社区心房颤动的综合管理

郭海英，曾辉

心房颤动（房颤，Atrial Fibrillation，AF）是全球最常见的心律失常，近年来患病率不断上升。弗雷明汉心脏研究（FHS）的资料显示，过去50年里房颤的患病率增加了3倍[1]；全球疾病负担项目2016年统计全球房颤人数约4630万[2]，预计从2010~2060年，欧盟55岁及以上的房颤人数将增加1倍以上[3]。由于房颤的发病率随年龄增长而迅速增加，在中国、印度和印度尼西亚等人口老龄化国家中数量增加更为明显[4]。我国一项全国性调查中发现35岁以上的成人中房颤的患病率从2004年的0.66%上升至2018年的0.71%[5]。

房颤对健康造成巨大危害。2010年全球35岁以上的房颤患者的死亡率分别为1.6/10万人（男性）和1.7/10万人（女性），与10年前相比，男性和女性分别增加了2倍和1.9倍[6]。美国治疗房颤患者的医疗保健费用每年增加约260亿美元。预计这一数字在未来25年将成倍增长[7]。为改善房颤患者的预后，减少房颤的总体负担，需要对其进行综合治疗和全面管理。

1 房颤的综合管理模式及目前的现状

近年来，国内外房颤相关临床指南一致推荐房颤的综合管理[8-10]模式，包括通过筛查及时诊断房颤，为患者提供长期可评价质量的管理，教育并鼓励患者参与，由全科医生以及心脏内科、卒中、心脏外科、药学等专家组成的多学科团队[11]，管理的重点在于预防卒中（抗凝药物的使用）、症状管理(心率及节律的控制)以及心血管危险因素及伴随疾病的管理[12]。最新2020年欧洲心脏病学会关于房颤诊断和管理指南中建议构建一支以患者为核心，完成包括筛查、诊断评估、基于指导方针的治疗、持续随访以及患者教育和授权患者自我管理。大量研究证明，房颤的综合管理可降低患者再入院率、心血管相关风险和全因死亡率[13-15]以及相关的医疗保健支出[15,16]。

目前房颤管理尚存在明显差距。调查表明仅一半的患者接受了抗凝治疗[17]，与欧洲（90.1%）和北美（78.3%）相比，亚洲患者抗凝治疗率更低（55.2%）；超过30%的接受抗凝治疗的患者在使用的第1年内停用抗凝药[18]；而76.5%的低危患者抗凝治疗不当[19]。房颤患者抗心律失常处方用药的队列研究中发现，近一半的患者被开具了至少1种不符合指南的抗心律失常药[20,21]，我国一项研究调查发现，房颤不合理用药在非三级医院的患者中占12.9%（34/263），明显高于三级医院的6.3%（446/7077）[22]。我国一项社区调查发现医生对房颤患者的肥胖、呼吸睡眠暂停、吸烟、饮酒、家族史认识不够[23]。

造成以上治疗和管理不足的原因可能是多方面的。具体包括：①患者因素：研究表明，人口统计学、共病、多药治疗、治疗副作用、患者认知、心理健康等因素都可以影响患者依从性[24,25]，房颤患者多为老年人群，存在共病、合并多药治疗、认知功能减退的比例较高，治疗的依从性较低；②医生因素：相关调查表明，心脏病专家和基层医生在房颤抗凝治疗方面存在明显差异，相比之下，基层医生抗凝治疗率较低[21]绝大多数基层医生对房颤治疗的知识和技能信心不足、指南依从率低、抗凝治疗率较低[26-28]；③医疗保健系统相关因素：目前房颤的社区管理系统尚不完善，不利于为房颤患者提供连续性服务[29]，易发生治疗中断。此外，抗凝药物保险报销的问题也会影响抗凝率[30]。

2 房颤社区管理的优势

社区医疗服务可为患者提供针对房颤的长期纵向监测、管理和随访，满足综合管理的需求。与房颤专科门诊相比，社区门诊就诊和随访更加方便，是综合管理的理想环境，将房颤的综合管理放在社区医疗中心是一种有效途径。建立三级医院与社区卫生服务中心在房颤管理的合作关系，做好双向转诊，专科会诊或多学科会诊（MDT），方便患者就医，为其提供专业化管理的同时确保房颤长期管理的连续性，提高管理质量。

全科医生健康守门人的地位决定了其通常为接触到房颤或房颤相关的症状体征的第一人，可及时筛查和识别患者、正确启动抗凝和抗心律失常治疗，持续与患者保持联系，定期随访、提供教育、纠正危险因素，并帮助患者及时转诊专科治疗，是参与患者长期管理的关键。同时患者的参与也更容易在社区实现，经过宣教患者获得详细知情并积极参与治疗管理，理解治疗目标，提高依从性。近年来，国内外对社区医疗在房颤管理中的作用进行了广泛的研究，探索有效的管理模式。

3 国内外针对房颤社区管理开展的研究

英国豪恩斯洛临床研究组和当地国家国民保健服务（NHS）医院信托机构在48家全科诊所进行了一项改善房颤管理的研究方案[31]，包括使用电子软件识别和审查可能适合用于抗凝治疗的房颤患者、培训全科医生了解电子软件和使用房颤抗凝药物、每周进行MDT（包括心脏病学家、血液学家、心脏病学专家、全科医生及临床药剂师），共同讨论复杂病情的患者、制作房颤健康教育短视频开展患者教育。这种上下联动的体系使全科医生和医院专家共享患者资料，加强沟通和学习，同时提高患者自身对房颤的认识，使其主动参与治疗管理。在为期4年的干预后（2014~2018年）发现，房颤的诊断率、及时接受CHA2DS2-VAS卒中风险评估和HAS-BLED出血风险评估的患者、口服抗凝药物治疗的比例明显增加。

荷兰一项随机对照研究[15]评估了社区在房颤综合管理方面的作用。研究方案包括在荷兰全科医生学院的房颤指南的指导下，每季度对房颤进行症状和共病评估并进行患者教育；对使用维生素K拮抗剂治疗的患者检测凝血酶原时间国际标准化比率（INR），对使用新型口服抗凝药的患者检测肾功能，评估其药物依从性；通过定期心脏病专家咨询和及时专科转诊，实现初级保健和心脏专科管理之间的“责任共担”；对初级保健中全科医生及护士进行教育培训等。与常规管理相比，这种由全科医生和护士提供的综合管理方案显著降低了房颤患者的全因死亡率。

德国房颤优化抗凝初级管理（PICANT）研究是一项在53家全科诊所进行的整群随机对照试验[32]，干预组的管理模式为在全科诊所雇佣经过培训后的医疗助理负责病例管理和患者教育并定期监测。24个月后，干预组患者对管理质量的评价和患者的房颤认知水平均明显高于对照组，房颤相关的住院率明显降低。

近年来我国也陆续开展了房颤社区管理的探索。目前干预方案多数将管理重点放在简化基于指南的治疗方案、教育和定期随访三个环节。一项单臂、前期试点研究，对房颤患者进行了为期4个月的综合管理[33]。具体内容包括针对患者及其照顾者进行房颤危害的宣教，提供监测设备，教会患者自我管理；加强全科医生培训，缩小医生实践和临床指南之间的差距。患者在社区医院定期随访，通过应用程序记录和上传的患者临床资料，全科医生调整治疗方案或转诊至专科门诊，心脏病专家每周对复杂或疑难患者进行远程医疗，并与神经学专家、心脏外科医生和其他专家讨论治疗计划，定期举办专家网络视频直播学术研讨会和患者教育。经过4个月的社区综合管理，房颤患者的标准化治疗率、药物治疗依从性、生活方式均较前有了不同程度的改善。

杭州的两家社区医院试行了房颤社区管理模式[34]，对房颤的筛查、评估、治疗、宣教和随访等环节进行社区专业化管理，2年后发现干预组房颤患者的复律比率为28.6% ，心率达标率为85.9% ，均明显高于对照组（分别为8.6%、38.7%），且全因入院率明显降低（干预组11.6% 、对照组19.3%）。上海一家社区医院[35]采用全专联合管理模式，组建全科医生与专科医生及护士团队，建立分级诊疗标准和流程；病患资料信息化；加强全科医师专业培训和技术指导；全科医生负责房颤患者的筛查、治疗、康复、宣教、生活方式指导、定期随访等长期管理。2年后发现房颤患者心率、血压、自我管理评分、患者满意度及依从性均优于对照组。

顾江涛等[36]探索在社区卫生服务中心建立房颤的全程综合管理，管理前后患者对房颤相关知识的认知情况、治疗的依从性和满意度、以及规范治疗率均有较明显提高。李军等在珠海比较了房颤抗凝的社区管理与专科治疗的效果，结果表明二者的抗凝疗效和出血并发症相同，社区管理总体费用明显降低[36]。曹文斋等[37]进行的一项随机对照试验结果表明房颤社区管理能够降低患者心血管住院风险，降低心血管死亡，且不增加出血风险。但目前研究样本量较少，随访时间较短，未来仍需要样本量大、多中心的前瞻性研究进一步证实。

4 总结与展望

房颤的综合管理不仅包括控制心率和节律、抗凝预防卒中，还需对伴随的心血管疾病及危险因素进行长期管理，提高患者对房颤的认知，及时提供治疗过程中的帮助，鼓励患者共同参与。社区卫生服务中心是对各种慢病进行纵向监测和随访的医疗场所，以社区为基础、以患者为中心的综合管理模式，对于及时发现房颤、预防卒中、降低死亡率、提高患者的生活质量和减轻社会经济负担均具有重大现实意义。我国房颤患者的社区综合管理仍在起步阶段，管理方案尚待规范，管理模式有待深入探索，管理团队需要建立完善，需要进行房颤患者社区管理的大规模临床研究，以制定最适合我国国情和医疗卫生体系的房颤综合管理制度。