机器人辅助腹腔镜下全直肠系膜切除术

司呈帅,曹月鹏,杨柳

结直肠癌高居所有癌症中发病率第二位和死亡率第三位[1]。虽然目前综合治疗开展得如火如荼,但手术仍然是结直肠癌治疗的基石。自从20世纪80年代Heald提出全直肠系膜切除的全新理念,为结直肠癌外科治疗带来了突破性的进展。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)可显著降低复发率至10%左右[2],大大延长了患者五年生存率,从而成为中低位直肠癌的标准治疗方式。

近些年来,膜解剖和微创手术的兴起,将结直肠癌的外科治疗带入了一个新时代。与传统的腹腔镜手术相比,机器人辅助手术可以使细微结构纤毛毕现,解剖层次一览无余,手术操作灵活稳定,手术精度大幅提升。并且,在狭窄的骨盆中,机器人这种优势得到进一步放大。已有多项临床试验表明:机器人结肠直肠手术后早期恢复能力增强,肿瘤学不劣于开放及普通腔镜[3-5]。

因此,江苏省肿瘤医院普外科团队在腹腔镜全直肠系膜切除术基础上,借鉴国内外专家的手术经验,进一步探索改进,初步形成了一套自己的机器人辅助腹腔镜下TME手术流程,结合1例实战病例,将手术操作与大家分享。

1 临床资料

患者张某,女,57岁,因“直肠神经内分泌肿瘤行直肠内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD),术后1周”入院患者1月前因下腹部不适,外院行肠镜检查示:直肠黏膜下隆起。1周前外院行ESD,术后病理示:直肠神经内分泌肿瘤 G2,基底切缘未净。现为进一步治疗收入我院。

直肠指诊:距离肛门4 cm可扪及钛夹,退指无血染,未扪及明显肿块。

腹部增强CT(图1)示:直肠未见明显异常增厚及强化,直肠内可见极高密度影,拟ESD术后改变。MRI因直肠腔内钛夹未做。

图1 患者术前盆腔CT部分图像

2 手术步骤及要点介绍

2.1 布孔 脐部左上2 cm处置入穿刺器,作为观察孔并建立气腹行腹腔探查。随后在腹腔镜直视下建立其他4孔。对于超低位直肠的手术,为了增加超低位直肠操作时的张力,一般会在耻骨联合上3 cm置入第6孔,也称之为第2辅助孔。

2.2 体位 取截石位,头侧低15°,右侧低8°,髋关节微屈,外展,膝关节微屈。两膝关节的高度与腹部水平大体相当。将小肠向右侧髂窝及头侧牵拉收纳,直至暴露肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部及十二指肠水平部。

2.3 外侧入路游离乙状结肠降结肠 手术操作自乙状结肠生理黏连开始向内侧、向头侧及尾侧拓展Toldt’s间隙。内侧达输尿管髂内血管内侧,甚至可以更加靠内(暴露不佳则停止向内侧游离),头侧游离至脾曲附近(视患者乙状结肠长度决定是否游离脾曲),外侧游离至骶生殖襞。随后填塞纱布作为指引及保护输尿管。

2.4 中央尾侧入路进入直肠后间隙 在骶岬偏下方直肠系膜附着点上方1 cm,切开第一刀,在高张力的维持下,可以轻松游离与外侧填塞的纱布会师。随后,延直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间拓展Toldt’s间隙,向上拓展至IMA根部,向下拓展至右侧骶生殖襞。

2.5 IMA结扎及根部淋巴结清扫 将IMA脱血管鞘,并分离至IMA主动脉发出点。在距离发出位置5 mm左右位置结扎离断IMA。因为,肠系膜下丛(inferior mesenteric plexus,IMP)左侧束支与IMA动脉鞘融合紧密,脱鞘可以更好地保护IMP左束支。

2.6 IMA头侧toldts间隙拓展 拎起肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV)后可见IMV内侧凹陷,在凹陷处切开,进入Toldt’s间隙并向外侧、头侧及尾侧拓展,最终实现IMA头尾侧会师和淋巴结的清扫。并且在IMA根部水平离断IMV及左结肠动脉。

2.7 直肠后间隙拓展 在腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜之间的层面向尾侧分离,切开直肠骶骨筋膜进入肛提肌前间隙。尽量向尾侧游离至hiatal韧带附近。

2.8 直肠前间隙的拓展 在低位直肠的操作中,可以利用第6孔,反向牵拉捆扎过的直肠,从而更好地维持操作张力。在拓展直肠前间隙前,可悬吊子宫或者膀胱前腹膜,在腹膜反折处或者腹膜反折以上1 cm左右切开腹膜。进入邓氏筋膜前间隙(邓氏筋膜与腹膜下筋膜深叶之间的间隙),在距离精囊腺下方或者女性腹膜反折下4 cm左右处横断邓氏筋膜,继续向尾侧游离至男性前列腺尖部或者女性阴道静脉丛位置。

2.9 直肠侧方游离 当前后间隙游离之后,进行两侧方的游离,因为此时侧方的神经血管束(neurovascular bundle,NVB)在高张力的维持下显而易见,可以更好地保护NVB和盆丛。

2.10 直肠末端的游离及消化道重建 在直肠末端交替推进游离至终点线,最后切开hiatal韧带至肛管上缘;腔镜闭合器纵行切割闭合直肠;无血管区切开裁剪系膜,保护边缘弓至预估的肿瘤上切缘位置;在术前定位的回肠造口处取出直肠,量取上切缘位置置入相应大小的钉砧。重建气腹行端端吻合,在直肠后方骶前留置引流管。在距离回盲部30 cm处拎出末端回肠,适当缩小腹壁缺损,行袢式造口。

3 术后处理和结果

患者术后24 h回肠造口通气通便,术后1 d进食半流质,术后5 d出院并拔除引流管。患者术后随访至今10月,无肿瘤复发转移迹象。

4 手术视频二维码

5 讨论

结直肠癌手术已经进入微创时代,多个临床研究已经证实腹腔镜手术可以实现更快的术后早期恢复,并且肿瘤学预后不亚于开放手术[8-11]。机器人操作系统利用更加灵活的机械臂和更加清晰放大的视野,可以施行更加精准的操作,达到更好的神经血管保护,以及更彻底的病变组织切除的目的,进一步降低术后并发症的发生以及肿瘤复发的概率。多项临床研究及系统综述均证实了机器人手术在直肠手术尤其是低位直肠癌手术中的优越性[3-5]。

在机器人以及腹腔镜直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)中,我们采取外侧入路优先的手术操作。主要基于以下几点考虑:①更有利于暴露及保护左侧输尿管及生殖血管;②外侧游离以后对于后续操作中的直肠及结肠提拉力度及角度会更加的自如,直肠更加直线化。从而可以更好的进行内侧以及骶前的操作;③肥胖患者内侧入路的暴露及操作相对困难,外侧优先入路可以更好的寻找和拓展toldts间隙。乙状结肠隐窝在外侧操作中的意义重大。乙状结肠隐窝由乙状结肠系膜与后腹膜壁层部分融合形成,位于黄白线上,输尿管腹盆部交界的位置位于乙状结肠隐窝的正背侧或者偏左侧。切开乙状结肠隐窝并依此为中心行内、头、尾侧的拓展。

血供和张力均会影响吻合口的愈合。TME术中左结肠的保护对于吻合口瘘的预防价值依然不明确[12-14]。因此保护左结肠动脉不作为我们的术中常规操作。但是在年老患者、糖尿病患者、放疗患者中会行保护左结肠动脉以增加吻合口血供。

在盆腔操作中,我们首先游离直肠后间隙,紧贴直肠固有筋膜进行游离,以保护下腹下神经;第二,我们在直肠前壁进行游离;第三,游离直肠两个侧壁。这是TME中最难的操作,因为直肠固有筋膜在侧壁是缺失的。但是在前后壁均游离后,侧壁的游离变得更加容易。也可以更好地保护NVB和盆丛;最后,我们交替推进游离直肠至终点线处。

吻合口瘘是直肠癌术后最严重并发症。我们常规采取留置经肛引流管和部分患者预防性造口的方式来预防吻合口瘘发生[15]。预防性造口可以减轻吻合口瘘的严重程度,降低二次手术比率[16]。我们常规采取回肠袢式造口来用作预防行造口。通过造口处腹壁缺损取出游离的直肠,离断并放置钉砧。这样避免了辅助切口,减轻了术后患者的疼痛,加快了术后的恢复。

TME手术的关键是在正确的系膜筋膜平面进行游离,从而切开相应的腹膜及腹膜反折[6-7]。而完成高质量TME手术,需要清晰的视野,充分的暴露和切割层面的维持。机器人可提供清晰的视野,而稳定的机械臂和训练有素的助手可提供良好的手术暴露,同时合理趁手的切割兵器也至关重要。手术暴露的核心要义在于三角牵拉,TME手术即是基于无数个三角暴露下的手术操作,因为良好的暴露和充分的张力更加有利于层面的寻找和维持。同时,对于盆腔及腹腔,对于不同的点、线、面的游离,合理的选择电器械及超声刀,可带来事半功倍的效果。

诚然,机器人手术在低位直肠癌手术中优势明显,但是高昂的费用,并且医保不能覆盖这两个原因限制了患者的选择。再者,有机器人配置的医院相对较少,主刀要求较高,均限制了机器人手术的普及。相信,国产机器人的逐步市场化和医保的逐步覆盖会促进机器人的普及,给患者带来更多的福音。