针药并用治疗儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征的疗效观察及对FeNO、FEV1%、PEF 的影响

丁丽凤,刘尽美,张皓

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127)

过敏性鼻炎-哮喘综合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome, CARAS)是指临床或亚临床的上呼吸道过敏(过敏性鼻炎)和下呼吸道过敏(哮喘)同时发生的并存症,两者在病因、遗传学改变、病理学改变、免疫学、发病机制等方面均非常相似[1-2],本病易反复发作,治疗难度大,发病率及致死率呈增高趋势,严重影响患者的健康。目前临床上因诊断的不规范及长期采用具有骨质疏松、抵抗力下降等不良反应的糖皮质激素类药物,降低了患者的依从性,影响了临床疗效。本病的主要病理生理机制是Ⅰ型变态反应,容易导致气道高反应和气道炎症的发生,也与免疫功能紊乱有关[3]。针灸在治疗儿童呼吸系统疾病方面有独特的疗效。肺通气功能检查在本病的诊断、鉴别诊断、病情评估及治疗指导中均发挥着重要作用[4-5]。笔者采用针刺联合舒利迭雾化吸入、孟鲁斯特钠口服治疗儿童CARAS。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入病例为2020 年12 月—2021 年12 月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心中医科、呼吸科及耳鼻咽喉科诊治的CARAS患者,共90例,随机分为治疗组、对照1 组和对照2 组,每组30 例。3 组研究结束时,共脱落4 例,完成规定治疗及临床观察的共计86 例,其中治疗组因暑假去外地脱落2 例,对照1 组因无法配合肺功能检查脱落1 例,对照2 组因晕针脱落1 例。3 组性别、年龄、病程及病情严重程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 3 组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年,天津)》[6]及《中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019 年)》[7]中有关过敏性鼻炎及过敏性哮喘的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华中医药学会发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[8]中鼻鼽与《中医内科常见病诊疗指南:中医病证部分》[9]哮病的诊断标准。

1.3 纳入标准

符合中、西医诊断标准;年龄4～12 周岁;对治疗药物无过敏现象;签署知情同意书并自愿参加本研究。

1.4 排除标准

急性呼吸道感染者;鼻窦炎;认知障碍者;其他原因引起的喘息、哮鸣或鼻塞、流涕者;目前参加其他相关研究者。

1.5 脱落与中止标准

外出失访者;无法配合检查者;出现晕针等不良反应者。

2 治疗方法

2.1 对照1 组

口服孟鲁司特钠片(美国默沙东制药有限公司,规格4 mg),6 岁以内,每次4 mg,每晚1 次;6 岁以上,每次5 mg,每晚口服1 次;沙美特罗替卡松气雾剂吸入(英国葛兰素制药有限公司,规格1 mg),每次1 mg,每日2 次。4 周为1 个疗程,共治疗1 个疗程。

2.2 对照2 组

采用针刺治疗。主穴取迎香、印堂、定喘、合谷和列缺。配穴取足三里、丰隆和曲池。患者取坐位,穴位局部常规乙醇消毒后,用 0.30 mm×13 mm或0.30 mm×25 mm 华佗牌无菌毫针捻转进针。迎香往上斜刺0.5 寸,出现酸、麻、胀等得气感;印堂从上往下平刺0.3～0.5 寸,针感扩散至鼻尖;定喘斜向椎体刺入0.5寸,针感下传导至背或腰;合谷直刺0.5～1寸,有酸胀沉紧感;列缺向上斜刺0.3～0.5 寸,有酸胀感;足三里直刺0.5～1 寸,有酸胀沉紧感;丰隆从外侧向内直刺,与外侧面成90°,用毫针垂直进针,迅速刺入皮下,进针三分深;曲池从上向下直刺与肘部平面成90°,针刺深度为0.5～1.0 寸。每次30 min,每周治疗2～3 次。4 周为1 个疗程,共治疗1 个疗程。

2.3 治疗组

采用针刺联合西药治疗,治疗方法与疗程同对照1 组和对照2 组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

参照《小儿支气管哮喘中药新药临床试验设计与评价技术指南》[10]及《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年,天津)》[6]中医证候积分计算方法。主要症状为喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒、喘息、咳嗽、咳痰、胸闷;次要症状为咽痒、眼痒、面白、气短、多汗、纳呆;根据症状无、轻、中、重度的不同,主要症状计0、2、4、6 分,次要症状计0、1、2、3 分。

3.1.2 肺功能检测

采用德国耶格公司生产肺功能仪进行肺功能检测,每位患者检测3 次,每次检查时间需间隔15 min,将最佳结果作为1 秒率[第1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second, FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)]、呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF)的最终值。

3.1.3 呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)水平

使用纳库伦呼气分析仪(无锡市尚沃医疗电子股份有限公司,型号SV-eNO-03 或Sunvou D100 纳库仑)。在检测过程中潮气面罩的选择需依据患者年龄决定。操作时将潮气面罩与离线采样器及一氧化氮分析仪采样气袋连接,检测时保持患者出现于平静呼吸的睡眠状态,面罩紧扣患者口鼻,避免漏气,测定离线FeNO 水平(以ppb 为检测单位)。

3.2 疗效标准

参照《小儿支气管哮喘中药新药临床试验设计与评价技术指南》[10]及《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年,天津)》[6],结合本病特点,根据临床症状的量化分级,制定中医证候疗效评价标准。

临床控制:证候积分减分率≥90%。

显效:证候积分减分率为60%～89%。

有效:证候积分减分率为30%～59%。

无效:证候积分减分率＜30%。

总有效率＝临床控制率＋显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3 组临床疗效比较

治疗组总有效率为92.0%,对照1组为65.5%,对照2 组为62.1%。治疗组临床疗效优于对照1 组和对照2 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3 组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 3 组治疗前后中医证候积分比较

治疗后,3 组中医证候积分低于治疗前(P＜0.05),治疗组中医证候积分治疗前后差值明显高于对照1 组和对照2 组(P＜0.05)。详见表3。

表3 3 组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表3 3 组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照1 组比较2)P＜0.05;与对照2 组比较3)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组 28 29.37±6.94 8.20±0.551) 22.27±7.302)3)对照1 组 29 30.60±6.47 17.20±1.641) 13.40±5.95对照2 组 29 30.57±6.65 16.50±1.511) 14.07±7.29

3.4.3 3 组治疗前后FeNO 水平比较

治疗后,3 组FeNO 水平均降低(P＜0.05),且治疗组低于对照1 组和对照2 组(P＜0.05)。详见表4。

表4 3 组治疗前后FeNO 水平比较(±s) 单位:ppb

表4 3 组治疗前后FeNO 水平比较(±s) 单位:ppb

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照1 组比较2)P＜0.05;与对照2 组比较3)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 28 74.53±1.04 18.56±1.181)2)3)对照1 组 29 75.33±0.94 26.71±1.451)对照2 组 29 75.72±1.04 25.38±1.951)

3.4.4 3 组治疗前后FEV1%和PEF 水平比较

治疗后,3 组FEV1%和PEF 水平均升高(P＜0.05),且治疗组高于对照1 组和对照2 组(P＜0.05)。详见表5。

表5 3 组治疗前后FEV1%和PEF 水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照1 组比较2)P＜0.05;与对照2 组比较3)P＜0.05。

组别 例数 FEV1(%) PEF/(L·s-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 28 53.38±1.62 80.78±1.021)2)3) 3.30±0.21 5.05±0.421)2)3)对照1 组 29 51.02±1.59 72.56±1.361) 3.24±0.18 4.56±0.061)对照2 组 29 52.42±1.68 72.52±1.571) 3.22±0.18 4.54±0.081)

4 讨论

过敏性鼻炎-哮喘综合征(CARAS)的发病机制主要是上下气道由IgE 介导的Ⅰ型变态反应,由同类型的过敏源在上、下呼吸道出现而诱发,容易导致气道高反应。CARAS 的传统治疗原则是上下气道同治,常采用吸入性糖皮质激素、口服抗过敏药物等。

沙美特罗替卡松吸入气雾剂能够抵抗哮喘患者肺部肥大细胞合成过敏介质物质[11-13],对哮喘患者抗原引发相关过敏反应情况予以抵抗,减轻哮喘患者气道高反应情况,有明显的支气管扩张作用。丙酸氟替卡松具有较大脂溶性特点,能够通过细胞膜,能改善哮喘患者相关炎性反应状况[14-15]和抗过敏作用,缓解哮喘患者哮喘相关症状。但该药在缓解鼻部症状(尤其是鼻塞)的同时也有一些缺陷,且糖皮质激素的长期使用会导致骨质疏松、抵抗力下降,抑制儿童生长发育,诱发动脉硬化,降低机体对病原微生物的抵抗力等[16-17]。孟鲁司特钠的作用机制是抑制组胺类炎性细胞(肥大细胞和嗜碱粒细胞)的产生、活化以及浸润,从而发挥药物作用,可有效减轻哮喘气道高反应,缓解鼻部过敏反应[18]。孟鲁司特钠作为非糖皮质激素类抗炎药物,对缓解患者慢性支气管哮喘具有积极作用[19]。但长期使用孟鲁司特钠亦存在多动症、遗尿等并发症。

肺功能测定和FeNO 检测是评估哮喘和诊断气道炎症的重要指标[20-21]。实时反映患者气道炎症及气道高反应性[22-23]。儿童喘息性疾病的本质在于气道慢性炎症反应,FeNO 为气道炎症性反应信号转导分子,能够充分反映炎症变化信息,其水平高低与气道炎症严重程度呈正相关[24]。

中医学把本病归为“哮病”“鼻鼽”的范畴。《素问·阴阳应象大论》:“肺主鼻,在窍为鼻。”《灵枢·脉度》:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”两者发病均与肺、鼻相关[25]。本病的病机也和肺鼻密切相关,小儿肺气不足或先天禀赋不足、营卫不固,易为外邪所扰,风寒乘虚而入,肺气不得通调,无以排出邪气,津液停聚,聚而成痰,从而引动本病的发作。

近年来,针灸疗法在儿童呼吸道过敏性疾病中表现出一定的优势[26]。“肺与大肠相表里”,迎香,既可宣通鼻窍,亦可调畅手阳明大肠经气,有疏风散邪、宣通鼻窍、调畅肺气之效。曲池具有清热解表化痰、疏经通络的作用。定喘具有降气平喘作用。取印堂可以鼓舞阳气,改善过敏性鼻炎的症状和体征;列缺为手太阴肺经络穴,沟通表里,不仅从肺经治疗本经之证,还可联合手阳明经气以治肺系之疾。合谷与列缺两穴常配伍使用,可以明显地缓解鼻塞等外感表证。“脾与胃经相表里”,且足阳明胃经“起于鼻、交頞中”,与鼻窍有密切关联,故取足阳明胃经合穴足三里,既可健脾,亦可收到调和阳明经气血的作用。丰隆具有化痰平喘的功效。以上穴位配伍使用,起到疏风祛邪、通利鼻窍、健脾养肺、化痰平喘的功效。

本研究结果显示针刺联合沙美特罗替卡松气雾剂及孟鲁司特钠治疗儿童CARAS,临床疗效显著优于单独使用西药或针刺治疗,可有效改善患者哮喘和鼻部过敏症状,减轻患者气道炎症,提高肺功能。