针灸联合中药对骨质疏松症患者骨代谢、骨密度及免疫功能的影响

叶伟挺,沈红青,刘莹莹

(浙江省台州医院,台州 317000)

骨质疏松症是以人体骨量进行性减少、骨微观结构受损而导致骨骼脆性改变的代谢性骨病,不仅引起身材缩短、胸廓畸形、驼背等外貌改变,还可引起骨痛、活动受限,并显著增加骨折风险[1]。骨质疏松病因复杂,西医学认为与营养不良、内分泌系统异常、遗传和运动性失用等有关,主要采取雌激素、降钙素和活性维生素D 等治疗,有一定疗效,但常伴一定不良反应,且部分药品价格昂贵[2]。中医学将骨质疏松症归为“骨痿”范畴,认为病变在骨,其本在肾,《素问·痿论》中“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿……肾者,水脏也,今水不胜火,发为骨痿”可为证[3]。由此可见,骨质疏松症病机为肾虚精亏,无法充骨生髓,久病不愈而气血瘀滞,闭阻经脉而致骨痛。中药复方、针灸为“骨痿”常用疗法,其中补肾健脾活血方可补益脾肾、活血通络,针灸可按辨证施治原则针刺“阿是穴”发挥通脉、镇痛等功效,各有优势[4-5]。然而,临床将补肾健脾活血方、针灸联合用于肾虚血瘀型骨质疏松症治疗的报道鲜见。故本研究通过前瞻性分组对照试验,系统性评价针灸、补肾健脾活血方联合治疗本病的功效,以供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

80 例肾虚血瘀型骨质疏松症患者均为浙江省台州医院2020 年1 月—2022 年1 月就诊的患者,按照随机数字表法分为研究组和对照组,每组40 例。研究组中男15 例,女25 例;年龄56～79 岁,平均(68±5)岁;体质量54～76 kg,平均(60.39±3.42)kg;病程1～7 年,平均(4.76±0.71)年。对照组中男16 例,女24 例;年龄55～79 岁,平均(68±5)岁;体质量55～76 kg,平均(60.64±3.31)kg;病程1～7 年,平均(4.64±0.75)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

参考中华医学会《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[6]的诊断标准。并符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》[7]中肾虚血瘀证的诊断标准,主症为腰脊刺痛,腰膝酸软;次症为下肢萎弱,步履艰难,神疲倦怠;舌质淡紫,脉细涩。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准和中医辨证标准;神智清醒,沟通能力正常;自愿参与本研究;知情同意。

装备制造业的决策人员可以对企业发展的情况与当前企业的规模展开数据分析，研制出最适合企业当前发展的ERP系统。信息化与工业化的整合要注意与企业实际相结合，切忌生搬硬造。决策人员可以积极参考国内外的成功案例，分析成功的原因并适当运用。此外，企业的技术人员要及时更新并完善ERP系统，确保信息化与工业化整合度高，防止企业在高新技术上出现落后的情况。

小学低年级学生思维发展水平和语言表达能力不一致，往往能够想到的，不一定能全面地说出来，在小组中学生有更多的交流机会，锻炼了表达能力；小组合作学习有助于树立学生学习自信心，培养学生善于倾听他人发言，乐于陈述自己想法的习惯；小组合作学习有助于培养学生的合作意识。在学习小组中学生相互启发、相互帮助、共同解决问题的群体协作精神能培养学生之间团结、协调的合作意识，提高学生的人际交往能力。特别是小学低年级学生所学的知识，有时可以放手让他们自己去发现。

1.4 排除标准

合并骨软化症、成骨不全症等代谢性骨病者;继发性骨质疏松症者,如痛风、类风湿关节炎和肢体畸形等;合并其他严重疾病者,如肝肾功能不全、心血管疾病等;既往有腰椎、髋关节手术者;对本次药物过敏者;拒绝针灸者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予补肾健脾活血方汤剂口服,药物组成为补骨脂20 g,黄芪15 g,肉苁蓉15 g,淫羊藿12 g,菟丝子12 g,熟地黄12 g,丹参10 g,白芍10 g,当归9 g,大枣3 枚。每日1 剂,水煎取汁300 mL,每日分早晚两次温服。共治疗8 周。

2.2 研究组

在对照组治疗基础上行针灸治疗。针刺肾俞、脾俞、足三里和悬钟穴,得气后采用提插捻转补法后行温针灸,每穴灸1 cm 艾条2 段;三阴交、腰阳关、命门和太溪穴单针不灸;气海和关元穴单灸不针,每次用艾条温和灸30 min。每次治疗30 min,隔日1 次。共治疗8 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 骨密度

采用美国GE lunar 公司提供的Prodigy 型DEXA测量骨密度,包括脊柱L1～L4和左侧髋关节T 值,结果以骨密度(bone mineral density, BMD)表示。仪器精度1%,重复测量误差＜1%。

3.1.2 骨代谢参数

3.1.3 免疫功能指标

3.2 化学防治措施 苹果树发芽前喷3波美度石硫合剂，开花前喷0.5波美度石硫合剂或50%硫黄胶悬剂150倍液。

采取酶联免疫吸附测定法检测骨代谢参数,包括骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BAP)、骨钙素(osteocalcin, OC)、Ⅰ型胶原交联氨基端肽(N-telopeptide of type Ⅰ collagen, NTXI),采集患者晨起空腹静脉血,分离血清后,按人BAP 试剂盒(上海科艾博生物技术有限公司)、OC 试剂盒(上海润裕生物科技有限公司)、NTXI 试剂盒(上海沪峥生物科技有限公司)说明书操作。

使用BD FACSCanto Ⅱ流式细胞仪检测患者CD4﹢T 细胞、CD8﹢T 细胞分布,计算CD4﹢/CD8﹢。采集患者晨起空腹静脉血,避光条件下加入CD4﹢、CD8﹢相应荧光抗体,振荡混匀,暗处孵育后上流式细胞仪检测。

治疗前,两组免疫功能指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组CD4﹢T 细胞、CD4﹢/CD8﹢水平均升高(P＜0.05),CD8﹢T 细胞水平降低(P＜0.05),且研究组优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.1.4 中医证候积分

3.3.1 两组治疗前后BMD 比较

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中肾虚血瘀证分级量化方法评分主症按照正常、轻度、中度和重度分别计0 分、2 分、4 分、6 分,次症按照按照正常、轻度、中度和重度分别计0 分、1 分、2分、3 分。

3.1.5 不良反应

3.3.3 两组治疗前后免疫功能指标比较

3.2 统计学方法

使用SPSS24.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料以例表示,比较采用卡方检验。检验水准为α＝0.05。

3.3 治疗结果

2.组织协调能力。要想打造出精品审计项目，仅仅依靠审计组长自身的业务水平和敬业精神是远远不够的，还要具有一定的组织领导才能，要能根据每个审计成员的能力、审计项目的工作量，合理分工，做到任人唯贤，知人善任，用人所长，充分调动每个成员的积极性。要协调好与被审计单位、与上一级业务部门以及审计组内部的关系。

学生管理工作与教师自身素质分不开，有些教师受传统管理理念的影响，过分死板，忽视学生个体的发展需求，管理形式较为单一化和片面化。由于社会的进步，学校也在不断更新符合自身校园文化的学生管理制度，很多管理问题也随之出现，导致有时候很多管理问题得不到充分解决，大部分流于形式，执行不严，管理处于不规范、不稳定的状态。目前在学院“以学生为本”的全员育人环境还没有形成，很多学院的学生管理工作者对这一事业缺乏责任心，工作不积极，更多关注自己的事业，很少把心思放在学生身上，工作者思想体制不健全，缺乏学习交流的机会，导致思想能力跟不上制度的要求，管理制度效果不是很理想。

两组治疗前L1～L4和左髋关节BMD 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组BMD 均升高(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后BMD 比较(±s)

表1 两组治疗前后BMD 比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 L1～L4 左髋关节治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 40 -2.76±0.14 -2.17±0.131)2) -2.33±0.29 -1.83±0.221)2)对照组 40 -2.75±0.19 -2.41±0.151) -2.29±0.25 -2.11±0.231)

3.3.2 两组治疗前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比较

(2)不同初始岩温条件下的支护结构温度变化规律基本相同，支护结构表面温度随着时间延长而升高，高岩温隧洞支护结构内外表面温差随着初始岩温的升高而增加。初始岩温110℃时的表面最大升高值为28.0℃，90℃时的表面最大升高值为22.76℃，60℃时的表面最大升高值为14.90℃；岩壁交界面初始岩温110℃时的表面最大升高值为97.84℃，90℃时的表面最大升高值为81.21℃，60℃时的表面最大升高值为50.90℃。

目前我国高校教师岗前培训的考核是以纯粹的理论知识为考核内容，没有衡量青年教师的相关教学实践能力的考核。岗位培训的最终目的是让高校青年教师掌握教学理念和教学手段，因此，考核应从教学技能着手，减少死记硬背的理论知识题目[16]。建议采取闭卷与开卷相结合的方式，试卷考试形式与导师评价形式相结合的方式。《高等教育法规概论》与《高等学校教师职业道德修养》课程可以采取网上答卷的形式。其余教学技能课程的考核应以要求学员直接讲课的方式来点评打分，同时导师在学员培训期间结束后给予公正的评价。

治疗前,两组血清BAP、OC 和NTXI 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组血清BAP、OC水平升高(P＜0.05),血清NTXI 水平下降(P＜0.05),且研究组优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比较(±s)

表2 两组治疗前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 BAP/(U·L-1) OC/(μg·L-1) NTXI/(nmol·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 40 35.78±2.66 55.34±3.981)2) 5.32±0.46 7.11±0.361)2) 422.38±31.56 214.68±13.641)2)对照组 40 35.67±2.48 45.38±3.471) 5.33±0.58 6.25±0.311) 422.19±31.54 317.85±14.251)

主要包括食欲不振、恶心、便秘等消化系统不良反应,头痛、嗜睡等神经系统不良反应,高血钙综合征、钙中毒等内分泌与代谢方面不良反应。

(2) 环青藏高原东侧第一阶梯坡降区的复杂地形地貌，是川藏高速公路崩塌发育的根本原因之一，其地形陡、坡降大，岷江、大渡河流经的高山峡谷区，为崩塌危岩的发生奠定了良好的地形地貌基础。

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较(±s)

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 CD4﹢T 细胞 CD8﹢T 细胞 CD4﹢/CD8﹢治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 40 34.15±2.19 39.64±1.541)2) 25.34±2.15 22.11±1.251)2) 1.35±0.13 1.79±0.161)2)对照组 40 34.22±2.07 36.31±1.451) 25.39±2.11 23.96±1.24 1.35±0.14 1.51±0.151)

3.3.4 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前,两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组患者中医证候积分均降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后研究组 40 15.62±2.31 10.32±1.071)2)对照组 40 15.79±2.24 13.42±1.281)

3.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 单位:例

4 讨论

关于骨质疏松症,中医学认为肾精虚少、骨髓化源不足、血运无力致血瘀为其主要病因,即肾虚为本、血瘀为标。李士科[9]认为,骨质疏松症患者血瘀可诱发骨代谢异常、骨转换与骨量丢失加快,是本病发生的主要病理基础。血瘀可导致骨小梁内循环异常,干扰细胞物质交换,阻止血液中的钙、营养物质等进入骨骼,从而改变成骨细胞、破骨细胞活性,进而引起骨质疏松。因此,中医治疗骨质疏松主张以补肾壮骨、活血通络为主,辅以健脾益气、益精养血等,采取多种治疗方法,作用于多个环节,最终达到治疗目标。

中药方剂是中医治疗骨质疏松症的最常用方式,本研究所用补肾健脾活血方则是针对肾虚血瘀型骨质疏松症提出的方剂,其以补骨脂为君药,可补肾壮阳、固精温脾;黄芪、肉苁蓉、白芍、淫羊藿、菟丝子和熟地黄为臣药,辅以补肾益精;配伍当归、丹参和黄芪为佐药,可活血通络;以大枣为使药,可调中和胃。全方共奏补肾健脾、活血通络之功。现代药理学研究[10]表明,淫羊藿主要成分为黄酮类化合物,有补肾壮阳、强筋健骨之功效。补骨脂中含有香豆素、黄酮类成分,有抗衰老、补充雌激素等作用,而骨质疏松症好发于老年、绝经后女性,补骨脂适用于本病[11]。周倚墨等[12]通过动物实验发现补骨脂提取物可提高BMD,两组患者治疗后BMD 均升高,提示补肾健脾活血方可提高骨质疏松症患者BMD。

肾虚为骨质疏松症的主要病机,“肾为先天之本,脾为后天之本”,故以肾俞为首选,并兼顾脾俞的针灸干预,从而促进人体精微物质转化、吸收,达到先天、后天相结合的目的。在骨质疏松症针灸治疗中,足三里为常用穴位,其作为足阳明胃经下合穴,针灸之有养血益气、解痉止痛作用;三阴交为足太阴脾经穴,有止痛、散寒、健脾功效,二穴联合可促使气血化生,并滋养先天肾水。腰阳关、悬钟为足少阳胆经穴,可改善骨质疏松症所致足部屈伸不利;气海、关元、太溪和命门有滋补肝肾、固精益气之功效。以提插捻转补法针刺,是基于“肾虚为本”“虚则补之”理论,得气后温针灸可使针刺穴位所关联的脏腑气血调和,脉络疏通,气机条畅,其中单针不灸意在激发精气发挥补益功效,单灸不针则为温经散寒,补益助阳。结果显示,两组患者治疗后中医证候积分均降低,但以研究组最低,提示补肾健脾活血方治疗骨质疏松症的效果良好,但稍逊于其与针灸联合方案,这与针灸的辅助功效有关,在骨质疏松症治疗中选择针药并用,可利用效应叠加效果进一步改善患者中医证候。

骨代谢动态失衡是骨质疏松症发生的最主要原因[13]。在骨代谢过程中,BAP、OC 是反映骨形成的主要生化标志物,可促进骨代谢、提高骨转换速率;NTXI 反映骨细胞活性、破骨细胞活性,是骨吸收的生物标志物[14-15]。结果显示,研究组BAP、OC 水平较高,NTXI 水平较低,提示补肾健脾活血方联合针灸可促进骨形成、抑制骨吸收,从而调节骨代谢,增加BMD,最终改善中医证候。据报道[16],细胞免疫功能低下是肾虚本质。本研究中,研究组CD4﹢、CD4﹢/CD8﹢细胞水平高于对照组,CD8﹢细胞水平低于对照组,提示补肾健脾活血方配合针灸可进一步提高骨质疏松症患者细胞免疫功能。LIU H 等[17]报道补骨脂可介导个体免疫反应,HUANG Y等[18]发现熟地黄可增强免疫功能,LI Y 等[19]证明针灸可改善机体免疫功能,上述结果均可证明补肾健脾活血方、针灸可增强机体细胞免疫功能,从而改善肾虚。此外,两组患者均无明显不良反应,其不良反应发生率比较差异无统计学意义,提示补肾健脾活血方、针灸治疗骨质疏松症的安全性均较高。

3．1 北京市西城区近5年新生儿疾病筛查的整体情况 北京市西城区新生儿疾病的筛查率、复诊率分别为98．75%和98．57%，略高于北京市平均水平［4］；CH发病率为1∶2 060，PKU发病率为1∶5 408，与北京市1∶3 622和1∶9 094相比均较高，通过早期的筛查和及时的诊治使这些患儿减轻疾病造成的损害，避免了残疾的发生。

综上,本研究采取全方位、多渠道手段治疗骨质疏松症,即针药并用,在改善中医证候、提高BMD、调节骨代谢、增强免疫功能方面均获得了相对理想的治疗效果,且安全性高。但本研究样本量小,未进行远期随访研究,这些有待未来深入研究,进一步证明针灸联合补肾健脾活血方在骨质疏松症治疗中的优越性与可行性。