肝素结合蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值和降钙素原在急诊老年脓毒症患者中的应用价值

李静,唐娜,王长远,王晶

首都医科大学宣武医院急诊科,北京 100053

脓毒症是机体对感染反应失调导致威胁生命的器官功能障碍,是导致患者死亡的主要原因之一。每年全球约3 000万脓毒症患者,超过500万人死亡[1],对于合并高血压、糖尿病和冠心病等多种慢病的老年脓毒症患者,病死率明显升高[2]。早期对急诊老年脓毒症患者病情进行准确评估对指导治疗和改善预后有重要意义。目前用来评价脓毒症患者病情和预后的临床指标有急性生理与慢性健康状况评估(APACHE Ⅱ)评分、乳酸、C反应蛋白(CRP)等[3],但是这些临床指标由于准确性差或需要数据较多等原因在临床应用受限;因此需要更合适的临床指标提高评估的准确性[4]。本研究探讨肝素结合蛋白(HBP)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)和降钙素原(PCT)对急诊老年脓毒症患者病情和预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年1月至2021年12月于首都医科大学宣武医院急诊科住院的老年脓毒症患者。纳入标准:①年龄≥60岁;②诊断符合2016年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(sepsis-3)的标准[5];③入院时间≥24 h;④获得患者本人或家属书面知情同意并签字。排除标准:①急性心肌梗死、急性脑卒中患者;②结缔组织病或服用免疫抑制剂患者;③合并肝癌、肺癌等恶性肿瘤晚期患者;④患者或家属放弃治疗。本研究获首都医科大学宣武医院伦理委员会批准(编号:2019087)。共收集脓毒症患者158例,年龄60～96(79.6±8.9)岁;女77例,男81例;社区获得性肺炎72例,慢性阻塞性肺疾病急性加重36例,泌尿系感染14例,胆管感染11例,菌血症 7例,其他 18例;随访28 d。根据患者预后分为生存组120例,其中男61例,女59例;死亡组38例,其中男20例,女18例。2组患者的疾病构成比和性别等比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 生存组与死亡组WBC、HBP、NLR、PCT、CRP和APACHE Ⅱ评分的比较

1.2 研究方法 老年脓毒症患者急诊入院后,根据纳入标准和排除标准,登记患者性别、年龄、所患疾病等一般资料,给予血常规、尿常规、CRP、生化全项、动脉血气分析、PCT、HBP、核酸检测和胸部CT等检查。HBP检测采用ELISA法,美国Bio-Rad公司生产酶标仪(型号:MODEL550)进行检测。采用荧光定量法检测血浆PCT含量。根据患者的生化检查、血气分析及患者合并基础疾病情况进行APACHE Ⅱ评分,根据全血细胞计数结果计算NLR值。随访28 d,根据患者是否死亡把患者分成死亡组和生存组。比较2组患者的APACHE Ⅱ评分、CRP、NLR、PCT、HBP和WBC的差异,分析HBP、NLR、PCT与APACHE Ⅱ评分的相关性。

2 结果

2.1 生存组与死亡组WBC、HBP、NLR、PCT、CRP和APACHE Ⅱ评分等的比较 生存组患者年龄、性别、WBC、CRP与死亡组比较,差异无统计学意义(P>0.05),但HBP、NLR、PCT和APACHE Ⅱ评分明显小于死亡组 (P<0.01),见表1。PCT、HBP、NLR均与APACHE Ⅱ评分有相关性(r=0.372,0.264,0.337;P=0.001,0.001,0.001)。

2.2 老年脓毒症患者预后危险因素的多元logistic回归分析 以患者预后因变量(赋值:1=死亡,0=存活),将HBP、NLR、PCT为协变量,进行logistic回归分析,显示PCT和HBP升高为预后的独立危险因素(P<0.01)。见表2。

表2 老年脓毒症患者预后危险因素的多元logistic回归分析

2.3 NLR、PCT和HBP对死亡预测的ROC曲线下面积的比较 NLR预测死亡的ROC曲线下面积为0.707(95%CI:0.616～0.799),最佳截断点为7.74,特异度61.7%,敏感度73.7%。PCT的ROC曲线下面积为0.867(95%CI:0.809～0.925),最佳截断点为1.58,特异度78.3%,敏感度84.2%。HBP的ROC曲线下面积为 0.826(95%CI:0.755～0.897),最佳截断点为87.45,特异度81.7%,敏感度73.7%。HBP、PCT预测老年脓毒症患者死亡的ROC曲线下面积均大于NLR(P=0.043,0.005),但HBP和PCT预测患者死亡的ROC曲线下面积差异无统计学意义(P=0.363),见图1。

注:NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值;PCT为降钙素原;HBP为肝素结合蛋白。图1 PCT、NLR和HBP预测老年脓毒症患者死亡的ROC曲线下面积的比较

3 讨论

脓毒症是急诊老年患者的重要病因之一,同时老年患者免疫功能下降,慢性基础疾病多,被病原体感染后病情迅速恶化,快速发展为脓毒性休克和多脏器功能衰竭,且临床症状不典型,给判断病情和制定有效诊疗计划带来一定难度[6]。因此有必要寻找快捷有效的临床指标和生化标志物来预测急诊老年脓毒症患者的病情和预后,以便制定合适的治疗方案,提高生存率。

WBC是经常用于诊断脓毒症或脓毒症休克的重要指标,WBC明显升高提示患者可能存在感染或预后差,但在老年脓毒症患者中,许多患者的WBC正常,因此WBC在脓毒症中的诊断和预后评估价值较差[7]。在本研究中,死亡组患者和生存组患者WBC差异无统计学意义,考虑WBC不能准确评估脓毒症患者的预后,这与一些研究结果[8-9]一致。CRP也是经常用来鉴别感染性疾病的重要标志物,本研究发现死亡组和生存组CRP差异无统计学意义,考虑CRP对于诊断有一定价值,但对患者临床转归预测价值较小,这与国内一些研究结果[10]一致。

NLR反映机体内中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态。中性粒细胞在急性炎症反应中起着至关重要的作用,当机体发生脓毒症时,在肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、白细胞介素6等炎症因子的作用下,中性粒细胞数量快速增加,快速迁移到发生炎症部位杀死病原体。同时由于大量淋巴细胞异常凋亡,中性粒细胞与淋巴细胞的稳态被破坏,NLR值会明显升高[11]。本研究结果显示,老年脓毒症死亡组患者NLR值高于生存组,且与APACHE Ⅱ评分呈正相关,预测死亡的ROC曲线下面积为0.707,多元logistic回归分析显示NLR不是独立危险因素,这与国内外一些研究结果[12-13]一致。监测NLR的动态改变对脓毒症患者预后评估价值更大,如果NLR持续处在较高水平提示病死率高,NLR迅速降低反映患者预后较好。PCT目前被认为是诊断和评估脓毒症患者预后非常准确的指标,在临床中得到广泛应用[14]。本研究显示NLR预测老年脓毒症死亡的ROC曲线下面积0.707小于PCT的0.867,但是NLR与PCT相比价格低廉,应用方便,在急诊或基层医院仍有重要应用价值[15]。

HBP是一种中性粒细胞分泌的蛋白,具有广泛的抗菌活性,能够介导炎症反应,调节血管内皮功能,促进单核细胞等激活的化学诱导剂,在机体炎症早期保护宿主免受病原体侵袭等方面发挥着重要作用。Kahn等[16]研究发现,HBP评估脓毒症患者病情有良好的应用价值,患者病情越重,HBP水平越高,预测脓毒症患者死亡的曲线下面积为0.88,与本研究结果相近。同时,HBP还可以预测72 h因感染引起的脏器功能不全,ROC曲线下面积为0.82。非感染因素也可以导致机体脏器功能不全HBP升高,但升高幅度明显小于感染导致的脏器功能不全,因此HBP在鉴别是否由感染因素导致的脏器功能不全也有重要的应用价值。本研究发现HBP预测死亡的ROC曲线下面积为0.826,与PCT比较,差异无统计学意义,但是明显大于NLR的ROC曲线下面积,与国内一些研究结果[17-18]一致。本研究显示PCT、HBP均与APACHE Ⅱ评分呈正相关,均能评估老年脓毒症患者的病情。多元logistic回归分析显示HBP和PCT都是老年脓毒症患者预后的独立危险因素。 脓毒症是一个非常复杂的动态的病理生理过程,应动态观察NLR、HBP和PCT的变化,综合评估患者疾病严重程度,根据病情制定最佳治疗方案以改善预后。