行动研究法在创伤性颅脑损伤患者出院准备度中的应用研究

胡婧 童宇平 杜娟 段雪怡

(1.山西医科大学护理学院,山西 太原 030001;2.山西医科大学第一医院急诊科,山西 太原 030001)

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是指外部机械力造成脑部组织损伤和神经功能破坏,可表现为不同程度的认知障碍和神经功能缺损,具有起病急,病程长,致残、致死率较高的特点[1]。研究[2]显示,轻度、中度、重度颅脑损伤患者的致残率分别为10%、66%、100%。但近年来,随着快速康复外科理念和临床护理路径的持续推进,患者平均住院日逐渐缩短[3],这就意味着部分TBI患者出院时身体尚未完全恢复,出院后仍需继续康复。出院准备度作为患者院内治疗和院外康复的链接点,对患者出院后从医院顺利过渡到社区或家庭至关重要。出院准备越充分,患者出院后疾病应对能力越强,非计划再入院风险越低[4-5]。因此,提高TBI患者出院准备度极其重要。行动研究法是以研究者与研究对象共同参与为特点,将科学研究与实际问题密切结合的一种研究方法,在明确问题的基础上,通过计划、行动、观察、反思螺旋式循环过程,在实践过程中对所研究对象进行持续动态干预和质量改进[6]。目前,行动研究法在临床护理路径[7]、延续性护理[8]、护士培训[9]等方面应用广泛并取得良好成效,而在出院准备度中应用较少。本研究将行动研究法应用于TBI患者出院准备度中,并探讨其应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选取2022年5-12月在山西省某三级甲等综合医院急诊医疗中心的住院的157例TBI患者为研究对象。按患者入院先后顺序进行分组,其中5-6月住院的52例TBI患者为对照组,8-9月住院的52例TBI患者为循环1组,11-12月住院的53例TBI患者为循环2组。纳入标准:(1)有明确创伤史,符合TBI诊断标准,经头颅CT或MRI检查首次确诊为TBI。(2)患者经治疗后病情稳定,意识状态清楚;有良好的阅读、理解、沟通能力,可以对问卷内容作答。(3)患者或家属有智能手机,且会使用微信。(4)年龄≥18岁。住院时间≥3 d。(5)知情同意且自愿参与本研究。排除标准:(1)合并其他系统严重器质性疾病患者。(2)合并其他重要脏器创伤。(3)合并精神障碍和认知障碍者。(4)存在视听、语言功能障碍者。(5)妊娠期或哺乳期妇女。剔除标准:(1)研究过程中无论何种原因主动要求退出者。(2)因疾病转归无法参与研究者。(3)临床资料填写不完整者。本研究已通过医院伦理委员会审查(审批号:KYLL-2023-024),所有研究对象均签署知情同意书。3组患者一般资料比较,见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规护理。责任护士于患者入院后评估患者一般情况、疾病相关状况、社会支持状况,如文化程度、婚姻状况、居住地、居住状况、医疗费用支付方式、经济收入状况、是否合并其他疾病、营养状况、日常生活自理能力、疼痛程度、下肢静脉栓塞风险、压疮、坠床风险、照顾者照顾能力与知识接受能力等,建立个人管理档案,并制定个体化出院准备服务方案;住院期间责任护士向患者及家属发放健康宣教手册,并在患者床旁进行一对一疾病相关知识和护理技能宣教;出院当天,责任护士向患者及家属进行常规出院指导,并向其介绍科室电话、出院后随访和复诊的内容及时间安排。

1.2.2循环1组和循环2组 在对照组常规护理的基础上,以行动研究法为理论框架,首先明确并分析目前出院准备服务存在的问题,通过“计划-行动-观察-反思”螺旋式循环,不断完善、修正干预方案。本研究共进行了2个循环,汇总方案实施过程中存在的问题,调整方案后进入下一循环,具体如下。

1.2.2.1组建行动研究小组 小组成员共有7名,由1名护士长,5名责任护士,1名护理研究者组成。组长为科室护士长,主要负责组织、指导和质量控制,参与行动研究中反思及干预方案修订;责任护士主要负责健康宣教、院外随访及微信群管理、参与行动研究全过程及干预方案修订。研究者对行动研究组所有成员就行动研究法的流程、注意事项进行培训,并负责微信公众号管理、参与行动研究中计划、观察、反思环节、干预方案修订及数据收集、分析及整理。

1.2.2.2明确并分析问题 对2021年10月-2022年4月在我科住院的180例TBI患者出院准备情况进行调查,发现患者出院准备度得分为(152.46±8.42)分,标准化得分为(6.93±0.38)分,与“出院准备不足”定义分界值7分[10]相比,提示TBI患者出院准备不足,有待进一步提高;其中疾病知识维度得分最低为(50.71±2.75)分,尤其是“您知道出院返家后有哪些问题需要观察?您知道出院返家后,您的社区中有哪些的服务或咨询可以使用?”这2个条目得分最低。小组成员通过查阅文献、与患者进行面对面交流访谈、头脑风暴法分析患者出院准备不足的原因并进行汇总,包括:(1)健康宣教内容不全面,多集中于院内指导,院外宣教内容不充分。(2)宣教方式单一,不能满足不同患者的学习需求。(3)宣教结束后并未及时进行反馈评价,以致患者疾病相关知识和自我管理技能掌握不足。

1.2.2.3循环1组

(1)计划 研究者针对以上研究问题及要因,结合文献分析、小组讨论与专家会议法,制定干预方案。1)构建创伤性颅脑损伤患者出院准备服务方案。研究者在广泛查阅国内外相关文献[11-17]的基础上,结合小组讨论制定了干预方案初稿。通过咨询本科室主任医师、副主任护师、康复科主任医师、营养科主任医师、心理咨询师等专家意见,修订干预方案,最终形成创伤性颅脑损伤患者出院准备服务方案,具体干预方案,见表2,扫二维码获取。2)研究小组成员培训和考核。研究小组组长邀请以上专家对小组成员进行统一培训,培训模块包括疾病感知、照护技能、营养支持、情感支持、康复锻炼、用药指导、出院应对。培训方式:共7节课程,每周2次,每次90 min,其中线下课程(照护技能、康复锻炼模块)2节,采用现场示范、情景模拟等方式进行授课,其余模块均采取线上教学,以理论授课的方式进行,共5节课。最后小组组长通过“标准化病人”方式对小组成员进行考核,考核合格后方可实施干预方案。

(2) 行动。2022年8-9月实施计划。责任护士结合患者自身情况和家属照顾能力等,在患者住院期间依据干预方案内容在病室内对患者及家属进行针对性干预。干预结束后及时了解患者及家属对健康宣教内容的掌握情况,对已掌握的内容给予肯定,对理解偏差和尚未理解的内容给予纠正与强化,直至达到干预目标。在干预过程中,责任护士可根据患者病情严重程度和反馈结果随时调整干预内容权重、干预时间及干预次数。

(3)观察。1)研究者于患者出院当天与患者进行面对面访谈,具体访谈内容为:您在出院前最想获得哪些出院指导内容?您认为我们的出院指导在哪些方面还需进一步改进或补充以满足您的出院需求?您认为哪些健康宣教内容比较难以掌握?您对我们的健康宣教满意吗?2)责任护士收集和记录其在实施健康宣教过程中的问题。3)通过评价患者出院准备度和出院指导质量得分验证干预方案的科学性与可行性。4)研究者观察微信公众后后台宣教内容的浏览量。

(4)反思。研究小组组长组织反思座谈会进行反思,汇总如下:1)70%的患者辨别出院后疾病预警信号的能力较差,不知如何做出正确反应。2)80%的患者有了解出院后重返工作准备的意愿。3)责任护士和19例患者均反应在“疾病感知、出院应对”的反馈过程中,使用“我问你答”的方式,会增加患者反馈疲劳。4)15例患者存在家属轮流照顾的问题,导致家属对疾病相关知识与照护技能了解不全面,不能很好地发挥家属照护作用。5)微信公众号后台显示“并发症预防”浏览量低。

1.2.2.4循环2组

(1)计划。2022年10月再次修订计划。小组成员根据第1循环反思结果进行小组讨论,做出如下改进:1)小组成员采用交通信号灯作为预警标志,将临床症状分为正常、有风险、异常3类,分别对应交通信号灯的绿色、黄色、红色3种标识,说明不同标识所对应的处置方式,并将这一内容添加到微视频中。2)在“出院应对”主题中添加患者后续重返工作的时机及注意事项内容。3)将“疾病知识、出院应对”这2个主题的反馈方式由“我问你答”改为“看图识错”,即责任护士让患者指出图片中的错误之处并纠正。4)责任护士告知患者家属在患者疾病恢复过程中发挥的重要作用,并建议固定一位家属作为主要照顾者。5)责任护士向患者及家属介绍“并发症预防”知识时,添加“患者发生某并发症的风险程度”这一内容,并告知患者及家属并发症的危害,提高患者及家属并发症预防意识,促进患者及家属对“并发症预防”知识的学习。

(2)行动、观察与反思 2022年11-12月实施在第一轮干预方案基础上进行调整后的干预方案。调整方案后TBI患者对宣教内容和宣教形式均较满意,出院准备度和出院指导质量均有所提高,未出现新的问题,本研究结束。

1.3评价指标 研究者于患者出院当天收集其出院准备度、出院指导质量的得分情况。

1.3.1出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 该量表由Weiss等[18]编制,本研究采用Zhao等[19]汉化的中文版RHDS量表。量表由4个维度(个人状态、疾病知识、应对能力、可获得的社会支持)23个条目组成,第1个条目为是非题,不计入总分,其余条目采用 0～10分评分法,0分表示完全没有准备好,10分表示完全准备好,条目3和条目6采用反向计分法,各条目得分之和为量表总分,总分为0～220分。得分越高说明患者出院准备度越好。中文版量表的Cronbach′s α系数为 0.97,内容效度为 0.97,各条目内容效度指数为 0.75～1.00。

1.3.2出院指导质量量表(quality of discharge teaching scale:QDTS) 该量表由Weiss等[20]编制,本研究采用王冰花等[21]汉化的中文版出院指导质量量表。量表保留了原有量表的结构与条目,包括患者出院需要的内容、实际获得的内容及出院指导技巧和效果3个维度共24个条目,前2个维度12个条目配成6对平行条目,通过计算患者需要的内容和实际获得的内容即“内容差”判断出院指导内容是否满足患者的需求。所有条目采用0～10分计分法,0分表示完全没有,10分表示非常多,量表总分为各条目分数之和,分数越高,表明出院指导质量越高。量表的内容效度(CVI)为0.98,Cronbach′s α系数为0.924,各维度的Cronbach′s α系数为0.882～0.935。

2 结果

2.13组患者出院准备度得分比较 见表3。

表3 3组患者出院准备度评分比较(分,

2.23组患者出院指导质量得分比较 见表4。

表4 3组患者出院指导质量评分比较(分,

3 讨论

3.1基于行动研究法的干预方案可提高患者出院准备度 出院准备度是对患者是否具备离开医院、回归社会,进一步康复和复健的能力的判断,也是患者对自身是否做好出院准备的一种感知[22]。本研究结果显示,循环2组、循环1组TBI患者的出院准备度总分及各维度得分均显著高于对照组患者(P<0.001),循环2组患者出院准备度(除个人状态、应对能力维度外)各维度得分及总分均显著高于循环1组(P<0.001),说明行动研究法可有效提高TBI患者的出院准备度水平。这与石丽等[23]研究结果类似。究其原因为TBI患者存在致残率高、病程长、恢复慢等特点,出院后仍需进一步康复,患者不仅要掌握疾病相关知识与自我管理技能,还要应对出院后所面临的各种挑战。本研究经过2轮行动研究逐渐完善了出院准备服务方案,多角度协助TBI患者应对院外挑战,如疾病突发状况紧急应对、重返工作准备、日常自我护理、科学康复锻炼等,为患者做好出院准备奠定了坚实基础。同时,在干预过程中采用多元化健康宣教方式进行知识传播,不仅满足了不同文化程度患者的学习需求,还调动了患者参与健康教育的积极性;宣教与反馈互为补充,在巩固所学知识的同时,也纠正了患者错误认知,有助于增强TBI患者对疾病相关知识的掌握程度。此外,本研究将主要照顾者纳入患者疾病管理中,可充分发挥其在患者疾病恢复中的照护作用,从而有助于增强患者出院准备信心,提升出院准备度水平。

3.2基于行动研究法的干预方案可提高患者出院指导质量 出院指导质量包括出院指导宣教内容维度和出院指导技巧维度,出院指导宣教内容直接影响患者对疾病相关知识的认知程度,出院指导技巧则影响患者对疾病相关知识的理解和感知程度[24]。本研究结果显示,循环2组患者出院指导质量总分、出院前实际获得内容维度、出院指导技巧及效果维度评分均高于循环1组与对照组(P<0.001),提示行动研究法可有效提高TBI患者出院指导质量水平。研究[25]显示,出院指导质量较低可能与科室健康宣教不到位或患者知识转化能力不足有关。本研究经过2轮行动研究,研究小组成员逐步完善了出院准备服务方案,大幅度拓展了患者对疾病相关知识的接收范围,促进了患者疾病认知能力的提升,使得患者对护士出院指导评价较高。其次,“码上学习、微信公众号”等线上教学方式,不仅避免了口头宣教的随意性及不同护士在出院指导中存在质量鱼龙混杂等弊端,还拓宽了患者知识接受的渠道,在确保患者获得优质出院指导的同时,还增强了患者对相关知识的理解度,从而使出院指导效果更好。此外,反馈教学一方面有助于责任护士了解患者对宣教内容的掌握情况,并对患者理解偏差或尚未理解的内容及时给予纠正与强化,有助于加深患者对疾病的认知;另一方面,反馈教学促进了患者对宣教内容的内在转化,有助于增强其自我照护技能,进而影响患者对出院指导质量的评价。

综上所述,行动研究法可提高TBI患者出院准备度水平和出院指导质量,通过不断循环的动态实践过程,使干预方案更贴合临床实际,更具实用性。本研究仅在1所三甲医院进行干预,且研究对象样本量较少,评价指标仅局限于出院准备度及出院指导质量,未进行远期评价,后续还有待于进一步开展多中心、大样本研究,探究干预方案的远期效果。