玻璃体切除术联合曲安奈德治疗糖尿病性视网膜病变的临床疗效

魏远建，陈俊，谢汤寿，何文鑫，朱光东

福建医科大学附属南平第一医院眼科，福建南平 353000

增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）常常因为玻璃体积血、玻璃体视网膜牵引、视网膜脱离等导致患者视力严重下降，甚至致盲。PDR 药物治疗往往很难有效，临床上首选玻璃体切除术治疗[1]。PDR 玻璃体切除术后常常出现继发性黄斑水肿，并且术后眼内炎症反应较重，导致患者术后视力恢复不理想。曲安奈德是长效皮质类固醇类药物，具有持久、长效的抗炎作用，并且可以改善血管通透性，抑制血管渗漏，减轻黄斑水肿，保护视功能[2]。有研究表明，PDR 行玻璃体切除术后行球内注射曲安奈德更能提高治疗效果[3]。然而，曲安奈德眼内注射大大增加了眼压升高的风险。本研究对2018 年4 月—2021 年3 月福建医科大学附属南平第一医院收治的40 例PDR 患者的临床资料进行回顾性分析，采用玻璃体切除术联合后Tenon 囊下注射曲安奈德的方法，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的PDR 患者80 例（80 眼）的临床资料。以患者入院顺序为依据分为对照组（40 例）与观察组（40 例）。对照组中男19 例（19眼），女21 例（21 眼）；年龄28~78 岁，平均（45.3±14.5）岁；糖尿病病程4~35 年，平均（5.0±1.3）年。观察组中男17 例（17 眼），女23 例（23 眼）；年龄31~80 岁，平均（44.2±12.9）岁；糖尿病病程3~33年，平均（5.0±1.1）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①依据2014 年我国眼底病学组制订的DR 临床诊疗指南[4]分期标准确诊为PDR（Ⅳ~Ⅵ期）；②眼压在正常范围（10~21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：①合并青光眼、视神经疾病；②合并有严重的心脑血管等全身疾病；③既往有葡萄膜炎、眼部手术或外伤史；④有精神心理疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前检查 所有患者均行最佳矫正视力检查（best corrected visual acuity, BCVA）、非接触式眼压计测量眼压、裂隙灯显微镜检查、散瞳行裂隙灯前置镜眼底检查及眼部B 型超声等检查。最佳矫正视力采用ETDRS 标准视力表，BCVA 转换为标准化logMAR 视力。

1.3.2 手术方法 左氧氟沙星滴眼液术前3 d 点术眼，4 次/d，术前1 d 行术前泪道、结膜囊冲洗。复方托吡卡胺滴眼液术前1 h 术眼散瞳，2%利多卡因与罗哌卡因等量混合液后取混合液3 mL 行术眼球后神经阻滞麻醉。20%聚维酮碘行术眼皮肤消毒，铺巾贴膜，置入开睑器，5%聚维酮碘冲洗术眼结膜囊。建立标准经睫状体平坦部23G 玻璃体切除术三通道切口。根据晶状体混浊程度决定术中是否联合白内障超声乳化吸除及人工晶状体植入术。采用Constenllation 玻璃体切割机（美国Alcon 公司）切除玻璃体积血,切除或剥除视网膜纤维增殖血管膜，术中若出血，予升高灌注压或电凝止血，复位视网膜,行全视网膜激光光凝。根据术中视网膜情况决定是否行液气交换或硅油填充。7-0 可吸收缝线缝合结膜巩膜切口。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼敷料包扎。

1.3.3 后Tenon 囊下注射曲安奈德 玻璃体切除手术结束后，术眼颞侧穹窿处剪开结膜及筋膜切口长约1 mm，暴露巩膜后以无菌泪道冲洗针头沿巩膜面进入后Tenon 囊下，将20 mg/0.5 mL 曲安奈德（意大利LISA PHARMA 公司，40 mg/1 mL）缓慢注射，抽出针头时按压切口避免药物流出。

1.3.4 术后治疗 术后醋酸泼尼松龙滴眼液、左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液点术眼3~4 次/d，复方托吡卡胺滴眼液点术眼1 次/晚，涂妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼1 次/晚。眼内填充硅油患者保持面向下位3~4 周，术后根据视网膜情况在2~6 个月内行硅油取出术。

1.4 观察指标

术后1 周，1 个月、3 个月、6 个月检查患者的BCVA，OCT 测量黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度（central macular thickness, CMT），非接触眼压计测量眼压，记录瞳孔区渗出膜、玻璃体再出血发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，行t检验；计数资料以例（n）和率表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视力比较

两组术前及术后6 个月视力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1 周，1 个月、3 个月、6 个月视力较术前均有不同程度的提高，且术后1 周，1 个月、3 个月观察组视力改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后最佳矫正视力比较［(±s)，logMAR］

表1 两组患者治疗前后最佳矫正视力比较［(±s)，logMAR］

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

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2.2 两组患者CMT 比较

术后1 周，1 个月、3 个月观察组CMT 均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月，两组CMT 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后CMT 比较［(±s)，μm］

表2 两组患者治疗前后CMT 比较［(±s)，μm］

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2.3 两组患者眼压比较

两组患者术前、术后1 周，1 个月、3 个月、6 个月眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者眼压比较［(±s)，mmHg］

表3 两组患者眼压比较［(±s)，mmHg］

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

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2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后瞳孔区膜样渗出发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组玻璃体积血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病最常见的眼部并发症，已经成为全球主要致盲原因。PDR 是糖尿病视网膜病变最严重的并发症,最主要的病理表现为视网膜血管内皮生长因子异常升高并引起新血管的形成，最终形成纤维血管增殖膜[5]。纤维血管增殖膜常常引起玻璃体积血、牵拉或牵拉裂孔性视网膜脱离等并发症致视功能严重受损,甚至失明，严重影响患者的工作与生活质量。玻璃体切除术联合广泛视网膜激光光凝是治疗PDR 的主要方法[6]。玻璃体切除术可以清除玻璃体积血以恢复屈光介质透明、剥除视网膜以及视盘表面的纤维血管增殖膜促进视网膜解剖结构复位，同时还可以清除玻璃体腔内存在的一些和糖尿病视网膜病变发生、发展相关的一些生长因子，同时术中还能进行充分的视网膜激光光凝以缓解视网膜缺血，促进患者视功能的恢复。

糖尿病视网膜病变本身由于毛细血管闭塞和毛细血管通透性的增加已经破坏了血-视网膜屏障，导致渗漏及眼内纤维增生[7]。而玻璃体切除手术中由于摘除白内障、剥除纤维血管增殖膜、电凝止血、视网膜激光光凝等一系列眼内操作技术的使用，加重了术后眼内炎症反应，促进了视网膜色素上皮细胞和视网膜神经胶质细胞的增生形成眼内纤维增生而导致手术失败[8]。玻璃体切除术后也经常由于发生黄斑水肿而导致术后视力恢复不佳。玻璃体切除术后黄斑水肿形成最重要的因素是炎症。由于玻璃体切除术破坏了视网膜的内外屏障功能，产生炎症反应导致细胞毒性损伤引起黄斑水肿[9]。研究表明，玻璃体切除手术后联合抗炎治疗能够降低PDR 患者手术后黄斑水肿的发生率，并预防眼内纤维增生，提高手术成功率[10-11]。

曲安奈德是一种人工合成的含氟长效皮质类固醇，通过抑制前列腺素起到抗炎作用，还能通过减少组胺的释放，降低血管通透性，减轻血管渗漏，并抑制新生血管形成，对减轻黄斑水肿有很好的效果[12]。临床上，有研究表明采用玻璃体切除术联合曲安奈德术后球内注射治疗PDR 患者，临床疗效更佳[3]。然而，有研究表明玻璃体腔内注射曲安奈德后有一部分患者眼压高于30 mmHg，许多患者往往需要长期应用降眼压药物治疗才能控制眼压[13]。有学者研究发现，玻璃体切除手术术毕玻璃体腔内残留的一些作为玻璃体染色剂的曲安奈德粉末都有使患者术后眼压升高的风险，而术毕清除肉眼可见的曲安奈德粉末就能够降低眼压升高的风险[14]。研究表明，曲安奈德后Tenon 囊下注射与玻璃体腔内注射，药物持续的时间均约为3 个月，两种注射方式药物维持的效果不相上下[15]。对PDR 患者行玻璃体切除术后采用后Tenon 囊下注射曲安奈德，能让曲安奈德长时间发挥抗炎和减轻黄斑水肿的作用，并且由于曲安奈德未直接进入眼内而避免了因玻璃体腔内注射引起眼压升高的风险。本研究中，观察组采用玻璃体切除术联合后Tenon 囊下注射曲安奈德，对照组为玻璃体切除术，结果显示，观察组和对照组最佳矫正视力在术后1 周，1、3、6 个月视力较术前均有不同程度的提高（P<0.05），且在术后1 周，1、3 个月观察组视力改善优于对照组（P<0.05）。这与观察组患者术后1 周，1、3 个月的CMT 水平均低于对照组（P<0.05）相对应。分析其原因主要与玻璃体切除术清除了浑浊的屈光介质，解除玻璃体视网膜牵引后恢复了视网膜的正常解剖结构有关。观察组在术后前3 个月内CMT 低于对照组，视力优于对照组，这主要是得益于观察组在玻璃体切除术后予后Tenon 囊下注射曲安奈德。曲安奈德后Tenon 囊下注射后持续发挥抑制炎症、减轻黄斑水肿的作用，降低了手术并发症，有利于视功能的恢复。两组CMT 及最佳矫正视力在术后6 个月比较差异无统计学意义（P>0.05），这与后Tenon 囊下注射曲安奈德其药物作用维持的时间大约为3 个月有关。通过本研究，还发现采用玻璃体切除术联合后Tenon 囊下注射曲安奈德并未引起术后眼压升高，两组术后眼压比较差异无统计学意义（P>0.05）。通过对比两组并发症发生率，结果显示观察组术后瞳孔区膜样渗出发生率明显低于对照组（P<0.05），主要是由于曲安奈德后Tenon 囊下注射后持续发挥抗炎作用，稳定了血-房水屏障，减少了眼内纤维渗出及增生。对于复发玻璃体出血，两组发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与研究样本量较小有关，有待进一步大样本研究。本研究发现玻璃体切除术联合后Tenon 囊下注射曲安奈德治疗PDR 效果显著，能更好地控制眼内炎症、抑制纤维增生、减少术后黄斑水肿的发生，能显著地提高患者的视力，且不会引起眼压升高。

综上所述，玻璃体切除术联合后Tenon 囊下注射曲安奈德治疗PDR，能够控制术后眼内炎症，减少黄斑水肿发生，改善视力，且对眼压影响小，安全性高，疗效肯定。