以家庭为中心探视模式在预防ICU患者谵妄中的应用研究

徐 杨

（赤峰市医院重症医学科，内蒙古 赤峰，024000）

谵妄是一种神经精神疾病，其特征是意识水平波动、认知功能受损以及睡眠周期紊乱，ICU 患者发生谵妄是一个非常严重的问题，因为它的发病率在20%～80%[1]。对于ICU 患者来说，谵妄的预后是长期的，包括病死率和发病率增加、长期认知功能障碍、功能状态下降、住院时间长、住院费用增加等[2]。另外，谵妄也被证明对患者家属产生极大影响，约75%家属患有焦虑症，这严重影响了他们的生活质量[3-4]。谵妄的机制尚不清楚，很可能是危重症期间受多种途径影响而改变正常认知的结果。ICU 谵妄的管理历来具有挑战性，因为在谵妄发生后，几乎没有一个药物能够被证明对谵妄有显著的治疗效果。以家庭为中心的护理（FCC）是一种非药物干预，强调家庭成员与医务人员之间的伙伴关系，其中医务人员需要与家庭成员建立合作关系，共享信息并鼓励他们参与患者护理活动[5-7]。尽管人们越来越认识到家庭在ICU 护理的重要性，但由于专业人员认为ICU 探视可能会导致护理混乱、感染传播和倦怠的风险增加，世界各地大多数ICU 仍限制探视时间。并且很少研究集中于评估FCC 对ICU 患者谵妄的影响，这种缺乏证据的情况可能会阻碍ICU 实施FCC 护理干预措施。本研究旨在分析以家庭为中心探视模式在预防ICU患者谵妄中的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2022年10月赤峰市医院收治的124 例ICU 患者作为研究对象，根据护理干预措施的不同分为对照组（n=60）和观察组（n=64）。对照组中，男性34 例，女性26 例；年龄29～79 岁，平均年龄（56.92±9.99）岁；生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分数（16.66±4.52）分；原发疾病：肾脏疾病20 例、消化系统疾病10 例、肺部疾病15 例、外科手术15 例。观察组中，男性36例，女性28 例；年龄26～78 岁，平均年龄（57.23±9.87）岁；生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）13～22 分，平均分数（16.48±4.26）分；原发疾病：肾脏疾病22 例、消化系统疾病11 例、肺部疾病16 例、外科手术15 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该计划提交赤峰市医院医学伦理委员会审查，获得批准后实施。所有受试者及其监护人签署了完全知情的同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①具有完整临床资料的患者、入院前未出现谵妄的患者以及ICU 停留时间≥72 h 的患者。谵妄的诊断标准：临床上，患者处于意识模糊状态，或表现出异常的精神兴奋、不安、抵抗、叫喊以及丰富的妄想和幻觉症状[8]。②年龄≥18 岁。

排除标准：①既往有癫痫、精神疾病、急性脑血管病、神经外科或恶性肿瘤病史的患者；②药物镇静患者；③中途退出研究或转院患者。

1.3 护理方法

两组均按照ICU 专科护理感染防范要求，规定每位患者只允许1 名家属探视，一次进入ICU 病房家属不得超过5 人，所有探视家属都必须使用消毒皂或含酒精的洗手液洗手来保持手部卫生，并穿戴一次性个人防护设备，所有探视家属均得到为 ICU 患者营造安全和宁静环境的最低要求的口头和书面指导。在插管、中心静脉或导尿管插入术、支气管镜检查、电复律和心肺复苏术等手术过程中，探访家属将被要求离开房间。

对照组采用现行的探视模式2 次/d，探视时间不得超过20 min。观察组实施FCC 护理模式：①成立研究小组，包括1 名护理部副主任，8 名ICU 专科护理人员（5 名床旁护士，2名联络护士，1 名护士长），护理部副主任负责协调人员组织课题的开展和监督管理，护理人员通过搜索国内外对ICU 谵妄预防最新指南和文献，构建FCC 护理方案，并以电子邮件方式邀请包括呼吸、消化、感染等多学科护理专家对方案进行修正或完善，制订最终的FCC 护理方案，护士长负责对护理人员进行相关培训。②干预措施实施：每位患者每天最多可连续4 h 接受一名亲密家属的探视。同意参加探视的家庭成员必须参加ICU 探视前的3～4 次家庭会议，在会议上，他们将获得有关ICU 环境、常见ICU 治疗、康复和基本感染控制实践、ICU 多学科工作以及有关谵妄预防的信息的指导。此外，家属会收到一本信息手册，手册中会解释患者ICU 住院期间和之后发生的事情，以帮助患者家属保持情绪稳定，并在不增加ICU 工作人员工作量的情况下改善与亲属的合作。探视阶段床旁护士一对一指导探视家属参与实施谵妄预防的相关护理措施，如指导患者家属与患者通过握手方式进行互动，与患者谈论其关心的人或事，让患者感知来自家人的关爱，鼓励家属主动表达自己情感，并给予鼓励和安慰，让患者建立康复的信念，协助患者使用视觉、听觉辅助工具，对患者进行认知训练，也可以通过家人照片、视频、信件等素材进行认知刺激，每天探视时间不得超过5 h。③探视后，由负责联络的护士组织召开探访家属专题座谈会，回答家属咨询问题的同时，听取家属意见，针对探视过程中问题及时整改，与患者家属共同商讨下一次探视的主要内容，通过重症监护家庭需求量表（CCFNI）[9]调查其需求，对患者所提出需求进行相关知识和技能的培训。

1.4 观察指标

①谵妄发生率：每日早9 点、晚7 点由训练有素的护理人员使用ICU 意识模糊评估法(CAM-ICU)评估ICU 谵妄发生率。如患者出现注意力不集中、意识水平急性改变或波动，并同时出现思想紊乱或意识清晰度改变则判断患者为谵妄状态。②谵妄相关不良事件发生率：包括拔管、坠床、自杀等不良事件。不良事件发生率=（拔管+坠床+自杀）例数/总例数×100%。③预后：短期预后包括ICU 住院时间、ICU 获得性感染、病死率等，于入住ICU 前及出院3 个月后采用症状自评量表（SCL-90）评估患者长期预后情况，该量表共包含躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他10 个维度90 个条目，每个条目均采用1～5 分的5 级评分制，总分范围90～450 分，分数越高表明患者的精神状态越差。④满意度：出院前测量并记录患者及家属的护理满意度。使用自制的护理满意度问卷，问卷总Cronbachsa 为0.947，其中包括服务态度、操作标准和其他项目。超过90 分表示非常满意，80～90 分表示满意，70～79分表示总体满意，低于70 分表示不满意。护理满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率、谵妄相关不良事件发生率比较

观察组谵妄发生率、谵妄相关不良事件发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者谵妄发生率、谵妄相关不良事件发生率比较 [n（%）]

2.2 两组患者短期预后比较

短期预后显示，观察组谵妄持续时间、ICU 住院时间明显短于对照组，ICU 获得感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组病死率低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。长期预后显示，入住ICU 前两组患者SCL-90 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性；出院3 个月后，两组患者SCL-90 评分均明显下降，且观察组SCL-90 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者短期预后比较

表3 两组患者SCL-90 评分比较 （±s，分）

表3 两组患者SCL-90 评分比较 （±s，分）

注：与同组ICU 入住前比较，*P＜0.05。

组别例数ICU 入住前出院3 个月后对照组60178.93±22.41112.38±16.87*观察组64174.88±21.68 91.45±14.22*t 1.023 7.486 P 0.308＜0.001

2.3 两组患者及家属护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者及家属护理满意度比较 [n（%）]

3 讨论

谵妄是一种急性脑功能障碍，在ICU 中尤其常见，3/4 的机械通气患者患有该病，而未接受机械通气的患者中，也高达一半的患者出现谵妄，由于谵妄与病死率增加、ICU 住院时间延长、护理成本增加和长期认知障碍有关。因此，确定可降低 ICU 患者谵妄风险和负担的干预措施对于提高医疗质量至关重要。

陈国庆等[10]学者的研究表明，对ICU 环境的恐惧是ICU谵妄的主要决定因素，没有家人探视的ICU 患者谵妄风险增加了3 倍以上。不熟悉的ICU 环境、嘈杂的设备和仪器，以及患者对疾病的怀疑，很容易给患者带来心理压力，例如恐惧或紧张。考虑到ICU 获得性感染、护理混乱和医疗工作量，大多数ICU 仍采用严格的探视制度。由于家庭成员提供的支持较少，患者极易产生分离焦虑，这可能导致谵妄。认识到家庭成员在重症监护室（ICU）中的重要作用是以患者为中心的护理的基石，在ICU 患者的治疗中发挥着重要作用。本文研究结果显示，观察组谵妄发生率、谵妄相关不良事件发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与大多数研究基本一致，家庭成员探视时间的延长使患者能够充分感受到家人的支持，并有助于适应环境变化[11-12]。

此外，家庭成员提供的定向训练、记忆诱导可能会改善患者对环境的感知，缓解恐惧。本文研究结果显示，观察组谵妄持续时间、ICU 住院时间明显短于对照组，ICU 获得感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组病死率低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Rosa RG 等[13]学者研究发现，灵活的探视时间与短期预后指标之间的关联，这既可能是探视时间的延长增大了这种干预的潜在益处，也可能与本研究有效地发挥探视家属在临床护理中作用有关，两组在病死率比较上差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。本文研究结果还显示，观察组SCL-90 评分显著低于对照组，这说明FCC 护理模式可以促进患者康复，改善其生活质量。

本文研究结果显示，观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示FCC 干预对提高患者及家属护理满意度具有有益的效果，这与之前的研究结果一致[14-15]。当患者经历生理危机时，家庭成员可能处于心理危机状态。先前的研究指出，ICU 环境可能会导致家庭情绪困扰，频繁的沟通可以让家庭更好地了解医疗保健流程，获得及时准确的信息，并有效地参与护理[16]。 本研究证实了FCC护理模式对预防ICU 患者谵妄护理效果良好。然而，仍存在一些不足。首先，我们没有分析谵妄的危险因素；其次，样本量较小，统计可能存在误差；最后，尚不知FCC 护理模式是否适用于ICU 内其他疾病。未来将进行更深入的研究。

综上所述，以家庭为中心探视模式可降低ICU 患者谵妄的发生率及相关不良事件发生率，有利于缩短谵妄持续时间、ICU 停留时间，降低院内感染风险，提高患者的心理健康水平。