不足之处是空间分辨率不及CT，带有心脏起搏器或有某些金属异物的患者不能进行检查。

2.CT血管成像（CTA）

CTA将一种对比剂快速注入受检者静脉进入人体血液循环，并在其在血管（动脉及静脉））中浓度达到峰值的时间内扫描，由工作站后处理并重建血管的三维立体影像。通过CTA可以同时观察血管腔内、腔外和血管管壁病变。CTA既可以实现大范围血管成像，又可以精细显像小血管小分支，甚至可将心脏等器官的血管成像。为了准确判断患者病情、制定进一步治疗方案，医生可对患者进行CTA检查，以为其可清楚显示大脑动脉环（Willis环）以及大脑前、中、后动脉及其主要分支和椎-基底动脉，并为闭塞性血管病变的诊断提供相关依据。

3.脑血管数字减影造影（DSA）

为了确定患者的病灶究竟是血管本身，还是其他部位的病变引起的，可对患者进行DSA检查，以了解血管的形态学变化，包括其走行、分布、移位、粗细和循环时间等。对于进行DSA检查的患者，可将含碘对比剂注入患者颈内动脉或椎动脉，使其脑血管显影，进而了解患者脑血管形态和病变，以及血管病变性质和范围。在进行DSA检查前，首先应对患者进行碘剂敏感试验，患者无不良反应时，方可进行DSA检查。

4.经颅多普勒超声（TCD）

TCD是评价颅底动脉血流动力学的一种无创性检查方法，主要通过血流速度来评定颅底动脉的血流情况。大脑动脉内径在相同情况下几乎固定不变，因此，可根据脑血流速度推测局部脑血流量。在临床中，TCD常用于检查各种血管性疾病。因为TCD检查患者脑血管功能的灵敏度较高，且操作简便、可重复，所以可长期、连续地动态观察患者。TCD还以为临床诊疗提供MRI、DSA等检测不到的血流动力学资料。因此，TCD在评价脑血管疾病以及鉴别诊断方面有一定临床价值。但是，目前尚无TCD正常和异常频谱形态的统一判定标准和命名，也没有建立统一的各参数的正常值，且操作者的技术对各参数值的影响较大。

5.颈部血管彩超

颈部血管彩超能清晰显示血管内径、硬化斑块类型、形态、分布部位、颈动脉狭窄情况。颈部血管彩超还可以测量患者颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内-中膜厚度（IMT）。根据血管狭窄程度分为轻度、中度及重度闭塞。颈部血管彩超具有无创、灵敏度高的特点。

6.其他检查

心电图、心动超声和心电监测是发现心脏或主动脉栓子来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性后循环缺血者。颈椎的有关影像学检查主要用于排除因颈部血管受压而出现的后循环缺血。

后循环缺血的检查选择

对于所有前来就诊的老年头晕或眩晕患者，如可疑为后循环缺血，应进行神经影像学检查，MRI为首选。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。患者发病1 h左右DWI-MRI就能显示出病灶，病灶区呈现高信号（图1）。MRA可以显示脑部血管，并能确定血管狭窄与闭塞的准确部位（图2）。

图1 磁共振弥散成像示左侧小脑高信号 图2 磁共振血管造影示基底动脉狭窄 图3 脑血管数字减影造影示基底动脉狭窄 图4 CT血管成像示基底动脉狭窄

DSA是检查脑血管病的有效方法之一，可清晰显示脑血管本身的形态和病变，以及病变的性质和范围，被视为脑血管检查的金标准。图3可清晰显示狭窄的基底动脉。

因为头颅CT平扫检查容易受到骨伪影的影响，所以对后循环缺血的诊断价值不大，但用于排除出血和不能进MRI的患者。CTA可清晰显示大脑动脉环（Willis环），以及大脑前、中、后动脉及其主要分支、椎-基底动脉，如图4可清晰显示基底动脉局部狭窄及细小的右椎动脉，其效果优于MRA［4］。畅龙等［5］用64排CT对后循环缺血的老年人进行CTA检查，并与DSA进行对比分析，其诊断血管狭窄的准确度、特异度、灵敏度分别为98.00%、99.38%、92.50%。这说明64排头颈部CTA诊断老年人后循环缺血的准确度较高，与DSA检查结果无显著差异。

TCD及颈动脉彩超可作为影像检查的补充，为临床诊断和治疗提供参考与借鉴［6-7］。

虽然老年头晕/眩晕患者的发病原因多种多样，但是后循环缺血是其最重要的原因，且危害最大［8］。对于前来就诊的老年患者，一定要注意排查脑血管的情况，选择适合的检查方法，及早诊断，及时治疗。