剖宫产术后子宫瘢痕憩室再次妊娠孕妇的不良结局及风险因素

张艳玲， 王喜红

（河南省淇县妇幼保健计划生育服务中心妇产科， 河南 鹤壁 456750）

剖宫产术后子宫瘢痕憩室 （cesarean scar diverticulum，CSD） 又名剖宫产术后子宫瘢痕缺损， 是因剖宫产术子宫切口处瘢痕愈合不良导致子宫切口处与子宫腔相通［1］。 目前临床对于剖宫产术后再次妊娠的风险进行了深入的研究， 但关于CSD孕妇再次妊娠结局的临床研究较少。 部分CSD 孕妇再次妊娠后医师出于对子宫破裂的担忧而推荐终止妊娠， 目前该种处理方式尚存在一定争议， 需进一步深入研究为临床决策提供依据［2］。因此， 本研究以CSD 再次妊娠孕妇为对象， 分析影响不良结局的危险因素， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年12 月至2022 年12 月我院收治的60 例CSD 再次妊娠孕妇为对象。 纳入标准： ①在本院建立档案并规律产检者； ②既往存在剖宫产史者； ③单胎妊娠者。 排除标准： ①胎盘前置者； ②患有严重脏器功能异常者； ③患有中枢神经系统疾病或精神疾病者。 60 例孕妇年龄26 ～42（34.21 ± 3.45） 岁， 体质量指数 （26.91 ± 3.56） kg／m2。

1.2 方法收集孕妇的基本资料包括年龄、 体质量指数、 距前壁剖宫产术后间隔、 既往2 次及以上剖宫产术、 妊娠糖尿病、妊娠高血压、 分娩孕周、 产时出血量。 采用Voluson E8 超声诊断仪测量子宫下段厚度、 憩室深度、 憩室体积、 残余肌层厚度（RMT） 等指标。

1.3 统计学分析采用SPSS 23.0 软件分析数据。 计数资料以n（%） 表示， 采用χ2检验； 计量资料用表示， 采用t检验。 利用Logistic 回归分析影响CSD 再次妊娠孕妇发生子宫破裂的危险因素。 利用受试者工作特征 （ROC） 曲线分析超声各项参数预测子宫破裂的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSD 再次妊娠孕妇的不良结局60 例CSD 再次妊娠孕妇中， 9 例 （15.00%） 发生子宫破裂， 其中子宫下段分级Ⅱ级4例 （6.67%）， 子宫下段分级Ⅲ级5 例 （8.33%）。

2.2 破裂组与未破裂组的临床资料比较破裂组与未破裂组的年龄、 距前壁剖宫产术后间隔、 既往2 次及以上剖宫产术、 妊娠糖尿病、 妊娠高血压、 分娩孕周、 产时出血量比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）； 破裂组的妊娠晚期子宫下段厚度小于未破裂组， 憩室深度／邻近肌层厚度≥50%、 RMT≤2.2 mm、 憩室深度／RMT＞1.3 占比均高于未破裂组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 破裂组与未破裂组的临床资料比较 ［， n （%）］

表1 破裂组与未破裂组的临床资料比较 ［， n （%）］

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2.3 影响CSD 再次妊娠孕妇子宫破裂的多因素分析Logistic回归分析显示， 妊娠晚期子宫下段厚度薄 （OR＝3.551， 95%CI： 1.187 ～9.687，P＜0.001） 及憩室深度／RMT＞1.3 （OR＝2.588， 95%CI： 1.135 ～6.359，P＜0.001） 为CSD 再次妊娠孕妇发生子宫破裂的独立危险因素。 憩室深度／邻近肌层厚度≥50% （OR＝1.051， 95%CI： 0.887 ～3.687，P＝0.058）、 RMT≤2.2 mm （OR＝1.007， 95%CI： 0.634 ～2.735，P＝0.096） 与子宫破裂的发生无明显关系。

2.4 CSD 再次妊娠后子宫破裂的预测模型利用Logistic 回归分析构建妊娠晚期子宫下段厚度、 憩室深度／RMT＞1.3 预测子宫破裂的模型：Y＝-35.647 ＋2.962 × 妊娠晚期子宫下段厚度＋1.088 × 憩室深度／RMT＞1.3。 二者联合预测CSD 再次妊娠产妇发生子宫破裂的AUC、 敏感度、 特异性分别为0.991 （95%CI： 0.951 ～0.999）、 100.00%、 94.55%。 见图1。

图1 CSD 再次妊娠后子宫破裂的预测模型ROC 曲线

3 讨论

随着生育政策的开放， 接受剖宫产的孕妇不断增多， CSD再次妊娠孕妇人数随之增加［3］。 目前临床对于剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩结局研究较多， 但关于CSD 再次妊娠孕妇的分娩结局报道相对较少。 目前存在的问题主要为CSD 再次妊娠孕妇因妊娠期子宫前壁下段肌层较薄而心理负担较重， 部分孕妇存在提前终止妊娠的想法， 然而该种处置方式是否妥当， 尚需临床进一步研究。

王林林等［4］以501 例剖宫产后再次妊娠孕妇为对象进行分析， 结果显示CSD 再次妊娠孕妇的子宫下段肌层厚度低于非CSD 孕妇， 并且发生子宫破裂的风险更高。 另有报道［5］表明，子宫憩室情况与CSD 再次妊娠孕妇发生子宫破裂存在联系。 本研究结果显示， 60 例孕妇中9 例发生子宫破裂且均为不完全破裂， 提示CSD 再次妊娠发生子宫破裂的风险较高。 有研究［6］表明， 憩室深度／RMT＜0.785 时发生子宫破裂的概率较低， 当憩室深度／RMT＞1.303 5 时， 超过一半的孕妇发生子宫破裂， 故本研究以憩室深度／RMT＞1.3 作为观察分界值， 多因素分析显示其为影响子宫破裂的危险因素。 王小洁等［7］的研究表明，妊娠晚期子宫下段厚度与分娩时子宫破裂的发生显著相关， 其截断值为1.85 mm。 本研究结果显示影响子宫破裂的独立危险因素包括子宫下段厚度及憩室深度／RMT＞1.3， 与上述研究结果一致， 提示测量上述指标有助于早期预测子宫破裂的发生。 本研究利用上述指标构建预测子宫破裂的模型， 结果显示联合指标预测子宫破裂的AUC为0.991， 表明模型的预测效能较高。

综上所述， 妊娠晚期子宫下段厚度薄、 憩室深度／RMT＞1.3的CSD 再次妊娠孕妇发生子宫破裂的风险较高， 二者联合预测子宫破裂的价值较高。