社区护理学线上教学方法的研究进展

齐莉恩 朱茜

随着我国人口老龄化程度持续加深和慢性病人群的显著增加，居民对社区卫生服务的需求也更加明显[1]，这就要求从事这项工作的社区护士具有良好的思维能力和相应的技能，具备独立解决问题的能力[2]，而作为本科护理学专业必修课程的社区护理学（community nursing），其任务正是培养具备能胜任社区卫生服务工作所需的知识、理念和技能的护士。在社区护理学教学过程中，一些常规的教学方法，如标准化病人教学，会受到社区卫生服务中心设施不完善等基础条件及教师教学能力的影响[3]，此外，国内培训基地临床带教教师的核心胜任力也存在差异[4]，师资的实践教学能力明显不足[5]。因此，有研究者提出传统的社区护理学教学模式存在着理论与实践联系不足、护生学习积极性差、参与度低、教学效果不佳[6]等问题。既往研究显示，同质化培训可提高规培护士技能水平和核心胜任力[7]，熟练应用社区护理信息化管理平台也有助于提升社区护理的水平[8]。为提高社区护理学教学质量，培养适合我国基本公共卫生服务的社区护士，目前社区护理学大多以线上教学为主，这样既可以突破地域限制，有效利用优秀师资进行更广泛的教学，保证同质化培训，又可使培训实施更便捷，且能突破线下教学及一些常规教学法的局限。基于此，本文拟对社区护理学线上教学方法的特点与应用进行综述，以期为不同社区选择适合的教学方法提供参考。

1 社区护理学教学方法简介及应用线上教学的意义

1.1 近年社区护理学教学方法概况

近年来，国内报道的社区护理学教学方法包括学校—社区—家庭“三段递进式”教学[9]，“雨课堂”混合教学模式[10]，基于蓝墨云班课的翻转课堂教学[11]，Kolb 体验式教学[12]，基于客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, OSCE）的客观结构化实践教学[13]，小规模限制性在线课程（small private online course, SPOC）结合课堂、在线教学的混合教学[14]，以科研为导向的实践教学[15]，基于适时教学（just-in-time teaching, JITT）理念的“三导六学”即“目标导航、问题导学、路径导引，自学、对学、群学、展学、评学、探学”的教学模式[16]等。Zeydani 等[17]提出保证社区护理学良好的教学效果对护理学生的职业发展具有积极的意义。

1.2 社区护理学应用线上教学的意义

由于社区卫生服务中心线下教学条件常有不足，线上教学成为社区护理学教学的选择。国内有研究者认为，社区护理学采用线上教学的方式也可取得良好的效果[18]。Wang 等[19]认为线上数字化教育（digital education）的灵活性优于线下教学。Hao等[20]综述了COVID-19 大流行期间为医疗、护理学生实施数字化教育的证据，结果显示，在知识讲授和实践方面，数字化教育效率与传统教学方式相近，且具有如下优点：①数字化教育不受教室等传统教学场地的限制，可以自由组建不同规模的线上学习小组；②在数字化教学过程中，医疗、护理学生对互动式培训比被动教学更感兴趣，数字化教学的线上互动对专业实践能力的提升有显著效果，可提高学生学习积极性；③数字化互动教学中提供的即时反馈有助于学生更有效地学习、消化知识、学以致用。国外1 项随机对照研究也表明，线上教学培训对学生的沟通和技能提升没有显著影响[21]。因此，可以认为线上教学不会影响社区护理学的教学效果，且在弥补线下教学资源不足方面具有明显的优势。

2 线上教学的特点及其在社区护理学教学中的应用

目前，应用数字化技术进行线上教学的方式主要包括团队合作学习、情境模拟学习、游戏式学习等，其教学特点及其在社区护理学教学中的应用概括如下。

2.1 团队合作学习

团队合作学习（team-based learning, TBL）又称团队导向学习，是利用信息化手段的一种教学模式，其将课堂分为多个团队，鼓励学生主动学习、小组互助学习，探究新知识与技能。TBL 有4 个关键点：①团队合作学习是教师设计的学习策略（教学模式）；②有序列地完成学习活动，包括个人学习和小组（团队）合作学习；③学生课前自主学习基本概念，在课程中解决实际的应用问题；④学生可以获得及时反馈。TBL 是以学生为中心的学习策略，可提高学生的参与度。学生与教师比率较高是中国护理教育改革的一个障碍[22]。而TBL 可以在学生与教师比率较高的班级中实施。TBL 在卫生专业（包括跨专业）中的应用越来越多[23]。在社区护理学教学过程中可运用TBL 教学法，这样有利于护理学生与教师形成反馈、讨论和交流，且通过线上教学，可打破场地限制，通过数字化技术，一定程度上使学生与教师比率较高带来的问题得到缓解，通过线上即时的反馈和互动功能，可提高学生学习的积极性[20]。

2.2 情境模拟学习

模拟教学技术又称虚拟现实技术（virtual reality,VR）。临床模拟教学技术就是在计算机屏幕上描绘现实操作，如通过虚拟技术在计算机屏幕上模拟临床环境中治疗患者的过程，包括模拟为患者提供功能锻炼以及临床工作中的控制、决策和沟通技能等场景。Li 等[24]报道了高拟真情境模拟（high-fidelity simulation, HFS）在护理本科教育中的有效性，与其他教学方法相比，HFS 在护理学生的知识、技能、协作、关怀和学习兴趣方面有显著的正向作用，但与其他教学方法相比，HFS 在评判性思维、自信和学习满意度方面并无明显优势。La Cerra 等[25]研究认为，与其他教学方法相比，应用VR 患者模拟进行护理操作，对护理本科生和研究生知识获取和实践技能的影响更大。例如外周静脉置管（peripheral intravenous catheterization, PIVC）是1 项较为复杂的操作，Arslan 等[26]回顾了对护理学生进行PIVC 培训时使用不同模拟器（虚拟静脉训练）进行培训的效果，并与应用塑料臂进行静脉输液训练的传统方法进行比较，结果显示，VR 静脉置管训练虽然可提高护理人员在PIVC 操作中的信心，但是VR 的教学效果并不显著。用药差错是护理工作中最常见的不良事件之一，Pol-Castaneda 等[27]研究表明，VR 教学有助于提升护理学生安全用药的技能。

VR 教学与训练更接近医疗的现实情形，将其应用于社区护理学的教学，有利于弥合理论与实践的差距，值得借鉴。相对于综合医院而言，社区卫生服务中心多收治常见病、慢性病，收治的患者病情较轻，危重患者数量少，因而参与危重患者救治的机会少，救治能力及学习机会也很有限。但采用VR 技术模拟危重患者的临床护理过程，可以让护理学生在社区护理学的实践教学中获得较为真实的危重患者救治感受。Dante 等[28]研究表明，多次、反复应用VR 技术模拟临床护理过程，可显著提高护理学生应对虚拟危重患者护理的效率和自信心。Mulyadi等[29]报道，基于VR 技术的学习增加了学生获取知识的效率，且有利于增强其信心。Jallad 等[30]报道，在教学中引进虚拟现实模拟，有助于培养护理学生临床技能与知识，提高自信心、自我效能和满意度，并降低焦虑水平。Padilha 等[31]研究表明，社区护理学教学中引入临床VR 能改进护理学生的知识储备、临床推理技能。总体来看，VR 技术可用于护理教育，并可改进护理人员的治疗体验[32-33]，不仅适用于社区护理学的教学，也可广泛应用于其他临床护理学科的教学及实践培训。

目前关于在疼痛护理方面的教育与培训中使用VR 或人工智能的研究很少[34]，VR 是否适合所有专业方向的护理教学尚有待探讨。但多数研究认为，模拟教学在很多护理专业教学中体现出较多优势。Bumbach 等[35]认为，VR 教学所需时间比高保真模拟教学减少了22%，而相关成本下降了40%；Chen等[36]提出虚拟现实在技能培养、满意度、信心等方面与传统教学相近；Chang 等[37]报道虚拟现实教育可用于学生自学护理技能。总体来看，将模拟教学应用于社区护理学教学中，开发教学场景，可解决社区病例数量与病种不足的难题，填补社区护理学教学理论和临床实践之间的空白。

2.3 游戏式学习

游戏式学习（game-based learning, GBL）逐渐成为护理教育中VR 教学策略的补充。游戏式学习是根据学习者对游戏的爱好和对互动媒体的好奇，将游戏元素引入教学的沟通环节，区别于枯燥的传统说教，实现人性化教育。Ozdemir 等[38]调查护理教育中的GBL 对护理学生学习效果的影响，结果表明，GBL 已被用于护理教育的不同课程。GBL 是一种改进认知的方法，有一定的优势与不足。Chang 等[39]提出了一种将基于网络游戏的学习即GBL 与“观察-总结-质疑”的学习模式相结合的方法，以提高护理学生在吸痰技能培训中的成绩、效率、参与度和满意度。实验组采用游戏式学习和“观察-总结-质疑”的模式进行教学，而对照组采用线上视频教学，结果表明，使用GBL 和“观察-总结-质疑”模式的实验组在学习成绩、自我效能、学习参与度和学习满意度等方面均显著高于对照组。将基于网络游戏的学习与“观察-总结-质疑”的教学模式相结合，有助于改进护理学生的吸痰技能培训的效果。社区护理教育工作者和研究人员可以充分发挥游戏式学习的优势，将其引入社区护理学教学中，通过探索与尝试，考虑整合计算机技术和教学策略，以促进社区护理教育的发展。

2.4 其他线上教学方式

除上述3 种目前应用较多的线上教学方式外，混合式学习（blended learning）也逐渐受到关注。混合式学习是指混合多样的学习途径或工具用于教育训练，主要包括线上与线下教学的混合、学习目标的混合、学习与实践的混合、学习与工作的混合。Du 等[40]的荟萃研究表明，混合式学习在知识、技能提升和学习满意度方面比传统课堂教学更有效。虽然混合式学习的有效性仍然存在争议，但其在提高护理学生的专业能力和学习满意度、节省护理教育资源、促进护理教育的均衡发展等方面体现出一定优势，可以将其引入社区护理学的教学当中。

3 小结

值得注意的是，线上教育也存在一些不足。Natarajan 等[41]的调查结果显示，参与线上教学的护理学生社会实践的临场感、教学满意度均较低。此外，其在应用过程中也存在一些限制：一是远程访问的技术问题，计算机和网络设备等成本可能是线上教学受限的原因之一；二是床边临床教学也具有不可替代性。因此，如何将数字化教育和传统的面对面教学结合起来，优势互补，最大限度地发挥其教学效果是今后社区护理学线上教学方式探讨的热点。如何将数字化教育系统推广应用，帮助教育工作者和研究人员规划、开发和研究数字化教育是当前卫生教育改革的方向。数字化教育具有多样化和全面性的特点[23]，但要注意患者的隐私和数据安全等伦理问题，教学医院应进一步规范数字化教育的实施细则。

综上所述，由于社区医疗资源分配的不平衡、就诊患者数量的差异，社区护理学的教学效果迥异。随着网络软件APP、模拟教学等方法的应用，一些新的线上教学方法可能引进社区护理学的理论及实践教学体系，但不同线上教学法的适用场景、优点与不足存在差异，如何个性化选择社区护理学的线上教学方法，仍需要多中心协作的前瞻性研究进一步验证。