公立医院成本管理存在的问题及对策

谢莉

（信阳市人民医院，河南 信阳 464000）

一、强化公立医院成本管理的重要性

（一）能够避免财务运行风险

医院成本管理主要指医院通过定期归集成本、核算成本并分析成本，进而提出控制成本措施，达到降低医院成本的管理活动。包括人力资源成本、运营成本、其他费用成本等。公立医院实行差额预算财务管理体制，即财政补贴收入和医院自创收入，主要靠医院自创收入，财政补贴收入很少，而医院的成本如果不控制，靠医院自创收入无法补偿到位，会出现收不抵支现象。近三年来，因医院公益性质，承担了额外的支出，很多医院出现盈亏缺口，如果成本管理不加强，成本费用无法控制，医院长期无结余，将面临严重的财务风险。成本管理关系到医院的经济效益，甚至是医院的生存和发展，这促使医院厉行节约，加强成本管控，改善财务状况，避免财务风险，实现医院精细化管理。

（二）医保新支付方式的改革，要求医院必须加强成本管理

为解决人民看病贵问题，维护医疗事业的公益性，国家前几年相继出台相关政策，公立医院取消药品和耗材加成。2021年医保局颁布《GRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，推进医保支付方式改革，建立高效的医保支付机制。由原来的按医疗服务项目付费，改为按病种分值付费方式。改革的关键点在于，对同种疾病，治疗方式相同，执行统一的支付标准，新付费方式要求考虑病种的成本，否则医保基金不能全额得以补偿。医保DIP政策执行，倒逼公立医院加强成本管理，要求每个员工参与到成本管控中，医疗人员在精打细算下，研究更好的治疗方式，提高医疗技术水平，争取得到高额医保基金补偿；医院管理层要升级改造成本管理模式，走内部精细化管理道路，来获取医保基金盈余。

（三）能降低医院运行成本，促进医院健康可持续发展

我国医疗体系中，公立医院占重要地位，在医疗救治水平上，更具有优势，但私立医院经营方式灵活，更能满足中高端患者就医需求。据2020中国卫生健康统计数据显示，民营医院占我国医院总量的66.7%，近十年民营医院平均年增长率超过12%，来自公立医院之间及民营医院等的各种竞争压力，公立医院必须加强成本管理，降低医院运行过程中的成本。通过加强成本管控，一方面医院自身的经济效益得以提高，确保医院发展资金的充裕；另一方面可降低患者就医的经济压力，赢得患者认可，体现了医院的公益性，从而在竞争中立于不败之地，促使医院健康持续发展。

二、公立医院在成本管控中存在的问题

（一）医院成本管理意识淡薄

公立医院是国家公益性组织，普遍认为，医院不能一味追求经济效益，应该以服务于人民的健康为前提最大化利用医院资源。然而如何分配有限的资源，如何去节约资源，很多管理层却很少去思考，没有成本控制概念。很多医院的管理者往往只注重高学历人才，发展临床医疗技术，认为成本管理是财务人员的责任，殊不知医院每个岗位与成本控制都息息相关。人事科在招聘高端化人才时，没有考虑到医院的实际情况，没有考虑到人力资源成本要占比医院的资源比例；设备科在审批临床科室采购设备时，没有做过购买可行性分析和效益成本分析；药学部和总务科在药品和医用耗材的购买时，没有结合医院实际需要，造成某些材料买回来后，一直搁置在科室二级库，甚至超过保质期；后勤管理部没有关注医院水电气暖的消耗与同期对比增加原因；财务人员没有受过专业培训，系统地做成本分析，针对成本突出问题，没有提出有效管控措施，综合以上问题，医院应注重成本控制，培养员工及管理层成本管控意识。

（二）医院成本管理制度不完善

任何一个成功的企业，都有一套成熟的内部财务管理与控制制度，医院的经营也如此。医院要构建和谐的医患关系，必须降低医院的内部成本，以最低的成本获取最大的经济效益。因此，医院要建立健全的运行机制、财务风险管控制度和内部监管制度。医院成本控制不仅仅是财务人员的职责，而是跨越所有部门共同的经济行为，涉及财务收支管理、资产管理、预算管理、设备材料药品投标及采购管理、建设项目管理等，这些管理制度除了规范日常的工作外，还需要设置内部监管制度和审计制度，然而很多医院人力资源配置不到位，岗位设置不合理，一人兼任多个职务，日常监管不到位，内控管理产生漏洞，医院成本管控工作不细致，不能有效降低医院的内部成本。因此，医院要重新审视和梳理内部管理制度，建立完善的成本管理制度。

（三）医院成本管理数据统计不精确

医院成本管控水平取决于其成本核算的质量，很多公立医院成本核算沿用原来的模式，存在很多不完善的地方。首先，成本费用分摊不准确。医院的成本中直接发生的成本直接计入，而病区共用的成本及管理费用的分摊，不管是均摊还是按谁收益谁分摊，都不能准确分摊共用费用。其次，成本核算不全面。医院现行成本强调医院总成本及归集到科室的成本，而医疗服务项目成本、每床日成本及单病种成本均未核算，因其核算工作相当复杂，且需要高信息化系统支持，即使部分医院核算了，但结果也是不精确的，对指导临床有目的的控费没有意义，而医保支付方式的改革，又要求其必须注重病种成本，才能达到控费的目的。

（四）医院成本管理缺乏信息化系统支撑

大部分医院重视临床科室创收情况，往往忽视成本管控工作，这也导致成本管控工作中信息化建设不到位。医院信息化建设需要投入巨额资金，但是很多医院购买的信息化模块不是出自同一个商家，而是查漏补缺模式，在发展的不同阶段，分别购买不同商家的模块。在众多信息化系统中，各系统间接口众多，联络性较差，系统之间数据统计口径不一致，导致医院基础数据不统一，成本核算无法利用信息基础数据，只能停留在依靠手工核算阶段，更别谈病种的成本核算了。病种的成本核算，需要强大的信息化系统支撑，对大量病例深入分析和统计，对数据更深层次归集和分摊。因此，复杂的成本核算，需要信息化来处理繁多的数据，而信息化建设不到位直接制约了医院成本管控效率。

（五）医院未推行全面预算管理

医院全面预算是对预算年度内的医院财务收支规模的预计，尤其是全年的支出预算，是成本控制的关键。然而很多医院的预算管理不全面，首先是预算编制的内容不全面，没有覆盖所有的经济业务，经常漏掉资本预算内容；其次是预算编制的不科学，大部分成本的编制都是依据上年的基础数据增量调整，并未结合医院预期的发展形势及国家的政策变化，有时甚至为了编制以收定支的预算，财务人员随意调整支出数据，达到预期的编制平衡，这就与实际的成本发生数据背离，达不到控制成本的目的；最后是预算编制与预算执行两张皮，执行的过程中，没有严格按预算编制的成本数据去执行，导致成本预算的约束力不高，使得预算不能作为成本管控的依据。

（六）医院成本管控未纳入绩效考核

很多医院的绩效主要以医护的工作量奖励为主，而未将成本管控纳入科室绩效考核目标中。科室的成本未与职工的绩效完全挂钩，职工不会注意医院的跑冒滴漏，开源节流的积极性不高，医院的整体成本居高不下，医院财务上收入小于支出，长此以往，会反过来影响员工的绩效水平。因此，需将医院成本管控纳入绩效考核，促使全体员工具有管控成本的责任，从成本发生过程中予以监督，从事前、事中监督，才能形成事后的控制成本。

三、加强公立医院成本管控的建议

（一）强化成本管控意识

医院的成本随时在发生，只要发生医疗业务活动，就一定会发生医院成本，成本发生贯穿于医院业务活动的整个过程，涉及全院各个部门、各个岗位、各个环节，因此要加强成本管控要提升医院全员的成本管理意识，尤其是管理层，要建立现代化成本管理理念，从医院长远利益考虑，将成本管控放置在战略层面上，将医院所有经营活动视为整体，引导部门员工形成成本意识，自觉进行成本管理，医院开始精细化管理，达到成本管控的成效。首先，定期做好培训，加强宣教工作，培养节流意识。医务人员要控制好医疗服务成本，防止医保基金支付亏损；成本核算部门需认识到成本控制的重要性，意识到成本控制与自身利益和医院发展密切相关。其次，医院要培养一批专业化的财务队伍，通过财务数据的对比和分析，提出控制成本的措施，引导管理层关注，强化成本控制的重要性。

（二）完善医院成本管控制度，建立严格的成本管理流程

医院建立有效的成本管控制度是新医改政策下医院得以生存和发展的根本所在。公立医院要树立和完善现行的成本管控制度，建立科学系统的成本管控体系。首先，全成本核算涉及医疗服务的各个环节，需要医院各个部门的密切配合，医院应成立全成本管理委员会，下设办公室在财务部门，成立由委员会、各职能科室、各临床医技科室构筑的三级成本控制体系。明确各管理层级的权利职责，建立严格的成本管理流程。其次，建立有效的内控制度和审计制度，细化各个环节和岗位的设置，运用定量和定性的手段结合，找出医院可能存在的利益风险点，将财务风险控制在可控范围内，通过开展审计工作，监督各部门的工作，为医院的资产安全和成本控制提供有效监督。

（三）规范成本核算工作

准确的成本核算工作，可以为医院的成本管控提供数据支撑，因此医院应重视财务人员，规范成本核算工作。首先，医院要建立全成本核算目标，明确全成本核算的对象、成本核算的目标控制等，每个科室设置成本核算员，定期对其进行成本核算方面的培训，确保每月上报科室基础成本数据。其次，成本归口科室要着重管理，根据成本费用特点，优化数据采集工作，确保上报数据的准确性及真实性，财务人员应采用不同的成本分摊方法，对不同成本进行归集与核算。月末对医院整体的成本对比分析，将成本控制工作与科室的绩效挂钩，以此来不断完善成本核算工作。

（四）完善信息化成本管控系统

在当今高速发展的信息化时代，医院不仅要加强临床一线前置信息化系统的建设，更要结合医院管控成本的实际情况，推进医院成本核算的信息化支撑，加大信息化建设的力度。医院成本核算要具有HIS系统、人财物相关软件、预算软件等，并且将这些系统整合起来，打造信息集成平台，利用其完善成本数据库，以便核算病种成本、床日成本等，为成本预测管理提供数据支持，进而规范医院成本管控工作，实现成本精细化管控。

（五）通过全面预算管理，管控医院整体成本

全面预算管理中支出预算尤为重要，它是开展成本管控的依据。因此医院要科学合理地编制预算，推行全面预算管理制度。首先要成立预算管理委员会，健全医院全面预算的管理组织机构，医院每个部门要积极参与，预算支出的经济内容要覆盖全面，根据医院的长期发展目标及国家的政策调整，科学合理地编制医院预算。其次要严格执行预算，领导层和归口科室在审批支出时，一定要层层把关，坚持原则，慎重对待每笔预算内的支出，以此达到全面管控成本的目的。最后要设立预算监督机制，定期对预算执行情况进行分析，发现实际支出偏离预算的，一定要找出根本原因，缩小预算差异率，杜绝支出超出预算，从而提高预算的执行效率，以达到管控医院整体成本的目的。

（六）做好成本管控监督，纳入绩效考核指标

医院的制度难以执行，根本原因在于没有和员工的核心利益挂钩，尤其是内控制度，以内控为抓手对预算执行过程的控制，内部审批、采购、物流必须和内部控制及预算相结合。因此，要将成本管控纳入绩效考核中，促使全体员工履行自己成本管控的职责，从经济活动发生前和发生过程中控制，同时还应建立应急机制和处罚制度，进而约束医院成本控制。好的绩效考核制度，可以激发员工的工作潜能，降低医院的人力成本，还能配合医院成本管控体系的运作，更好地服务于医院成本管控工作。

四、结束语

随着新医改政策的不断推进，公立医院需加强病种成本的核算，不断降低医院成本支出，提升医疗服务质量和患者满意度，增强医院的综合实力。医院的全体员工都需明确成本管控的重要性，完善成本管控的制度体系，结合医院实际情况，规范医院的成本核算工作，通过全面预算管理工作，加强预算成本的执行率，借助信息化手段，打造节约型医院，从而促进医院健康持续发展。