动态血糖仪对初诊2型糖尿病的研究进展

孔原 常连庆 王鲜花 何建影 中国人民解放军天津康复疗养中心 （天津 300381）

内容提要： 动态血糖仪是近年来在血糖监测中的重要技术革新，以操作简单、佩戴方便、结果精准等优点得到应用。对初诊2型糖尿病患者应用动态血糖仪监测全天候的血糖水平，观察血糖谱变化，有助于了解患者全天的血糖波动情况，评估胰岛素等的治疗效果及安全性，为治疗方案的调整提供可靠依据，对于初诊2型糖尿病患者初期胰腺功能恢复具有重要的指导意义。本文简单介绍初诊2型糖尿病患者的发病机制、流行病学特征，对动态血糖仪对于2型糖尿病患者的指导作用和应用路径进行综述。

近年来，2型糖尿病患者逐年增多，严重危害人类健康，我国是2型糖尿病患者最多的国家，且新增的患者逐年增多，其发病率仅次于心脑血管疾病和肿瘤的发病率之后。2型糖尿病是一种终身性疾病，随着病情的进展患者可并发多组织器官并发症，严重威胁患者的生命健康[1]。严格控制血糖水平有助于延缓病情进展，提高患者的生活质量，因此对于初诊2型糖尿病患者的治疗是十分重要的。目前临床上对于初诊2型糖尿病倾向于强化治疗，改善胰岛β细胞功能[2]。但是受到实验室检验和指尖血糖检测中的检测次数限制，不利于临床医师掌握患者的血糖波动情况，而这又在一定程度上影响降糖方案的调整。而动态血糖仪是一种动态化的血糖监测系统，近些年来在临床上得到推广应用[3]。本文特综述动态血糖仪在初诊2型糖尿病患者中应用的作用、路径等。

1.初诊2型糖尿病的概述

1.1 概念

2型糖尿病是以高血糖为主要特征的慢性代谢障碍疾病，初诊2型糖尿病指的是：明确诊断1年以内（包括新诊断患者），且无严重感染和糖尿病酮症酸中毒、无肝肾功能不全、心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病，且未采取饮食控制、口服降糖药、胰岛素治疗的患者。

1.2 发病机制

2型糖尿病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为主要因素是遗传因素、环境因素相互作用的结果。2型糖尿病是一种缓慢进展的疾病，发病的中心环节是胰岛素β细胞分泌功能缺陷和胰岛细胞功能障碍[4]。人体的血糖是通过多个环节的共同调配而控制在一定水平内，如胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素的调节、小肠对葡萄糖的吸收、肝脏合成糖原、外周组织吸收和代谢葡萄糖等，在任一环节出现问题都可能导致糖尿病的发病。胰岛β细胞分泌功能缺陷是2型糖尿病发病的必要条件，且当糖尿病明确发病后，胰岛β细胞功能呈进行性下降，其下降速度直接决定了糖尿病的发展速度。近年来国内外内分泌科专家进行了大量的基因流行病学调查研究，但尚未取得突破性的进展，关于2型糖尿病的发病机制还需进一步的探索研究。

1.3 流行病学特征

许多研究指出2型糖尿病具有家族聚集性特征，曹江华[5]对忻州市忻府区的118例2型糖尿病患者进行调查研究，发现有糖尿病家族史是2型糖尿病发病的独立危险因素。近年来，2型糖尿病患者的发病年龄具有年轻化的趋势，青年2型糖尿病患者逐渐增多，但是中老年2型糖尿病患者依然占多数，而不同年龄段2型糖尿病患者存在不同的临床特征，并发症的发展也有所差异。申有霞等[6]调查新诊断青年2型糖尿病患者与中年、老年糖尿病患者的特点，发现新诊断青年2型糖尿病患者以男性、肥胖者居多，且更易合并代谢综合征和肝功能受损，而新诊断青年2型糖尿病患者的胰岛功能好于中年或老年2型糖尿病患者，且新诊断青年2型糖尿病患者的高血压、糖尿病视网膜病变的患病率较低，但依然需做好筛查。

随着人们生活水平的提高，膳食结构的调整，初诊2型糖尿病患者多伴发肥胖，陈满等[7]的临床调查研究发现：新诊断2型糖尿病患者的肥胖发病与C反应蛋白水平呈正相关关系，与总胆汁酸水平和年龄呈负相关关系；经回归分析发现，总胆汁酸水平会使得2型糖尿病患者的肥胖发病率降低44.9%，其可能是新诊断肥胖2型糖尿病的独立保护因子。肥胖是2型糖尿病患者外周大血管硬化斑块形成的主要促进因子，而且脂肪组织能分泌多种激素、细胞因子等，参与到胰岛素抵抗发展中，肥胖会加重2型糖尿病患者的胰岛素抵抗现象，加大血糖控制难度。因此，对于肥胖的新诊断2型糖尿病患者，需加强对体重的控制。

2.动态血糖仪对初诊2型糖尿病的指导作用

在初诊2型糖尿病患者的治疗中，动态化监测患者的血糖波动有助于临床医师了解血糖控制情况，从而及时调整治疗方案，以便于有效控制血糖，预防病情的进展。动态血糖仪能反映机体血糖的动态波动情况，对于2型糖尿病患者的治疗主要有如下指导作用。

2.1 心理指导作用

动态血糖仪（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS）能为医护人员提供用于糖尿病健康教育的可视化手段，血糖图的变化十分直观，有利于临床医师和患者分析在饮食、运动、情绪波动时血糖的变化情况，有利于医护人员开展健康宣教、心理疏导等护理工作，便于医护人员对患者进行个体化的饮食、运动锻炼指导。胥静静等[8]的临床实践发现：在动态血糖仪监测的基础上开展糖尿病健康宣教，有助于提高2型糖尿病患者的血糖控制效果，并且利于提高患者的自我效能，抑制血清炎性因子的表达，为糖尿病防治提供依据。

2.2 饮食指导作用

对于初诊2型糖尿病患者，饮食健康宣教工作十分重要，但是许多患者很难认识到饮食管理对于血糖控制的作用。而通过CGMS监测后，患者能通过直观的血糖图了解到在保持运动、药物等相对一致的情况下，不同的饮食对血糖水平的影响，这有利于临床医师开展个体化的饮食健康宣教，讲解糖尿病的饮食原则等，并结合患者的饮食习惯、喜好等，帮助患者制定个体化的膳食方案。Brynes赵国平等[9]认为在肥胖2型糖尿病患者护理管理中应用动态血糖监测有助于患者更为准确地掌握饮食和运动知识，更有针对性的调整患者的生活方式。

2.3 运动指导作用

在饮食、药物等因素相对一致的情况下，通过CGMS监测能观察体力活动对血糖水平的影响，从而指导患者适宜在什么时间进行什么运动以及运动量，从而促进全天24h血糖水平的有效控制。另外，应用CGMS监测也有利于临床医师发现患者运动时、运动后的无症状低血糖或高血糖，从而指导临床治疗。

2.4 对遵医行为的促进作用

祁金英等[10]认为在2型糖尿病患者的健康教育中应用动态血糖监测有助于促进患者血糖水平的降低，提高患者的自护行为能力和生活质量。徐毅凤[11]认为CGMS对2型糖尿病患者的遵医行为具有明显的促进作用，进一步促进血糖的有效控制。CGMS监测有助于临床医师和患者个人掌握血糖波动情况，了解各种不良饮食习惯、不正确的运动锻炼、不遵医嘱服药等对于血糖水平的影响，而血糖水平长期居高不下又会带来一系列的问题，加快病情进展，增加血糖控制难度和各种急慢性并发症发生率。因此，CGMS与医疗护理工作结合起来有助于医护人员更好地对患者开展生活方式指导，提高患者对疾病的健康认知水平，提高遵医行为。

3.初诊2 型糖尿病患者的动态血糖仪使用路径

3.1 强化治疗联合动态血糖仪

2型糖尿病的演变过程是正常糖调节-糖调节异常-糖尿病，这是一个慢性的过程，不易被察觉，当患者出现明显症状时多数已发展到显性糖尿病时期。当疾病发展到糖调节异常时，说明机体的胰岛β细胞功能出现异常，且胰岛β细胞分泌量也明显减少，无法代偿机体自身的血糖调节。对于初诊2型糖尿病的治疗，目前强化治疗是相对最为有效的治疗方案之一，其最早是WHO在1993年提出，对于初诊2型糖尿病患者经过2周的胰岛素持续皮下注射治疗后停药，发现短期的强化治疗能使得血糖水平达到相对稳定的状态，其持续数年改善胰岛素分泌功能。而在强化治疗期间，应用CGMS监测后，患者的血糖达标时间、低血糖时间以及夜间低血糖现象均明显优于单独应用强化治疗和指尖监测血糖的患者。江芳芳等[12]的文献报道指出：对于初诊2型糖尿病患者应用CGMS系统监测联合胰岛素泵强化降糖治疗能显著缩短血糖控制达标时间、降低低血糖发生率。孟开顾等[13]在2型糖尿病应用胰岛素泵强化治疗中进行CGMS检测，结果发现能有效观察患者的血糖波动，提高对低血糖的检出率，缩短血糖达标时间。

3.2 胰岛素泵联合动态血糖仪

曹凯淇[14]的研究指出对初诊2型糖尿病患者应用CGMS联合胰岛素泵治疗能促进血糖的有效控制。李晓蕾等[15]认为新诊断2型糖尿病患者应用CGMS联合胰岛素泵治疗能精准的调控胰岛素用量，尽快达到降血糖的目的，且降糖效果更加平稳。胰岛素泵是近年来内分泌科常用的治疗方法，其通过微电脑精准控制持续皮下输注胰岛素，其能模拟胰腺的生理性分泌模式，从而达到精准控制血糖的目的[16]。初诊2型糖尿病患者多需要给予胰岛素强化治疗，而每日1～2次的基础胰岛素注射或是2～3次的胰岛素注射强化治疗中，胰岛素使用量大，且不利于血糖的长时间有效控制，因此胰岛素泵被作为胰岛素强化治疗的替代手段应用。在应用胰岛素泵的过程中应用CGMS监测有利于临床医师了解患者的血糖波动情况，从而及时在胰岛素泵上调节基础胰岛素和餐食胰岛素的使用量，以达到精准控制血糖的目的。

3.3 三短一长治疗方案联合动态血糖仪

三短一长治疗方案也是2型糖尿病的常用强化治疗方案之一，其是模拟生理胰岛素餐食量+基础用量，该方案对设备要求低，在各级医院均可采用该方案。但是对于初诊2型糖尿病患者，受到个体差异性的影响，不同的患者对胰岛素的敏感性有所不同，因此该方案的降糖效果容易受到运动、饮食、注射时间、注射部位等因素的影响，使得治疗期间可能出现低血糖、血糖波动过大等问题。而CGMS的应用能每3min就检测一次血糖值并自动记录，最后通过软件分析得出全天24h的血糖平均值、三餐后血糖平均值、血糖波动系数等，反映全天24h的血糖情况，从而指导临床医师调整患者的胰岛素注射时间、注射部位、饮食运动干预等，也为胰岛素用量的调整提供依据，提高治疗效果。

3.4 对低血糖的监测管理

吴小娟等[17]认为对2型糖尿病患者住院期间治疗应用CGMS监测能降低低血糖发生率，有利于及早发现低血糖事件，并及早处理，预防低血糖的发生。马婧等[18]认为应用CGMS监测有利于全面监测到指尖血糖检测中不易发现的低血糖，拟定更为合理的治疗方案，提高治疗效果。应漂[19]发现对2型糖尿病患者血液透析治疗中，应用CGMS系统监测能通过观察血糖值的动态变化来分析低血糖发生规律，降低低血糖发生率。低血糖是2型糖尿病患者的常见并发症之一，严重的低血糖可并发一系列的并发症，严重威胁患者的生命安全，及时纠正低血糖对于保护患者具有积极意义。应用CGMS系统监测能及时发现无症状低血糖和夜间低血糖，从而及时调整治疗方案，减少血糖波动带来的危害。

4.动态血糖仪对降糖治疗效果的评估

动态血糖仪在初诊2型糖尿病患者治疗中还具有一定的疗效评估作用，对于降糖效果进行评估。当患者的胰岛素第一时相分泌缺陷，在CGMS血糖谱中显示为持续的高血糖，无血糖低谷的特点时，说明胰岛素分泌出现异常。在初诊2型糖尿病患者的治疗中，应用CGMS监测患者全天的血糖变化，通过观察血糖谱能判定治疗的效果，若血糖谱出现生理性的波动曲线，且血糖值维持在正常水平，说明患者在接受治疗后胰腺自身分泌功能有所改善。除此之外，CGMS监测还能发现不同食物和总进食量对于血糖水平的影响，从而更好地进行膳食结构、膳食量的调整，发挥饮食控制对治疗效果的影响。

5.小结

血糖值是2型糖尿病患者治疗期间饮食调整、运动干预和用药指导的最为主要的指标之一；对于部分病情严重的患者，血糖值还是作为注射胰岛素用量的主要指导指标，由此可知准确地监测血糖值对于糖尿病患者的治疗具有重要指导意义。动态血糖仪在近些年来已在临床上得到推广应用，显现出其无以伦比的优势，除了能为临床医师治疗方案调整、预后评估、低血糖预防等提供可靠的依据，还能延缓其他糖尿病并发症的发展，提高患者的遵医行为，提高生活质量。但是动态血糖仪也有其缺陷，如价格高昂，无法在基层医院推广应用。相信随着医学卫生事业的发展和工业化进展，动态血糖仪的价格也将不断下降，为广大患者带来更大获益。