新冠疫情防控新20 条政策实施后应急救治管理探索

郑文婷 张占杰 张杰石 彭华 周炯 马小军

2022 年11 月11 日，国务院联防联控机制综合组发布《关于进一步优化新冠肺炎疫情防控措施科学精准做好防控工作的通知》（联防联控机制综发〔2022〕101 号）[1]，对进一步优化防控工作的20条措施作出重要部署并提出明确要求。疫情防控工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”，新冠病毒感染患者由原先的定点医院收治转为所有医疗机构均可收治[2]。伴随着疫情高峰和季节性因素，合并基础病的新冠病毒感染患者日渐增多[3]，这给不少医疗机构带来了新的挑战[4]。北京协和医院作为公立医院排头兵和高质量发展试点医院，迅速反应，强化组织领导，将医院防疫首要任务调整为“保健康、防重症、防病亡”[5]，通过实行标准化管理、统筹调配医疗资源、全方位综合抗疫等，进一步完善新冠病毒感染防控期间医疗救治保障体系，确保了新冠病毒感染患者尤其是危重症患者获得及时有效的救治[6]。

1 患者收治总体情况

从2022 年11 月16 日至2023 年2 月10 日，医院累计收治新冠病毒感染患者1 234 例，平均住院日16.8 天，其中90.44%合并其他合并症或并发症，危重症患者占比14.20%。收治确诊病例以高龄居多，平均年龄64 岁，最大101 岁，其中60 岁及以上患者占比63.00%，80 岁及以上患者占比23.00%。患者合并基础疾病主要为心脑血管疾病、内分泌系统疾病及恶性肿瘤。肺炎患者临床症状主要为憋气、呼吸困难，呼吸衰竭发生率较高，其他器官衰竭发生率相对较低。收入重症监护病房的危重症患者中，有创呼吸使用率为76.30%，危重症患者恢复时间长，重症床位平均周转天数14.3 天。临床救治工作的复杂性和艰巨性给医院带来重大挑战。

2 实行标准化管理

2.1 建立统一高效的指挥体系

为确保疫情防控的高效指挥、快速反应，医院成立由院长、党委书记任组长，班子成员任副组长，相关部门第一责任人和党总支书记任成员的医院疫情防控领导小组，设立专家督导组、综合协调小组、院感领导小组、医疗救治小组、综合保障小组、新闻宣传小组、纪律监督小组7 个院级工作组。

随着疫情形势变化和防控政策调整，医院疫情防控领导小组迅速转变工作重心，动员全院开展疫情防控下的医疗救治。医务处牵头负责全院医疗救治工作，每日主持召开疫情防控下的医疗救治例会，调度部署医院疫情防控工作，每日形成工作纪要和督办事项清单，做到日清日结。在医院常规三级值班基础上，在疫情防控和医疗救治压力空前的特殊时期，全院所有科处室核心组及关键岗进行5×24小时连续在院值班值守，激发医院全体职工使命担当，凝聚起疫情防控的强大合力。

2.2 完善应急预案和诊疗流程

加强统筹谋划，周密做好应急预案，根据不同患者的就医需求进行分类救治，决不将患者拒之门外[5]。优化高风险患者就诊流程，细化肿瘤放化疗患者、血透患者、高危孕产妇、急危重症患者处置预案，建立危重症患者救治绿色通道，保障特殊人群医疗需求[7]。在人力和空间极度紧张的情况下，为新冠病毒感染的血透患者开辟新的透析区域，为新冠病毒感染的孕产妇和新生儿开辟新的重症监护病房，优化流程，在保障安全的同时，降低院内传播风险[8]。

组织各临床科室快速复盘总结，及时制定发布多个标准化文件，包括《急诊/急救孕产妇救治预案》《重症患者急诊/急救预案》《隔离/封控病区管理流程及SOP》《阳性患者院内转运流程》《核酸阳性患者遗体处置流程》《重症患者救治预案》及各类患者疫情防控承诺书等。牵头组织相关科室完成多个诊疗建议和流程，包括呼吸内科《成人新冠病毒感染实用诊疗建议》、麻醉科《新冠病毒感染患者手术时机选择与术前评估建议流程》、呼吸内科《社区获得性肺炎患者出院标准》等，并联合多部门第一时间通过微信公众号、微博、期刊等渠道推送发布[9]。

2.3 开展全员培训和应急救治

为确保新冠病毒感染患者救治规范化和标准化，医院开展全员培训，以“全覆盖、全流程、全人群”为目标，组织线上学习和线下实操，不断提升全员应急处置救治能力。医务处制定全员分级分类培训计划、医师全员培训计划和重症医学专业培训计划等，院内自主学习平台开设12 个子专题，录制、上传近百个培训视频，仅医疗救治方面内容就涵盖诊疗方案、重症救治、抗病毒药物使用、呼吸支持治疗、呼吸机使用、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）操作要点、插管实操、营养支持以及老年、孕产妇、儿童患者救治康复等多方面多层次。截至2023 年2 月9 日，全院完成线上培训23 594 人次。护理部积极推进护理重症人员培训和人力储备，除重症相关科室外，另有200余名护士接受了3 ～ 6 个月的重症护理培训，有工作需要时可直接抽调上岗。同时组织院内医护人员开展主题线上互动培训，组织医务人员参加上级部门开展的各类救治能力提升培训。在充分培训储备重症救治医护人员并坚持执行核心制度的前提下，医院总体救治成功率达到95.6%。

3 统筹调配全院医疗资源

3.1 扩容门急诊收治能力

随着急诊接诊患者大幅度增加，且危重程度远超平时，如何解决急诊和发热门诊“接得住”问题，成为医院重点考虑的问题[10]。医院反复调研，快速决定扩容发热门诊资源，将原有冰箱库改造为第二发热门诊，新增面积498 ㎡，新增诊室5 间。

为有效疏解急诊压力，尽最大努力提升新冠患者的救治能力和容纳能力，医院开放周末全天普通门诊和特需门诊，医院APP 上线“新冠互联网门诊”功能，支持线上进行新冠首诊[11]。同时门诊楼内科治疗室加大急诊患者收治力度，延长门诊部分诊室工作时间，缓解急诊每日高峰时段的接诊压力，内科三线医师值守，抢救设备配备到位，收费取药一条龙服务，有效疏解了急诊压力[12]。

3.2 分层级调整收治病房

2022 年11 月19 日，医院正式启用首个院内新冠病毒感染患者集中收治病房，之后相继启用其他2 个同类病房，抽调医务骨干，整建制运行，有效保障了急危重症患者救治安全[4]。内科、外科和五官学系各专科病房先后暂缓择期患者入院，将主要医疗资源投入到新冠患者救治中。内科学系各病房80%以上床位用于新冠病毒感染患者收治。疫情高发态势显现后，医院打破“专病专科专治”传统模式，手术科室病房也相继接收新冠患者，甚至是危重症患者。

为保障危重症患者救治，建立内科与外科科间协作模式，内科专家团队负责患者诊疗方案的制定，并作为病房共同主任负责患者每日查房，院级专家组对全院新冠患者救治工作进行会诊巡诊，各重症监护病房作为最后一道防线为危重症患者保驾护航。对于病情转重的新冠重症患者，由急诊科抢救室落实首诊负责制，再转到各个重症监护病房进行抢救，必要时医务处协助分流。对于原有基础病继发新冠病毒感染的患者，则在各专科进行处置。各专科积极配备完善重症救治的设施设备，按照床位数测算设置重症病床或专科内的重症监护病房，在需要时24 小时内就能完成重症病床转换。

3.3 抽调医护内外支援

因门急诊扩容及各病房陆续收治新冠病毒感染患者[5]，医护人力需求明显增加，需要从全院调配医务人员增援。医务处积极统筹全院人力，仅内科学系先后派出支援急诊和发热门诊的医师就达78 名。3 个新冠患者集中收治病房以危重症患者居多，床位与医生比例按1:1 配置，床位与护士比例按1:1.4配置。各科室先后统筹抽调68 名医生和95 名护士支援并实行定期轮换制度，确保患者救治安全。为确保全院新冠危重症患者救治同质化，抽调41 名专家组建成立新冠危重症患者救治专家组，承担全院会诊、指导工作，每日10 点按需开展危重症和疑难病新冠患者多学科会诊。14 名来自呼吸与危重症医学科、感染内科的资深医师共同担任收治新冠患者的外科手术病房主任，一对一负责相应病区新冠患者诊疗方案制定，指导治疗抢救，确保规范治疗。呼吸与危重症医学科、重症医学科的4 名专家组成专家督导组，督导各病房重症救治方案、救治流程管理、疑难病例讨论和死亡病例讨论落实情况。

同时，在国家卫生健康委和北京市卫生健康委的统一指挥下，医院积极开展各项外援工作。先后派出2 批次共35 名队员，奔赴朝阳区7 个隔离点位，开展隔离观察人员的医疗救治工作。先后派出72人，支援小汤山方舱医院、新国展方舱医院、大兴兴航方舱医院和北京地坛医院，最长援助时间达59 天。

4 完善全方位抗疫的综合救治体系

4.1 落实救治关口前移

医院强调关口前移，坚持新冠感染和基础疾病并重的治疗方式，根据患者诊疗需求，及时组织多学科诊疗。同时组织完善相关应急救治管理文件，对各类“涉阳”情境下的工作领导、人员职责、处置流程、医疗救治、综合保障以及宣传和协调制订方案，在总方案的基础上完善细化适合各专科、各区域的详细处置方案。同时强化风险意识和底线意识，全口径做好人员风险隐患排查和新冠患者信息上报，落实新阶段新冠患者救治，提升综合救治能力。

4.2 加强药品和物资管理

积极做好治疗药品储备。严格掌握抗病毒药物使用指征，严格按照药品说明书用药，不得随意扩大用药指征，不为无指征的患者开具药品。及时规范处方开具流程，住院患者和门急诊患者用药分类管理，授权的院级专家审批同意后方可取药使用。加强药品监管和调度，增加医嘱系统信息提示，强化全流程监督，如发现不合理用药行为，及时进行干预。统筹急救物资调度，提前采购生命支持设备，扩大血源库存，保证重点病区和重点患者的救治需要。

4.3 加强对外宣传和医学科普

每个人都是自身健康的第一责任人。群众掌握疫情防控知识，这是切断传染病传播、控制流行的重要环节[13]。在扎实做好疫情防控工作的同时，医院将宣传引导和防疫工作紧密结合、同步推进。医院宣传部门第一时间发布医院防控阶段性工作及医疗服务措施公告，有效回应患者关心的问题，有计划地开展系列医学科普活动，以图文及短视频等形式普及居家治疗、用药指导、脆弱人群保护、营养和心理等方面知识，形成强大的科普传播矩阵，讲好抗疫故事[4]。

5 讨论与建议

5.1 进一步整合医疗资源

新冠疫情防控常态化背景下，医院的医疗救治仍面临着许多挑战和困难。其中，保障急危重症患者的救治是医疗机构工作中的重中之重。为了应对这些挑战，各级单位和医疗机构也提出了许多创新性的举措，取得了一些代表性成果。中华医学会急诊医学分会联合中国医师协会急诊医师分会等学会和机构提出了除强调预检分诊、关口前移、三级防护外，还要进行医疗资源的整合和一体化。例如，探索急诊科与发热门诊一体化运行、统一管理以提高医疗救治效率；120 急救电话应与各入网医疗机构建立多通信线路并用机制，探索建立110、119、120 三线联动机制等[14]。同时，要发挥区域性医疗中心的带头作用，推动学科发展，开展远程诊疗，使医疗资源优势互补，让患者享受就诊便利，例如，北京天坛医院作为神经系统疾病的专科联盟核心，带领全国近500 家医院建立了统一的标准，互联互通，让异地患者在家门口也能享受到“天坛标准”的诊治[15]。另外，也应加强常态化防控背景下医务人员的人文关怀，进一步形成相关制度，包括固化加强暴露防护体系、职场防暴体系、职业安全法制体系、舆论引导体系和道德养成体系[16]。2021 年9月，国家卫生健康委、中央政法委、中央网信办等8个部门联合发布《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》（国卫医发〔2021〕28 号），该意见旨在为医务人员治病救人以及疫情防控工作营造安全稳定的环境，以推动医院高质量发展，服务健康中国、平安中国建设。

5.2 充分发挥政府职能

不少一线防疫人员认为疫情暴发初期，缺乏针对机构或科室层面更加细致的疫情防控指导细则，不知道如何开展防控工作，非常担心被感染[17]。而且上级防护要求也在不断变化，工作量出现了井喷式增长，给防疫人员造成巨大精神和心理压力[18]。未来要加强政府与医院之间的沟通协调实效，充分发挥政府宏观调控和微观指导的职能，尽快借鉴新冠疫情防控经验，及时出台针对机构层面或科室层面较为细致的传染病防控实施方案或工作细则，解决跨领域、跨单位可能的传染病疫情防控与医疗救治问题，避免防控工作混乱，共建传染病疫情防控新格局[19]。同时，如何构建高效、良好的社会心理危机应对体系，针对传染病疫情引发的心理危机，建立适合我国实际情况的预防、评估、干预、随访体系与机制，也应纳入当下及今后心理危机干预的工作重点。

5.3 及时复盘总结

我国已经取得了疫情防控重大决定性胜利。但是，全球疫情仍在流行，新冠病毒还在不断变异，疾病的危害也依然存在。此次战“疫”是一次难能可贵的应急能力提升实战训练，及时复盘总结也是打赢疫情防控持久战的重要一环。要深刻认识疫情防控复盘总结的现实意义，及时复盘总结本次疫情防控过程中的经验和得失，更加高效有序地投入到后续疫情防控工作中去，着力堵漏洞、补短板，做到早发现、早处置，全面提升疫情防控应急响应能力水平，筑牢疫情防控屏障，为保障公众健康、保护国家利益做好必要的准备[20]。