品管圈在血液透析室设备管理中的应用

温寒

河北医科大学第四医院 石家庄市 050011

维持性血液透析作为急慢性肾衰竭替代疗法，具有侵袭性和长期性的特点，主要是利用血液净化技术排出患者体内代谢废物，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，延长患者的存活时间。透析机作为维持性血液透析的关键设备，具有医护、多患共用和频繁、长期使用的特点，很容易在各种因素的影响下发生故障，甚至造成感染，严重影响透析效果[1]。品管圈是一种通过组建特定品质管理小组，运用品管方法来解决专业问题的质量管理工具，在医院工作现场、管理、文化等方面应用广泛[2]。在透析机管理中开展品管圈活动是提高血液透析室设备管理质量的重要途径。本研究根据品管圈十大步骤，结合我院血液透析室设备具体情况，针对透析机管理问题开展品管圈活动，从其报警、维护、表面清洁消毒、废液排放和脱钙等多个方面进行干预，保证透析机管理的全面性和针对性，进而提高其有效性。

资料与方法

一、一般资料

选择河北医科大学第四医院血液透析室收治的慢性肾功能衰竭固定维持血液透析患者200 例，使用45 台透析机每日行3 班次透析，每日共90～110 次，2018 年4 月至6 月共8 793 例次，未实施品管圈活动，为常规护理组。2018 年7 月至9 月9 540 例次，实施品管圈活动，为品管圈组。参与护士10 人。

二、开展品管圈活动的方法

(1)组建品管圈小组 组织血液透析室进行品管圈知识培训，使其对品管圈有一个全面了解，以灵活多样、实事求是、上下结合和自愿参加为原则组建品管圈小组。本研究通过圈内征集和全体投票将品管圈名确定为“净化圈”，以让生命更精彩为口号，以蓝色背景下红色蚕豆样图案为圈徽。

(2)选定主题 品管圈小组全体成员通过头脑风暴对透析设备管理工作现状进行剖析，重点是透析机管理。对提出的候选主题，从其圈能力、迫切性、可行性和上级政策等方面进行综合评估，确定活动的主题为“降低透析机报警率、加强透析机维护和表面清洁消毒管理、提高透析机废液排放率和脱钙合格率”[3]。

(3)现状调查 组织全体圈员开展会议，收集2018 年4 月至6 月我院血液透析室的透析机报警资料，分析报警原因。通过头脑风暴总结出透析机表面清洁消毒管理问题，主要包括表面及缝隙残留透析液结晶和血液、护士上下机时不进行清洁消毒工作、含氯小毛巾的刺激性气味及其清洗工作给护士造成诸多不便等。通过交流讨论分析出透析机维护管理主要存在资料、流程、人员和设备四方面的风险因素，透析机脱钙效果受资源、机器、工具和护士四方面因素的影响，合格率并不理想[4]。经统计发现透析结束后大部分透析机未排放废液，且操作不统一、不规范，无具体操作流程，护士积极性也较差，经圈会设定，在2018 年7 月至9 月期间应用品管圈管理方法。

(4)分析原因 基于透析机报警现状，分析出机器故障报警主要由透析机硬件损坏或软件故障引起；跨膜压差报警主要由超滤量不符、机器接头处漏气、透析液颜色变深和透析液压力传感器故障引起；静脉压异常报警主要由血管内瘘、长期或临时置管、机器自身故障和护士操作失误引起；电导度报警主要由浓缩液不足、型号与透析机不符或吸管堵塞、漏气引起。此外，空气报警多与静脉补铁辅助促红细胞生成素纠正贫血有关，主要是因为护士不熟悉血液流速和血管通路类型，中心静脉留置双腔导管血液流速不稳定，直接动静脉穿刺血路管道压力高，输液卡遮挡输液瓶液面，未能严格控制输液速度；护士超负荷工作，不了解患者的血流情况，个别护士工作情绪化，未能按时巡视；患者的自控能力差，对输液风险的认知不足，尤其是老年人；护士的沟通、宣教和协调能力不足，缺乏监督管理，宣教不到位，导致空气进入透析管路[5-6]。

基于透析机表面清洁消毒管理现状，分析出清洁消毒不合格多由监督力度不够，缺乏奖惩制度；不注重操作细节，流程不规范；含氯小毛巾未及时发放、使用，护士的机器表面擦拭意识淡薄，缺乏慎独精神，未认识到医院感染的危害性和物体表面终末处理的重要性[7]。

基于透析机维护管理现状，分析出资料问题多由无定期维护记录、维护记录不全、技术资料不开放、设备资料交接不全、设备技术资料缺失和设备维修资料不完备引起；流程问题多由缺乏定期维护保养制度、流程图不明晰、无流程规范、未定期跟踪观察设备和未严格执行设备工作流程引起；人员问题多由操作不熟练、学习培训热情不高、职责混乱无序、不熟悉制度和操作规范、专业知识不足引起；设备问题多由器件老化严重、备件不足、长期缺乏保养、性能不符合要求、技术指导不足、无定期培训和培训不到位引起[8]。

基于透析机脱钙现状，分析出造成脱钙合格率低的因素主要有消毒瓶倾倒消毒液浪费和消毒液仅24 h 有效；机器因素主要有吸液管漏气和机器不报警；工具因素主要有容量不便查看和容器容易倾倒；护士因素主要有无法查看剩余消毒液量和忘记查看消毒液量[9]。

基于透析机废液排放现状，分析出废液排放未执行和操作失误的原因主要包括护士院感意识差、缺乏废液排放操作流程、未将废液排放纳入科室考核和未制定规范化透析机操作流程[10]。

(5)拟定对策 召开圈会，针对品管圈在血液透析室设备管理问题的形成原因，组织圈员通过头脑风暴提出多种透析设备管理对策，并用531 评分法，结合80/20 法则，从圈能力、经济性和可行性三方面对其进行综合评估和优势整合，制定切实可行的管理对策。

(6)实施对策 针对透析机报警问题，透析结束前30 min 内维持超滤量稳定，定期检查机器接头处的密封性，注意观察透析液颜色，发生透析液压力传感器故障时及时请相关技术人员到场维修；加强健康教育指导，详细告知患者透析机报警原因，为其讲解血管内瘘相关知识，提高其自我管理、保护意识和透析认知水平，并合理设置报警范围，安装好接头，测试静脉压，避免生理盐水进入透析管路；透析机前常备浓缩液，清晰标识浓缩液类型并分开放置，加强巡视，及时更换、补充浓缩液，按时检查吸管情况，发现漏气时及时更换，发现堵塞时及时进行吸管冲洗操作；改变静脉补铁方式，将蔗糖铁不经稀释缓慢静脉注射，血液透析时用肝素泵注入，并为患者讲解静脉输液的注意事项，强调空气进入血路管道的危害，做好巡视剂量，建立巡视卡。

针对透析机表面清洁消毒管理问题，组织透析机表面清洁消毒操作流程培训，要求责任护士在每次建立体外循环和透析结束后对透析机表面进行擦拭消毒，并在消毒前清除血液污染。以含双链季铵盐的专用消毒湿巾为擦拭工具，开启后在有效期内及时使用，并尽量缩短开启时间，避免消毒液过度挥发，使用后放入医疗废弃物污物桶中。以清除污点、高频接触和单元清洁为原则，按照从左到右、自上而下的顺序擦拭透析机表面，包括机器底座和输液杆。注意横“M”字轨迹擦拭机器屏幕，避免遗漏泵门、旁路保护盖内侧、A/B 液吸管手持部位、快速接头和透析器夹持装置等处，并定期检查透析机表面清洁消毒工作[7]。

针对透析机维护管理问题，制定透析机管理规范，完善血液透析管理制度，为每台透析机都建立独立档案，全程监控透析过程，并详细记录其维修维护情况、使用年限、规格和类型。定期维护，储备容易出现故障的小器件；透析护士与透析机工程师密切合作，前者为后者提供第一手资料，后者定期为前者讲授透析机维护保养知识，二者共同进行透析机检修和保养，并制定保养操作规范，落实透析机维护管理。加强透析机相关人员、机构沟通，厂家定期开展设备操作培训，开放维修技术资料，指导设备科人员维修、维护设备；加强透析用水设备管理，定期更换水过滤器，对储水罐和水路进行消毒[7-8]。

针对透析机脱钙问题，密切关注消毒液量和吸液管密封性，避免消毒液瓶倾倒。

针对透析机废液排放问题，制订透析机操作和废液排放操作流程、培训及考核计划并由专人负责，并制定废液排放的考核标准及科室绩效二级分配方案。

三、观察指标

观察记录血液透析室实施透析设备品管圈活动前后患者的透析充分性、生化指标及其对透析治疗的满意程度和透析机的报警率、维护情况、表面清洁消毒工作、废液排放问题、脱钙效果。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（%）表示，比较采用检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、品管圈活动实施前后透析机报警比较

两组患者机器故障、跨膜压差、静脉压低、静脉压高、电导度和空气等原因引起的透析机报警发生率均有明显差异（P<0.05）；两组分别发生831 次（9.45%）和323 次（3.39%）机器故障及以上原因引起的透析机报警，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者透析机报警率比较[例次(%)]

二、透析机脱钙与维护

200 例血液透析患者的等候时间和45 台透析机的维修频率差异均有统计学意义（P<0.05）；两组分别有7 477 例次（85.03%）和9 252 例次（96.98%）脱钙合格，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的脱钙合格率、等候时间和透析机维修频率比较

三、两组患者透析机表面清洁消毒情况比较

两组45 台透析机的表面清洁率、消毒合格率及消毒执行率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 活动前后透析机表面清洁消毒合格与执行率比较[例(%)]

四、两组患者透析机废液排放率比较

两组45 台透析机的废液排放率分别为88.0%和100.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

讨 论

本研究显示品管圈组透析机的非机器故障报警率明显低于常规护理组（P<0.05），说明品管圈活动能够有效预防透析机故障，这主要是因为报警原因分类提高了预防性护理干预的针对性。另外，品管圈组透析机的维护管理和脱钙效果均明显优于常规护理组（P<0.05），废液排放率也明显高于常规护理组（P<0.05），说明品管圈活动有助于提高血液透析操作质量和效率，这主要是因为对策拟定使透析机脱钙流程标准化，保证了透析机废液排放流程的可行性和经济性。圈会讨论丰富了护士的血液透析知识，增强了其透析机脱钙和废液排放意识，并提高了其工作积极性和团队凝聚力。透析机维护管理制度的完善方便了维修和操作，定期维护和器件储备缩短了设备故障维修等待时间，护士与工程师合作保证了透析机保养操作的规范性，多方沟通提高设备科的维修能力和护士的操作技术水平，透析用水设备的日常清洁与消毒保证了透析水质。本研究还显示，实施透析设备品管圈活动后透析机的表面清洁消毒管理效果明显优于常规护理组（P<0.05），说明品管圈活动有利于血液透析治疗中的感染防控，这主要是因为现状调查和原因分析提高了透析护士的感控意识，改良了擦拭工具，并规范了擦拭流程。

综上所述，在血液透析室设备管理中围绕透析机开展品管圈活动，能够有效降低透析机报警率和维修频率，提高透析机脱钙率和废液排放率，缩短等待时间，防控血液透析相关感染，进而提高透析机管理效果，值得在临床推广应用。