左束支区域起搏与右室间隔起搏在三度房室传导阻滞中的对比研究

石明明,黄贤胜,王 虹,李舒承,王晓晓,王青松,张 娜,高海超,梁 浩

(承德医学院附属医院南院区心脏内科,河北 承德 067000)

心脏生理性起搏是近几年研究的热点,2000年,DESHMUKH等[1]首次报道了心脏生理性起搏——永久性希氏束起搏(HBP),但希氏束电极植入操作复杂,手术难度大,手术成功率低[2],电极位置也不容易固定。2017年,HUANG等[3]首先报道了左束支区域起搏(LBBaP),术后随访患者心功能明显改善,起搏参数稳定。随后的这几年内,学者也就LBBaP的临床适应证方面展开了探索,本研究主要从LBBaP应用于三度房室传导阻滞(AVB)患者的短期有效性及安全性,以及对心功能保护方面进行研究,为LBBaP在临床应用上提供理论评价依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象 本研究为单中心回顾性病例分析。入选2020年9月至2022年1月于本科住院诊断为三度AVB并行永久起搏器植入术的患者56例,其中行LBBaP 的26例患者作为LBBaP组,行右室间隔起搏(RVSP)的30例患者作为RVSP组。所有入选患者签署了知情同意书,本研究通过承德医学院附属医院医学伦理委员会审批(第CYFYLL2022176号)。

1.1.2入选标准 心律失常:三度AVB,并植入了双腔永久性心脏起搏器。

1.1.3排除标准 (1)合并心房颤动等其他心律失常患者;(2)既往有心力衰竭(纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级)患者;(3)器质性心脏病(包括急性、陈旧性心肌梗死,各种心肌病、心肌炎、高血压心脏病、心脏瓣膜病及先天性心脏病)患者;(4)肾功能不全患者;(5)随访资料不全患者。

1.2方法

1.2.1LBBaP定义 植入LBBaP的定义主要参照参考文献[4]:LBBaP指的是起搏夺获左束支,包括左束支主干或其近端分支,通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低(<1.0 V/0.4 ms)。主要特征:(1)经静脉系统植入;(2)经右室间隔将起搏器导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域;(3)起搏夺获左束支。左束支夺获的判定标准[4]:(1)起搏时体表心电图(V1和V4～V6)呈右束支形态;(2)记录到左束支电位;(3)选择性左束支夺获S-QRS或S-V波有等电位线而非选择性夺获时其之间无等电位线,但均为最短的左室激动达峰时间;(4)不同起搏输出左室激动达峰时间(S-LVAT)固定不变;(5)通过多极导管记录到逆传的希氏束电位或远端左束支电位。

1.2.2LBBaP起搏器植入 起搏器植入方法主要参照2020年张俊蒙等[5]提出的“九分区”法定位LBBaP,见图1。将心室在RAO 30°透视下分为9区(3×3分区),LBBaP电极理想的初始旋入点位于心室影后下1/3交界处,即4、5、7、8区的交界处,且主要分布在4、5区。LBBaP植入的起搏器为美国Medtronic公司双腔起搏器:SEDRL1型、X3DR01型、 A3DR01型,LBBaP电极:美国Medtronic 3830-69 cm,右心房起搏电极:美国Medtronic 5076-52 cm,常规植入右心耳。

1.2.3RVSP起搏器植入 常规将右心室电极固定在右室高、中低位间隔。RVSP植入的起搏器为美国Medtronic公司双腔起搏器:SEDRL1型、X3DR01型、A3DR01型,右心室电极:美国Medtronic 5076-58 cm,右心房起搏电极:美国Medtronic 5076-52 cm,常规植入右心耳。

1.2.4术后随访及数据收集

1.2.4.1心电图QRS波宽度测量记录 常规收集2组患者术前、术后描记的12导联心电图(走纸速度为25 mm/s,振幅为10 mm/mV),测量记录V5导联QRS波宽度,统一采用人工测量的方法,以ms为单位;QRS宽度定义为以波起始部水平线作为参考水平,如果QRS波起始部为一斜段,则以QRS波起始点作为测量参考点测量至最晚的QRS波终点。每次连续测量3个心动周期的QRS波宽度,并取其平均值。

1.2.4.2起搏参数收集 收集2组患者术中,术后3、6个月随访时起搏器程控参数。每次均由同一高年资医生程控起搏器,记录测试的感知、阻抗及阈值。

1.2.4.3心功能指标收集 (1)超声心动图结果:收集2组患者术前,术后3、6个月于本院住院及门诊随访复查的心脏超声结果,包括左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心房前后径(LAAD)的具体数值。(2)N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP):所有样本均使用VITROS NT-proBNP试剂包,VITROS NT-proBNP 标准品应用免疫分析技术,收集2组患者术前,术后1周,术后1、3、6个月随访时NT-proBNP值。

1.2.4.4并发症收集 术后1周内,术后1、3、6个月门诊随访时,2组患者常规复查心电图、胸部正侧位及起搏器程控,观察起搏器电极及起搏器工作状态,记录围手术期及随访期内所有起搏器相关的临床并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者基线资料比较 2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.22组患者术前、术后心电图QRS波宽度比较 2组患者术前QRS波宽度比较,差异无统计学意义(P=0.389)。术后LBBaP组患者QRS波宽度较术前有所缩短,但差异无统计学意义(P=0.073);RVSP组患者术后QRS波宽度较术前延长,差异有统计学意义(P<0.001)。LBBaP组患者术后QRS波宽度窄于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者术前、术后心电图QRS波宽度比较

2.32组患者术中,术后3、6个月心室起搏电极参数比较

2.3.12组患者心室阈值参数比较 组间比较:LBBaP组术中、术后6个月心室阈值参数略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),但阈值参数均在目标范围内(心室阈值<1.0 mV)。组内比较:LBBaP组及RVSP组术中,术后3、6个月比较,差异无统计学意义(P>0.05),特别是LBBaP组术后无阈值参数增高现象。见表3。

表3 2组患者心室阈值参数比较

2.3.22组患者心室阻抗参数比较 组间比较:LBBaP组患者术中,术后3、6个月心室阻抗参数均高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),但阻抗数值均在正常范围内(300 Ω<心室阻抗<1 000 Ω)。组内比较:2组患者术后阻抗参数较术中均有所下降,差异有统计学意义(P<0.05)。RVSP组患者术后6个月与术后3个月相比阻抗参数进一步下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者心室阻抗参数比较

2.3.32组患者心室感知参数比较 组间比较:56例患者中,术后有27例(48%)患者出现心室起搏器依赖,心室感知参数不能程控测出结果,故对剩下的29例(LBBaP组14例、RVSP组15例)患者进行了感知参数方面分析。组间比较:2组患者术中,术后3、6个月心室感知参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。组内比较:2组患者术中,术后3、6个月心室感知参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者心室感知参数比较

2.4心功能比较

2.4.1超声心动图结果比较 (1)术前LBBaP组患者LAAD值高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05);但LBBaP组患者的LAAD值,从术中到术后3个月再到术后6个月,LAAD值呈逐渐降低的趋势,且差异均有统计学意义(P<0.05);而RVSP组患者正相反,从术中到术后3个月再到术后6个月,LAAD值呈逐渐升高的趋势,且差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时,LBBaP组患者LAAD值等同于RVSP组,差异无统计学意义(P>0.05),到术后6个月时,LBBaP组患者LAAD值低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)术前LBBaP组患者LVEDD值略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。LBBaP组患者术后3、6个月LVEDD值分别与术前相比,均有降低,且差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月与术后3个月相比进一步下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。RVSP组患者术后3、6个月与术前LVEDD值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,LBBaP组患者LVEDD值等同于RVSP组,差异无统计学意义(P>0.05),到术后6个月时,LBBaP组患者LVEDD值已经低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术前LBBaP组患者LVEF值略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。LBBaP组患者术后3个月与术前相比,LVEF值略有降低,差异有统计学意义(P=0.001),但也均在正常范围内;术后6个月LVEF值较术后3个月升高,差异有统计学意义(P<0.05)。RVSP组患者术前,术后3、6个月有逐渐下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。LBBaP组患者LVEF值术后3个月时与RVSP组相当,差异无统计学意义(P>0.05),但术后6个月时高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者超声心动图结果比较

2.4.2NT-proBNP比较 2组患者术前NT-proBNP值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周,2组患者NT-proBNP均较术前显著降低,且LBBaP组随着起搏器植入时间的延长,NT-proBNP呈逐渐下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05);而RVSP组,1周时呈下降趋势,但随着时间的延长,呈现出逐渐上升趋势,RVSP组转折点出现在术后3个月,术后3个月NT-proBNP较术后1周升高,而术后6个月又较术后1个月时进一步升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。LBBaP组患者NT-proNP在术后3个月时较术后1周降低,术后6个月又较术后1个月进一步降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。到术后3个月,LBBaP组患者NT-proBNP值已经明显低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月2组患者相比较,差异仍有统计学意义(P<0.05)。见表7、图2。

表7 2组NT-proBNP结果比较[中位数(第一四分位数～第三四分位数)]

图2 2组患者NT-proBNP结果比较趋势图

2.52组患者并发症发生情况比较 术后随访6个月,LBBaP组患者无右束支损伤、导线脱位、室间隔穿孔等与LBBaP相关并发症发生。RVSP组患者术后局部切口少量出血1例,压迫止血后痊愈;切口感染1例,给予局部皮肤清创消毒,静脉应用抗生素后治愈。LBBaP组患者左侧锁骨下静脉血栓形成1例,给予抗凝药物治疗,并嘱患者上肢加强活动,6个月随访治愈;气胸1例,行胸腔穿刺胸腔闭式引流后治愈。由于理论数1≤T<5;总样本量n≥40,四格表资料χ2检验经校正后,2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

LBBaP是由HBP演变而来的一项新的起搏技术,是起搏领域的重大创新,LBBaP沿自身传导系统下传,保持了相对正常的电机械同步性,期望能保护心功能,提高患者的生活质量,降低死亡率。本研究对心律失常三度AVB的56例患者进行LBBaP或RVSP对比研究,并术后进行6个月短期随访观察,比较2组术前,术后QRS波群时程、NT-proBNP变化,分析LBBaP和RVSP 2种不同起搏部位起搏参数的差异、心脏结构和功能的早期改变。

3.12组患者心电图QRS波宽度结果分析 既往研究证实,QRS波时程越宽,LVEF则越低[6-8]。研究显示,起搏平均QRS时程每增加10 ms,心力衰竭发生风险即增加17%,同时因心力衰竭而住院的风险也加大,故认为QRS时程变化是一个心力衰竭的重要独立预测因子。本研究中,对所有56例患者术后随访6个月,LBBaP组术后的QRS波宽度较术前有所缩短,虽然并未到达统计学差异,但并未增宽;而RVSP组较术前明显延长(P<0.05),这与YE等[9]、刘燕青等[10]、LI等[11]的研究得到结果相一致。术后2组比较,LBBaP组患者术后QRS波宽度明显窄于RVSP组,提示LBBaP后,患者左心室内同步性及左右心室同步性较好,发生心力衰竭的可能性较小。

3.22组患者阈值、感知、阻抗参数分析 ZANON等[12]研究显示,HBP远期阈值参数显著增高;2021年,李平等[13]研究也显示术中、术后7 d及术后1个月HBP组起搏阈值参数均显著高于LBBaP组,这是HBP的劣势。本研究中LBBaP组患者术中、术后6个月心室阈值参数略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),但阈值参数均在正常范围内(心室阈值<1.0 mV),无临床意义,特别值得一提的是,LBBaP组患者术中,术后3、6个月心室阈值参数比较,差异无统计学意义(P>0.05),不同于HBP术后有阈值增高现象,这与YE等[9]研究一致。说明LBBaP相比HBP有优势。

本研究结果显示,LBBaP组患者术中,术后3、6个月心室阻抗参数均高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),但阻抗数值均在正常范围内(300 Ω<心室阻抗<1 000 Ω),不影响电极功能,无临床意义。LBBaP组和RVSP组患者术后阻抗参数较术中均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。另外,LBBaP组患者术后6个月时与术后3个月心室阻抗参数比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明电极阻抗比较稳定;RVSP组患者术后6个月时与术后3个月心室阻抗参数比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明RVSP组术后6个月时阻抗还不稳定,仍有降低的趋势,仍需长期随访观察。

本研究中有27例(48%)患者术后随访出现心室无感知的情况,故只对LBBaP组14例、RVSP组15例患者感知参数进行了分析,结果显示,2组患者组间、组内心室感知参数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。表明LBBaP感知正常、稳定。

3.32组患者心脏超声结果的分析 2016年根据美国超声心动图协会提出的左心室舒张功能评价指南,目前临床上通常认为LAAD是衡量心功能的一个敏感指标,特别是心脏在早期舒张功能异常时就会增大。本研究结果表明,术前LBBaP组患者LAAD值高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05);但LBBaP组LAAD值,从术中到术后3、6个月,LAAD值呈逐渐降低的趋势,且差异均有统计学意义(P<0.05);而RVSP组正相反,从术中到术后3、6个月,LAAD值呈逐渐升高的趋势,且差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时,LBBaP组患者LAAD值等同于RVSP组,差异无统计学意义(P>0.05),到术后6个月时,LBBaP组LAAD值已经低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。这与吴圣杰等[14]、林伟等[15]研究结果相似。本研究结果表明,LBBaP可以保护心功能,保护患者舒张功能;RVSP则对心功能不利。

LVEDD也是衡量患者心功能的一个重要指标。本研究结果表明,术前LBBaP组患者LVEDD值略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。LBBaP组患者术后3、6个月LVEDD值分别与术前相比,均有降低,且差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月与术后3个月相比进一步下降,但差异无统计学意义(P>0.05),有待进一步随访观察结果。RVSP组患者术后3、6个月与术前LVEDD值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,LBBaP组患者LVEDD值等同于RVSP组,差异无统计学意义(P>0.05),到术后6个月时,LBBaP组患者LVEDD值已经低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果也说明,LBBaP可以保护患者心功能。

LVEF是反映左心室排血,也就是收缩功能较为敏感的指标,LVEF的降低可出现在心排血量降低前。本研究中,术前LBBaP组患者LVEF值略高于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05)。LBBaP组患者术后6个月LVEF值较术后3个月升高,差异有统计学意义(P<0.05)。这与YE等[9]研究相似。RVSP组患者术前,术后3、6个月LVEF有逐渐下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),可能因为本研究随访观察时间短(仅6个月),这有待于进一步随访观察研究。

3.42组患者NT-proBNP结果分析 多数研究表明,NT-proBNP值反映心力衰竭严重程度,是观察疗效、随访病情的可靠指标。2021年LIU等[16]研究证实了LBBaP在短期内可以改善患者心功能。本研究结果表明,LBBaP组和RVSP组患者术后1周NT-proBNP值均较术前降低,且差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者NT-proBNP术后1周、1个月比较,差异无统计学意义(P>0.05),但LBBaP组随着起搏器植入时间的延长,NT-proBNP值呈逐渐下降趋势;而RVSP组一开始呈逐渐下降的趋势,但随着时间的延长,又呈现出逐渐上升的趋势。到术后3个月LBBaP组NT-proBNP值已经明显低于RVSP组,差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月2组相比较,差异仍有统计学意义(P<0.05)。表明LBBaP可以持续改善心功能,RVSP短时间可以改善心功能,长时间对心功能有负面影响。本研究与HUANG等[17]研究结论一致。

3.5并发症结果分析 本研究结果显示,2组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明LBBaP安全有效。LBBaP组也无右束支损伤、室间隔穿孔等与LBBaP相关并发症发生,也可能与病例样本量少有关。

综上所述,与RVSP相比,LBBaP安全有效,不增加并发症;LBBaP可以缩短QRS波时程;术后阈值参数稳定,无术后增高现象,阈值、感知、阻抗参数均在正常范围,与CHEN等[18]研究一致;LBBaP可以保护改善心功能,包括舒张功能和收缩功能。但本研究纳入样本量偏少,属单中心回顾性、非随机对照研究,因此数据、结果可能存在偏倚,且本研究随访时间短,有待于扩大样本量及延长随访时间,对LBBaP远期疗效进一步进行研究。