老年糖尿病患者更应防范高血压

顾科峰

当糖尿病“勾搭”上高血压，死亡风险大幅增加

目前，我国≥65岁的老年糖尿病患者数约为3550万，且呈现上升趋势。老年人易伴发多种慢性疾病，老年2型糖尿病患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%。

高血压既可能发生在糖尿病出现之前，又可能发生在糖尿病出现之后，不管是哪一种情况，当两者同时存在时，情况会变得更糟糕，患者发生心肌梗死、卒中等心血管事件的风险都将显著增高，死亡率增加7.2倍。

糖尿病可通过增加动脉粥样硬化、增加体液量、改变人体调节胰岛素方式来使血压升高，二者共存也會增加患肾病和眼部血管问题的风险，后者可能导致失明。并且，有糖尿病的高血压患者对于血压的控制难度明显高于没有糖尿病的高血压患者。

英国一项前瞻性糖尿病研究结果显示：糖尿病患者平均收缩压每下降10mmHg，所有糖尿病相关结局风险下降12%，糖尿病相关死亡风险下降15%；糖尿病患者收缩压低于120mmHg时，糖尿病并发症风险最低。因此，当老年糖友遭遇高血压时，应该积极采取降压措施。

遵医嘱合理用药，是控制血压的重要途径

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》建议：老年糖尿病患者收缩压控制目标为140 mmHg以下；合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130mmHg以下；健康状态评估为差的患者，适当放宽目标至150mmHg以下。

尽管许多常用降压药都能应用在糖尿病合并高血压的降压治疗中，但由于不同种类的降压药在作用机制、代谢影响、不良反应等方面存在一定差异，加之老年糖尿病患者具有年龄大、病程长、并发症多、用药情况复杂、对低血糖感知减弱等特点，为在获得良好疗效的同时，减少药物的副作用，需要根据实际情况合理选择降压药物。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是老年糖尿病合并高血压患者的首选药物，其中前者不仅有降压的功效，还能起到改善胰岛素敏感性、控制糖尿病性肾小球硬化发展的作用。ARB的降压效果与ACEI相当，同时不良反应也较少。但不建议两者联合使用。

钙离子通道阻断剂（CCB）是老年糖尿病合并高血压患者的二线药物，小剂量的CCB就可达到降压效果，并且对血糖水平与血脂的代谢不会造成影响，安全性较高。对于合并冠心病以及之前发生过心肌梗死的患者来说，可以将CCB作为一线药物。

β受体阻断剂也可发挥降压作用，但由于长期应用会导致胰岛素敏感性降低，不利于血糖水平的控制，仅可作为糖尿病合并高血压的三线药物，比较适用于糖尿病合并冠心病、心肌梗死的患者。

噻嗪类利尿剂在糖尿病合并高血压的治疗中，不仅难以发挥出降压作用，同时还会导致胆固醇、甘油三酯、血尿酸水平升高，不建议单一服用。

α-受体阻断剂可引发反射性心动过速、体位性低血压等不良反应，并不适用于老年糖尿病合并高血压患者，若高血压症状较重可谨慎应用。

这里要提醒大家的是，最好根据医嘱或者结合医生的建议选择降压药，并坚持用药、正确用药，切忌无症状不服药、时服时停、频繁换药、重复用药，以确保用药的合理性与安全性。当单一用药也无法控制收缩压在理想范围内时，就需要考虑多种药物联合应用，常用的组合包括：①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+小剂量利尿剂；③ACEI/ARB+β受体阻断剂。无论是单一用药还是联合用药均要从小剂量开始，依据实际身体情况逐步增加。多数人24小时血压变化呈双峰一谷型，即6：00-10：00第一高峰、16：00-20：00小高峰、午夜低谷，老年糖尿病合并高血压患者应根据这一规律，同时结合自己的作息规律来安排用药时间，以有效控制血压水平。

健康生活是控制血压的基础条件

密切监测血压水平、及时掌握血压变化是使血压保持在目标区间的前提。建议老年糖尿病合并高血压患者购买一台电子血压计，并按照说明书与教程使用。需要注意的是，在测量前应该避免吸烟、饮酒与剧烈运动，在测量中应该保持静息状态，并间隔5分钟连续测量3次，取3次结果的中间值将结果记录下来。

除药物治疗和血压监测，养成健康的生活习惯对平稳控制血压、预防并发症也非常重要。建议老年糖尿病合并高血压患者在日常生活中做好以下几点——

戒烟戒酒 香烟中的尼古丁可导致血管收缩，增强心脏工作强度，造成血压升高。而酒精则会导致心跳加速，造成血压升高。

早睡早起 应保持良好作息，早睡早起，避免因熬夜引起血管壁压力增高，继而出现血压升高的问题。

适当运动 对于老年糖尿病合并高血压患者来说，运动不仅能提高机体适应力和免疫力，还有助于血压的控制，因此这里建议根据身体实际情况选择适合自己的锻炼项目。不过由于剧烈运动会导致心率加快、血压升高，所以要慎重选择运动方式，合理安排运动的时长及频率，建议以散步、太极拳等为主，不宜进行举重、登高等运动锻炼。

保持良好心态 情绪波动过大不仅会导致血压升高，还会造成心肌耗氧增加，继而诱发其他并发症。因此，糖尿病合并高血压患者在日常生活中要学会调节情绪，可以通过听音乐、深呼吸、看电视剧、与朋友聊天等方法转移注意力，放松身心。值得一提的是，老年患者休闲时间较多，可以充分利用时间培养兴趣爱好，这既有益于血压的平稳，还能丰富晚年生活。

坚持合理饮食 一是控制总能量。每日摄入的总热量最好不要超过2200千卡，在此基础上可适当增加低糖水果、绿色蔬菜、低脂奶制品、植物蛋白、谷类食物的摄入量。二是控制钠摄入量。每日摄入的钠不能超过2.4g或食盐量不能超过5.0g，可以通过使用定量盐勺，减少食用味精、酱油及咸菜、腌制品来实现这一目标。三是控制脂肪摄入量。摄入过多的脂肪会导致动脉硬化，造成外周血管阻力增加，对血压的控制造成不良影响。四是补充食物纤维。海带、紫菜等富含纤维的食物不仅可带来饱腹感，还能延缓糖与脂肪的吸收，利于血压及血糖的控制。五是补充维生素。维生素对于老年糖尿病合并高血压患者的健康十分有益，如维生素B能改善神经症状，维生素C能改善血液循环，因此需要适当补充。六是补充优质蛋白。即蛋白的来源应以牛奶、瘦肉、鸡蛋等优质的动物蛋白为主。需要注意的是，肥胖是糖尿病与高血压的危险因素，所以老年患者为有效控制血压水平，应该记录体重的变化，并将这一指标作为调整饮食结构的主要依据，尤其要注意少吃高热量、高脂肪等食物。