多模态监测在颈动脉内膜剥脱术中的应用

汤冉冉 李建华 罗坤 郝继恒 张利勇 王继跃

1 新疆医科大学第一附属医院神经外科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000

2 聊城市人民医院神经外科 山东省聊城市 252000

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）已被公认是预防颈动脉狭窄性脑缺血病变的有效手段[1]。CEA 手术成功的关键在于改善患侧血流、降低围术期脑卒中的发生率，避免术后脑高灌注综合征[2]。因此，选择合理的术中监测方案十分必要，术中实时监测，及时提醒术者动脉阻断前后血流速度及诱发电位波形的变化，可有效减少术后并发症的发生，提高CEA 的成功率[3]。随着术中监测技术的不断改进，CEA 术中可采用的监测方式也多种多样，有经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography,TCD）、颈动脉彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）、颈内动脉残端压、神经电生理、脑电双频指数监测等。然而，术中采用诱发电位和TCD 联合的多模态监测报道较少，本研究分析多模态监测下CEA 手术的监测数据，对CEA患者术中颅内外血流动力学变化进行客观的综合评估，以减少CEA 围术期卒中的发生率，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择聊城市人民医院神经外科2020 年1 月至2021 年12 月在多模态监测下行CEA 手术的患者58 例，其中男 41 例，女 17 例；年龄（65.1±8.7）岁；均经DSA 检查证实存在颈动脉狭窄。左侧17例，右侧41 例；有1 例患者为双侧狭窄，先做的左侧，半年后行右侧CEA；其中症状性颈动脉狭窄者50 例，无症状性颈动脉狭窄者8 例；合并陈旧性脑梗死40 例、高血压病35 例、糖尿病16 例、冠心病9 例，有吸烟史17 例；颈动脉重度狭窄55 例，中度狭窄3 例，合并对侧颈动脉重度狭窄6 例、中度狭窄6 例，合并椎-基底动脉中度以上狭窄17例。CTA 检查显示均存在狭窄，患侧大脑血流低灌注。根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验 （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）中的标准计算颈动脉狭窄率[4]。CEA 手术指征：症状性颈动脉狭窄达50%～99%，无症状性颈动脉狭窄达70%～99%。本研究获得聊城市人民医院伦理委员会批准（2021124），患者或其家属均签署知情同意书。

二、方法

术中TCD 及CDFI 监测 采用EME 公司TC8080脑血流监测仪，2.0 MHz 脉冲波多普勒探头及术中监测头架，对双侧大脑中动脉（middler cerebral artery,MCA）进行双通道双深度监测。具体方法：用头架固定头部，经颞窗检测双侧MCA 血流速度。将麻醉平稳后基础血压水平的MCA 血流速度作为基值，以阻断颈动脉后MCA 血流速度下降>基值的50%为转流标准，以术后MCA 血流速度升高>基值的100%为脑血流过度灌注的标准[5-6]。术后易发生脑卒中。由同1 名有经验的医师观察双侧MCA 在CEA不同阶段的血流动力学参数，记录比较阻断及开放血管前后患侧血流参数变化。

术中体感诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential,MEP）监测 采用神经电生理监护仪术中神经监护系统（日本光电MEE-2000）进行监测。上肢SEP 刺激腕横纹上2 cm 处的正中神经，记录电极参照国际10-20系统安置电极于C3、C4，参考电极置于Fz，刺激脉冲为恒流单相脉冲，刺激强度为10～25 mA，刺激频率为4.77 Hz，带通为10～500 Hz，叠加200 次。下肢SEP 刺激脚腕内侧的胫神经，记录电极参照国际10-20 系统安置电极于Cz，参考电极置于Fz，刺激脉冲为恒流单相脉冲，刺激强度为20～35 mA，刺激频率为4.77 Hz，带通为10～500 Hz，叠加200次。MEP 的刺激电极放置在C1、C2，刺激强度为60～250 mA，选择产生至少30 mV MEP 反应所需的刺激强度（以mA 为单位），记录电极放置于对侧大小鱼际肌及趾长屈肌，将麻醉后基础血压水平时上肢SEP N20、下肢SEP P40、MEP 波幅及潜伏期值作为基值。术中全程连续监测SEP N20、P40 及MEP 波幅及潜伏期的变化。上肢SEP 波形的N20 潜伏期不超过24 ms，如果腓骨神经或胫后神经刺激产生的下肢SEP 的P40 潜伏期不超过40 ms 或46 ms，则认为SEP 基线皮层反应正常。SEP 显著变化被定义为在超过2 个连续平均SEP 时，持续且一致的皮质SEP 振幅下降50%和/或潜伏期从基线值延长10%以上[7]。SEP 反应损失被定义为在叠加超过2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全损失。SEP 永久性变化定义为无任何显著的SEP 变化，但在程序结束时未恢复到非显著变化或基线。如图1所示，患者术中阻断后，诱发电位波形即刻出现波形下降，通过调整阻断位置、升高血压等措施后，诱发电位波形恢复，手术继续，没有采取转流管转流，术后患者恢复良好，也未发生术后脑卒中等并发症。

图1 患者术中诱发电位监测的情况，在阻断瞬间，患者诱发电位的波形明显降低（a），重新调整阻断位置后，患者诱发电位波形恢复正常（b）

三、术后观察评估

术后24 h 内复查头颈部MRI，1 周内复查DSA或CTA。根据患者术后一周内的影像资料，是否有新发梗死或出血为患者是否发生手术相关血管事件的金标准，评估TCD 和诱发电位术中监测的一致性。术后行神经功能评估，观察记录术后6～30 个月不良事件的发生率，包括声音嘶哑等神经功能损害、颈部血肿、癫痫、意识障碍、心肌梗死、脑梗死、脑过度灌注综合征、脑出血和死亡等。

CEA 术中夹闭颈动脉后，记录患者术侧MCA平均血流速度，并比较得出与麻醉后MCA 血流动力学参数下降率，术中以下降率超过70%为界，提示发生缺血可能性大，需要干预。诱发电位比较基线值潜伏期延长10%以上的患者，及叠加超过2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全损失的患者为界，提示发生缺血，需要采取干预措施。

四、统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数（百分比）表示，两两比较采用四格表检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

58 例手术患者共出现术后脑卒中7 例，术后卒中组与无卒中组性别、年龄、症状有无、颈动脉狭窄程度、狭窄侧别、既往病史等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 患者一般情况与术后卒中发生相关性的比较

二、术中不同监测模式对于预测术后脑卒中发生的效能比较

对TCD、SEP+MEP 及TCD+SEP+MEP 三种监测方式结果进行分析，见表2。结果表明单一监测模式下，TCD 监测灵敏度要高于SEP+MEP 监测；SEP+MEP 监测模式的特异度要高于TCD，多模态监测模式TCD+SEP+MEP 的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均比单一监测模式高（P<0.05）。

表2 不同监测方式对CEA 围术期卒中预测效能比较

三、疗效及术后并发症

患者CEA 术后1 周内复查CTA 或DSA 显示颈动脉狭窄均消失。围术期卒中的7 例患者，有1 例患者在术后第1 天突发对侧上肢肌力下降，MRI 检查示术侧大脑的运动区出现小片状脑梗死，见图2，患者表现为对侧肢体肌力下降，经治疗后好转出院。其中1 例患者在术后第3 天突发患侧丘脑出血破入脑室，见图3，经抢救无效后死亡。5 例患者术后30 天内复查头颅MRI 见新发小片梗死，未出现明显的功能异常。术后2 例患者出现声音嘶哑，1 周内恢复，考虑插管后并发症不除外。余患者无发生癫痫、心肌梗死、意识障碍者等严重并发症。

图2 患者术后24 小时内复查头颅MRI，见小片梗死灶（箭头所示）

讨 论

围术期卒中是CEA 术中已知的常见并发症，栓塞事件和脑灌注不足被认为是CEA 围术期卒中的潜在病因[8-9]。栓塞或CEA 期间血栓形成的危险因素包括高龄、性别、房颤、心力衰竭和既往卒中史等[10-12]。本研究也进行了比较，由于样本量相对较少，并没有得出相应结果，后期需要扩增样本量，进一步分析比较其危险因素。

华扬[13]研究表明，TCD 及CDFI 监测可以将探头直接放置在颈动脉表面，观察颈动脉管腔结构、血流情况，可以帮助判断手术中出现的需要即刻进行修复的显著异常。李娜等[14]研究表明，对显著异常的即刻修复可以降低围手术期脑卒中的发生率，提高CEA 手术的成功率。闰学强等[5]报道中提到，对 CEA 患者进行术中TCD 监测且血压稳定的条件下，监测离开手术室前脑血流变化对预警CEA 术后脑血流高灌注综合征的特异性可达95%。因此，当术中切除颈动脉斑块或去除血栓后，颈动脉再通血流开放瞬间，患侧MCA 血流速度升高，动脉搏动指数达到正常水平，表明再通成功；反之，说明CEA或取栓术不成功，应联合CDFI 及时发现原因。

Domenick Sridharan 等[7]研究在术中使用SEP和EEG 的多模态监测，检测栓子和脑低灌注，并预测早期围术期卒中，SEP 和EEG 变化越严重，围术期卒中风险越高。Paras 等[15]研究表明，围术期卒中增加了短期和中期的死亡风险。已有研究表明，围术期中风患者30 天中风相关死亡的风险增加了近40 倍[16]。此外，与非围术期卒中患者相比，CEA 后卒中患者4 年死亡率增加近3 倍[15]。

多模态术中电生理监测，可以从多方面更全面的评估患者术中变化，尽可能减少并发症的发生，也是近几年国内外研究的热点内容，大家使用的监测方式和重点也不一样。由于SEP 临床监测时有其局限性，只能反映上行感觉通路，不能反映下行的运动传导通路，而MEP 能直接反映运动传导系统的完整性及功能状况，在术中监护运动功能方面较SEP 更为敏感[16]。所以本研究选择了SEP+MEP，二者联合监测对感觉及运动功能有良好的预测价值，信号幅度从基线值显著降低为脑灌注不足的发展提供了警报。再结合TCD 及CDFI 监测的混合监测模式提高了监测的灵敏度及特异度，表明多模态监测模式可以通过术中波形的变化，更好地指导手术进程并预测术后脑卒中的发生。

本研究的样本量较小，有一定的局限性，未来可扩大样本量，做进一步分析。随着对血管内膜电信号及电荷转运的深入研究，更好地帮助我们理解诱发电位在血管手术中不同波形的含义，为将来能更好地对手术保驾护航提供了帮助。