关节镜下自体髂骨移植治疗男性青年人群复发性肩关节前脱位的效果研究*

兰 天,黄 磊,吴金春,单 战,李 乔△

(1.武警广东省总队医院骨科,广州 510507;2.南方医科大学南方医院白云分院骨科,广州 510405)

肩关节是人体中活动度最大、最灵活的关节,其关节盂对肱骨头的限制作用最小,稳定性依靠盂唇、关节囊盂肱韧带复合体及肩袖肌肉增强。运动和训练过程中,肩关节最易发生脱位。根据美国急诊统计数据,每10万人中约23.9人发生肩关节脱位,其中男性人群占71.8%,而15～29岁年龄人群发生率最高为46.8%[1]。首次脱位年龄越小,再次脱位复发率越高。ROBINSON等[2]分别研究15～20岁、>20～25岁、>25～30岁、>30～31岁年龄段人群,脱位复发率分别为88.6%、73.8%、48.8%、30.7%[2]。随着脱位次数的增多,骨缺损面积也会增加,关节不稳的风险也会逐渐增加,BURKHART等[3]研究关节镜下单纯Bankart修复术治疗伴有严重骨缺损的病例,术后复发率达67%,而不伴有严重骨缺损的病例,脱位复发率仅为4%。关于肩盂缺损面积,大多数研究认为缺损超过20%～25%,需要行骨性重建手术,如果同时合并较明显的肱骨头后上方骨缺损(Hill-Sachs损伤),需要加做冈下肌填塞术(Remplissage术)[4-6]。军队中以年轻男性战士为主,训练强度较大,部分科目易导致肩关节脱位,且复发比例明显高于普通人群,FRIEDMAN等[7]统计美国军队肩关节脱位的发生情况,发生率明显高于一般社会人群。传统切开Latarjet术和镜下Latarjet术需转移喙突及联合腱,破坏喙肩弓,短期效果优良,但长期影响仍未知[8]。YAMAMOTO等[9]比较切开Latarjet术和切开髂骨移植术、关节镜下自体髂骨移植术治疗肩盂骨缺损,三者在临床功能、活动范围、肩盂面积恢复情况等方面无显著差异[9]。而镜下自体髂骨移植术疗效相关的报道较少,本研究选取肩关节复发性脱位的青年患者,分别对临床和影像学资料进行回顾性分析,评估该手术的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年8月至2020年3月武警广东省总队医院共收治156例复发性肩关节前脱位的患者,其中有23例符合纳入标准,随访时间10～22个月,平均随访12.89个月。该组病例均为男性,平均年龄23.39岁(19～34岁)。均为单侧受伤,右肩10例,左肩13例。致伤原因为投掷训练7例,格斗训练6例,器械训练4例,战术训练4例,其他2例。术前平均脱位次数19.83次(5～50次)。本研究已获武警广东省总队医院伦理委员会批准。入选标准:(1)术前有肩关节反复脱位病史;(2)术前三维计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查提示肩盂骨缺损程度大于25%;(3)术前三维CT检查提示肱骨头后上方骨缺损(Hill-Sachs损伤),且为“Off-Track”;(4)采用关节镜下自体髂骨移植治疗肩盂骨缺损,冈下肌填塞术(Remplissage术)治疗肱骨头后上方的骨缺损。排除标准:(1)合并其他损伤,如肩袖损伤、大结节骨折、肱骨骨折、肩峰骨折等;(2)合并精神疾病或癫痫的患者;(3)进行翻修手术的患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉及体位

术中采用全身麻醉,取患侧卧位,标记肩关节周围骨性标志(锁骨、肩锁关节、肩峰、喙突),患肢及颈部至大腿近1/3处皮肤常规消毒,铺无菌巾单,患者外展45°,前屈20°牵引,重量6 kg。

1.2.2建立入路及探查

建立后方常规观察通道,置入镜头后,套管针定位,分别建立前上和前下操作通道。依次探查关节内各结构,评估前下方肩盂骨缺损程度,盂唇撕裂情况,Hill-Sachs损伤程度,动态观察有无咬合(Engaging)发生,以及肱二头肌长头腱止点处上盂唇有无合并损伤(SLAP损伤)。

1.2.3镜下Remplissage术

关节镜置入前上方通道内,外旋肩关节显露肱骨头后上方骨缺损处,后方通道置入工具,新鲜化骨面,置入1～2枚锚钉,尾线穿过冈下肌肌腱后待所有操作完毕后最后打结固定,使冈下肌肌腱贴附于Hill-Sachs损伤处。

1.2.4肩盂骨面的准备及锚钉植入

为了增强植骨愈合能力和移植物的匹配程度,需要充分松解前下方盂唇韧带关节囊复合体,修整骨面使之平整,同时新鲜化骨面利于植骨愈合;在肩盂前下方3:30和4:30方向分别植入2枚3.5 mm带线锚钉,锚钉植入点应位于肩胛颈部,植入到关节面会导致骨块最终固定后位置高于关节盂平面;

1.2.5髂骨切取及准备

患侧髂前上棘后上方作一长约2 cm切口,显露髂骨翼,保留内板,骨刀凿取长25 mm、宽10 mm、厚8 mm双面骨皮质骨块。根据术中骨缺损情况适当修整,但总体上不宜过小,避免钻孔及固定过程中骨块断裂,在拟植入骨块中上1/3和中下1/3处前后方向钻取两个1.5 mm骨孔,在距离骨块上边缘5 mm处内外方向于钻取1.5 mm骨孔。两枚锚钉尾线分别穿过骨块上的骨孔,再分别穿过Endobutton钛板上对应孔道,把Endobutton钛板贴紧在骨块的前方皮质面,骨块上孔穿过1条高强缝线,整理后备用(图1)。

A:拟植入骨块钻孔示意图;B:患侧髂钻孔情况。图1 髂骨块准备

1.2.6移植骨块的固定

扩大前下方肩袖间隙入口,推入移植骨块和Endobutton钛板到关节腔内,通过牵引线和交换棒调整骨块位置,待位置满意后,两组缝线尾端打结,使Endobutton钛板紧密压紧骨块在前方肩胛颈处,完成固定。植骨块上端的1条高强缝线,必要时可用无结锚钉固定在肩盂上进一步增加稳定性(图2)。

A:骨块植入肩胛盂前下方肩袖;B:骨块已被锚钉尾线和钛板固定于肩胛颈处;C:前方关节囊韧带复合体被修复;D:术后骨块位置。图2 植骨块位置示意图

1.2.7盂唇关节囊修复

利用前下方肩盂已打结的防旋线固定前下方盂唇,根据情况可增加1～2枚锚钉进一步修复相应盂唇韧带关节囊复合体。必要时同时锚钉修复SLAP损伤。

1.2.8康复计划

术后肩关节固定于外展30°,外旋0°;术后第2天开始在专业康复师的指导下进行患肢肘、腕关节及手的主动活动训练;6周内,肩关节以相对制动休息为主,但可做轻度的“钟摆”和“耸肩”运动,同时训练患肢肌肉等长收缩训练。6周后去除外固定支具,开始全范围主动和被动活动度练习,并逐步开始主动活动。

1.2.9疗效评价指标

采用肩关节主动活动度评估关节活动范围(range of motion,ROM)、美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons,ASES)评分、Constant-Murley评分、肩功能Rowe评分对肩关节功能和稳定性进行评估。术后通过三维CT扫描观察移植骨块位置,三维CT关节盂正面观察,骨块中心以3:30至4:30为最佳位置,中心位于2:30至3:30次之,中心高于2:30表示位置不佳[10]。CT平扫横断面观察,骨块与关节盂为最佳位置,骨块比关节盂平面低5 mm表示过于偏内,骨块高出关节盂平面5 mm表示过于偏外[11]。CT检查骨块与肩盂间隙,间隙消失,形成骨小梁或骨皮质连接认为骨性愈合,<5 mm认为植骨块不愈合,≥5 mm认为植骨块移位。在正位X线片上,依据Samilson和Prieto分级标准对肩关节骨性关节炎情况加以评估:0级,盂肱关节未见明显骨赘增生、硬化及关节间隙缩窄等骨性关节炎改变;1级,肱骨头或肩盂边缘可见骨赘增生,其长度<3 mm;2级,关节周围骨赘长度3～7 mm,盂肱关节间隙宽度不均;3级,关节周围骨赘长度超过7 mm,盂肱关节间隙缩窄,周围可见软骨下骨硬化;4级,盂肱关节间隙消失。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床评估

所有患者术前进行患侧肩关节恐惧试验结果均为阳性。术前、末次随访时平均前屈上举(153.87±15.15)°、(167.74±6.70)°,差异有统计学意义(P<0.05);术前、末次随访时体侧内旋、体侧外旋、外展90°外旋水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前、末次随访时平均ASES评分、Constant-Murley评分、Rowe评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。23例患者术后均未出现脱位复发,仅有1例多发韧带松弛症患者出现半脱位情况,嘱其进行肌力锻炼后症状改善。所有患者在康复期避免肩部剧烈运动,且退伍后不再进行军事训练,手术后均可恢复日常生活和工作,无脱位和不稳感。

表1 患者术前及末次随访时肩关节活动度及功能评分

2.2 影像学评估

所有患者术前和末次随访时均进行肩关节CT三维重建。术前肩盂前方骨缺损均大于25%。末次随访时,三维CT关节盂正面观察,植骨块位置垂直方向良好20例、过高2例、过低1例;CT平扫横断面观察,内外方向良好21例、偏内1例、偏外1例。末次随访时,所有患者均骨性愈合,骨块均有不同程度的吸收塑形。依据Samilson和Prieto分级标准,23例患者均为0级,无关节退变进展。无病例出现内固定失效、骨块移位等现象。

3 讨 论

复发性肩关节脱位作为一种常见运动损伤,根据损伤程度不同选择治疗方案。伴有肩盂骨缺损小于25%的病例,在进行bankart修复的同时,针对肱骨头后上方明显骨缺损(Hill-Sachs损伤)进行冈下肌填塞术(Remplissage术),可取得良好效果,且能避免移植带来的并发症[12]。肩盂缺损超过20%～25%,则需要行骨性重建手术,如果同时合并较明显的肱骨头后上方骨缺损(Hill-Sachs损伤),需要加做冈下肌填塞术(Remplissage术)[4-6]。

目前主流的骨性重建手术包括带联合腱的喙突转移植骨(Latarjet术)和取髂骨块游离植骨术。Latarjet术通过截取带有联合腱喙突骨块,转移至肩盂骨缺损处,不仅恢复了关节盂面积,而且还增加了联合腱在外展肩关节的悬吊保护。大量研究证明该方法能有效改善关节稳定性,复发率低。但术中要切断喙肩弓,患者日后出现巨大肩袖撕裂时丧失了防止关节向上脱位的最后屏障,且联合腱转移后改变了其生理结构,长期影响尚未明确[8]。与Latarjet术比较,本研究采取髂骨植骨术,该方法不破坏其肩关节正常生理结构,骨块形状和尺寸可以修整以更适合缺损面,适合更大范围的骨损伤,且术后再次翻修相对容易,缺点是需要另外单独切口取骨,供区可能出现不适感,缺少联合腱的悬吊保护机制,理论上稳定性不及Latarjet术。但实际临床疗效方面,国内外学者相关报道未发现两种治疗方案有显著差异[13]。

骨块的固定方式主要分为坚强固定、弹性固定。经典的Latarjet术考虑到联合腱的牵拉,使用螺钉坚强固定喙突骨块,但骨块部分塑形吸收后,螺钉尾部裸露的部分有撞击的风险,容易导致软骨损伤。随着设备改进,弹性固定中的双袢固定可以有效固定喙突骨块,且避免了植骨吸收后螺钉外露产生撞击和软骨磨损的风险。BOILEAU等[14]报道了136例关节镜下Latarjet术,均采用双袢固定方式,平均随访26个月,仅有4例出现复发不稳定,植骨愈合率达95%,没有神经损伤和内固定失败相关并发症。赵立连等[15]报道了一组镜下双袢固定自体髂骨移植术的疗效,所有患者均能返回运动,无脱位和不稳感。对于髂骨植骨块的固定方式,作者认为骨块没有受到联合腱的牵拉,采用两枚锚钉尾线加上Endobutton钛板固定的强度足够,本研究全部病例均无术后移位,且骨性愈合。

肩关节不稳定最终可导致盂肱关节软骨退变,进而发生骨关节炎[16]。而无论何种关节稳定手术均无法避免远期关节退变加重,继而发生骨关节炎。BUSCAYRET等[17]调查了570例患者,其中279例行喙突转位术,217例行切开bankart修复术,74例行镜下盂唇Bankart修复术,患者手术时的平均年龄为31.9岁,术前骨关节炎的发生率为9.2%,经过平均6.5年的随访,术前没有发生骨关节炎的患者中,有19.7%发生骨关节炎,骨关节炎的发生与初次脱位、手术时的年龄、脱位的次数、随访时间呈正相关[17]。本研究随访时间较短,短期尚未发现关节退变加重的病例,长期结果需进一步验证。

本研究采用的手术方法难度适中,损伤神经血管的风险低,不需要特殊工具,最终所有患者均骨性愈合,且良好塑形。部分患者随访时在极度上举或外旋时轻度受限,偶有疼痛不适,整体肩关节稳定性良好,功能评分明显提高,患者满意。而镜下Latarjet术则要求术者具备高超的操作技能和丰富的临床经验,术中损伤腋神经风险高,手术流程烦琐,入路复杂,对于一般操作者并不友好。

本研究仍存在一定局限性,病例数量较少,随访时间较短,无法观察其远期功能改善情况和并发症,需下一步继续补充病例并阶段性收集随访资料,增加临床证据强度。