膀胱癌患者术后膀胱灌注操作的影响因素研究

戴谦 赵彦宗

（兰州大学第一医院泌尿外科 甘肃兰州 730030）

膀胱尿路上皮癌作为发病率最高的泌尿系恶性肿瘤，分为非基层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌和转移性膀胱癌。膀胱尿路上皮癌的治疗包括手术切除、膀胱灌注治疗、全身化疗、放疗以及免疫治疗等。膀胱灌注化疗是指膀胱肿瘤经过内镜手术治疗后，向膀胱内注入诸如吡柔比星、多西他赛等细胞毒性药物杀伤癌细胞，或者注入如卡介苗（BCG）、干扰素等诱发体内非特异性免疫反应杀死癌细胞，降低膀胱癌复发。膀胱灌注化疗因其无明显全身不良反应，安全性高，患者接受度高，是目前治疗膀胱癌，尤其是浅表非肌层浸润性膀胱癌的常用治疗方案。但在临床工作中发现，膀胱癌患者给予灌注治疗后预后也不尽相同，除了病理分型、临床分期等差异外，也存在影响膀胱灌注的外在因素，如灌注药物、灌注材料、灌注前患者准备、灌注流程、灌注后体位变换、护理模式等，本文就这些影响因素进行研究。

1 灌注药物

目前用于膀胱癌治疗的药物基本可以分为两大类：化学治疗药物和免疫治疗药物。化学治疗药物有吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱、吉西他滨等，免疫治疗有卡介苗、白介素、干扰素等，以及目前已进入临床试验阶段的免疫检查点抑制剂如帕博丽珠单抗、德瓦鲁单抗，安全性和耐受性均良好。每一类药物的抗肿瘤原理都不尽相同，如吉西他滨主要通过抑制癌细胞DNA 合成，阻断细胞由G1 向S 期转化，杀灭S 期癌细胞，从而抑制癌细胞增殖；而卡介苗抗尿路上皮癌的主要机制为：卡介苗在膀胱内引起局部感染，促进由辅助T 细胞、巨噬细胞等介导的局部免疫反应，产生抗癌细胞效应[1-2]。每一种药物使用时剂量不同，比如表柔比星50～80 千克、丝裂霉素20～60 千克、吉西他滨1000～2000 千克、卡介苗120 千克左右，主要根据患者的具体病情及耐受程度选择。每一种药物每次配伍溶剂不同，有生理盐水、葡萄糖、蒸馏水等。每一种药物的灌注浓度也不同，比如表柔比星、丝裂霉素等需配伍至1 千克/毫升,而吉西他滨需配伍至20 千克/毫升。膀胱灌注药物指南推荐的保留时间一般为60 分钟，但具体也需要根据每一个患者的耐受程度调整。

不同的药物产生不同的不良反应，如吡柔比星使用时较多患者出现比较严重的膀胱刺激症状，吉西他滨不良反应主要有疲惫、尿潴留、血尿、排尿困难等，而卡介苗曾因膀胱刺激征、全身流感症状等不良反应以及对排出物如何处理等问题，导致临床使用率不高。而羟喜树碱、表柔比星及多柔比星脂质体等因为临床不良反应少，临床使用率较高。

因此灌注药物抗肿瘤原理，使用方法的不同，使用后安全性及耐受程度的不同，都可能导致不同的患者有不同的预后。

2 灌注材料

膀胱灌注操作时，导尿管是直接进入患者体内的材料，因此也是造成患者不适感的直接诱因。所以，如何选择合适的导管、为患者实施安全有效的膀胱灌注、确保药物疗效、减轻患者的痛苦等就显得非常重要。目前应用的导尿管一般为传统的橡胶导尿管，但其存在不足，如注射器头端与导尿管不匹配使灌注药物时会造成外溢，对患者皮肤造成损伤，导尿管尖端呈圆锥体插入尿道时导致患者疼痛等；还有部分医院使用诸如F8 一次性导尿管，但其质地软，因部分老年男性患者前列腺部尿道的影响，不容易顺利进入膀胱。膀胱灌注操作者多为护士及实习生，由于经验不足或责任心不强等原因，无法在操作中尽可能弥补上述不足。近些年国内也有专利提及一些新型灌注工具，如计成永发明的一种球囊式膀胱灌药管设计，其采用半圆形头端，在插管时可减轻患者尿道的疼痛感，尾端链接注射器，与60 毫升注射器相匹配，密闭性好，而且有与管腔相连的球囊，可将残留于管腔内的药物全部推送到膀胱内，避免浪费。也有研究者建议使用F10 的硅胶导尿管，认为硅胶质地软，组织相容性好，刺激反应小，可减少对患者尿道黏膜的机械刺激，降低患者尿路刺激症状及尿道狭窄的发生；硅胶导尿管有专用封堵帽，而且其末端接口与注射器乳头相匹配，方便操作者开关，避免药物外溢等失误。综合上述情况，笔者认为需进一步明确规范灌注材料，如导尿管、注射器等，利于经验不足的操作者操作，也可减轻患者的不适感[3]。

3 灌注前患者准备

患者灌注前的饮食、饮水甚至心理状态对膀胱灌注化疗也产生重要影响。在中华医学会泌尿外科学分会膀胱癌联盟发表的《膀胱内灌注治疗操作规范（2015 年版）》以及中国医促会泌尿健康促进分会等专业学会于2019 年发表的《非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识》中，均规定行膀胱灌注前嘱患者排空尿液，并确认患者未在近2 小时内大量饮水、输液及服用利尿剂，以避免上述行为在膀胱灌注后促进患者分泌尿液，从而稀释膀胱内药物浓度，影响治疗效果。除了上述提到的在灌注前避免进食利尿性食物之外，患者在医护人员及家人的帮助下进行自我心理调整，可有效缓解患者对灌注化疗产生的紧张、恐惧、抵触等负面情绪，避免因此产生的身心反应，如尿频尿急等，提高灌注化疗的完成率。温碧云等通过对膀胱灌注患者进行心理干预后发现：相比于对照组，心理干预组对膀胱灌注治疗的依从率更高，灌注的完成率更高，而且膀胱癌的临床复发率更低，差异均有统计学意义，P＜0.05。因此我们总结，进行膀胱灌注前对膀胱癌患者进行生理行为和心理模式的干预和自我干预，有助于减轻临床不适症状，有益于疾病的治疗。

4 灌注操作

在膀胱灌注操作过程中，嘱患者采取平卧位，铺防水垫，操作者戴无菌手套，做好职业防护，在患者会阴部局部消毒2 遍，无菌操作下置入尿管，将膀胱内尿液充分引出，药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现疼痛，则立即停止灌注，好转后继续推注，若不能耐受，则停止操作；药物灌注后立即拔除导尿管，但仍保留尿管。具体操作过程中注意保护患者隐私，语言、动作配合减轻患者焦虑情绪；动作轻柔，避免医源性操作刺痛患者，比如对配伍药物的溶剂适度升温，不仅利于粉末型药物溶解，也可有效减少灌注后患者的膀胱刺激症状。

5 灌注后体位变换

在实际临床操作过程中，膀胱灌注后患者是否需要特定的体位变换，目前尚无明确定义。在泌尿外科专著《吴阶平泌尿外科学》《坎贝尔泌尿外科》未提及具体体位变换是否对膀胱癌灌注有影响，在部分关于膀胱灌注的专业指导文献中也仅提到适当变换体位，但均未对“适当变换体位”作出具体说明。而在国外关于膀胱灌注的指南文献中也仅指出“可适当变换体位”，但未明确指出如何变换体位。覃柱艺等研究选取收治的458 例行膀胱癌部分切除术的患者，随机分为研究组和对照组，各229 例。术后两周灌注吡柔比星，灌注后为使药液与膀胱黏膜充分接触，选择规定时间内完成规定体位变化，如仰卧、俯卧、左侧卧以及右侧卧，研究组每隔5 分钟更换1 次体位，半小时后排出；而对照组每隔15 分钟变换1次体位，2 小时后排出；整体灌注方案为：每周灌注1次，共8 次，后改为每月灌注1 次，共8 次，两组完成治疗。最终研究结果：结论是膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物及时变换体位，可使药物得到充分吸收；选择合理的保留药物时间，减少了膀胱和尿道的刺激，减少不良反应发生，达到更好的治疗效果。

膀胱灌注治疗在大部分科室中为门诊操作，受医疗资源影响尤其是空间所限，明确体位变化对患者预后有无影响，不仅能提高患者就医质量，也可更合理地利用医疗资源。国内外资料不一，对体位变化在膀胱灌注治疗中的影响一笔带过，部分临床研究也仅停留在对化学药物膀胱灌注的治疗研究，对免疫药物膀胱灌注的体位变化未给予说明，因此缺乏全面有效的临床研究结果。故笔者认为：进一步研究体位变换对膀胱癌患者预后的影响仍有重要意义。

6 护理模式

膀胱癌术后膀胱灌注患者的遵医行为受诸多因素影响，王小青等[4]研究指出低文化程度、低收入以及对疾病认知度较差成为影响患者遵医行为的独立危险因素，因此应加强对膀胱癌患者膀胱灌注期间的护理干预，以改善患者遵医行为及治疗依存性。目前很多研究者尝试将新的护理模式应用到膀胱灌注的患者中，取得良好临床效果。随着治疗时间的延长，生活质量的降低、患者对疾病不确定感、内心焦虑增强，个体化的随访管理日益受到重视。王新丽等通过临床研究发现：专科护士为主导的个案管理模式可以降低膀胱灌注化疗患者不良反应发生率和疾病不确定感，提高膀胱灌注治疗管理效率。目前还有相关研究提出诸如微信平台延续护理、延续护理等护理模式，在膀胱癌患者膀胱灌注治疗期间有改善患者心理状态，提高其依从性，从而降低并发症和复发率的作用。

除了对护理模式的研究，在具体护理工作中加强对患者治疗期间心理变化的干预，可以更有效地提高膀胱灌注治疗的完成率，提升疾病的治愈率。温碧云等对心理干预与自我效能教育在膀胱灌注治疗方面的影响进行研究, 心理干预要求医护人员协同患者家属积极疏导患者负面情绪，给予积极支持和安慰；而自我效能教育的主要方法为避免负性刺激、言语宣教、行为引导及替代经验等，从心理上降低治疗难度，提升自我效能。

基于我国的文化特征、经济水平等因素影响，膀胱癌术后长期的膀胱灌注使得部分患者因为对疾病的错误理解，对灌注过程并发症的恐惧，尊医行为表现较差，使治疗难以坚持。因此，加强膀胱灌注患者的临床专科护理不仅可以有效增强患者依从性，提高其生活质量，还能降低并发症和复发率，提高整体治愈率。

7 结语

综上，我们认为在膀胱癌膀胱灌注治疗过程中，灌注药物、灌注材料、灌注前患者准备、灌注流程、灌注后体位变换、护理模式等对患者预后均有重要作用，很多临床研究者已经对相关内容作了明确规定，但仍然对部分内容缺乏明确说明，如膀胱灌注后是否需要特定体位变化，仍需后续进一步临床研究。