前次剖宫产后再次妊娠不同分娩方式对母婴结局的影响探讨

刘秋月　赖庆馀

【摘要】  目的    探讨前次剖宫产后再次妊娠不同分娩方式对母婴结局的影响。方法    将2019年5月—2020年5月于重庆市东南医院分娩的80例孕产妇作为观察对象，上一次分娩方式均为剖宫产，40例产妇再次选择剖宫产分娩，视为对照组；40例产妇选择阴道分娩，视为观察组。比较2组孕产妇应激状态、分娩情况、母婴不良结局发生情况。结果    观察组产后24 h的血清醛固酮（ALD）、去甲肾上腺素（NA）、皮质醇（Cor）水平均低于对照组（P<0.05）；观察组产妇产后24 h内出血量和住院时间均低于对照组，新生儿1 min Apgar评分高于对照组（P<0.05）；观察组产妇不良妊娠结局发生率为12.50%，低于对照组的32.50%（P<0.05）；观察组新生儿不良结局发生率为10.00%，低于对照组的30.00%（P<0.05）。结论    前次剖宫产后再次妊娠产妇在符合阴道分娩指征前提下选择阴道分娩，能有效降低机体应激反应，提高新生儿分娩质量，减少母婴不良事件发生情况，值得推广。

【关键词】  剖宫产后再次妊娠； 分娩方式； 母婴结局； 影响

中图分类号：R714.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）19-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.016

剖宫产作为产科常用分娩方式，主要用于挽救产妇、胎儿生命，降低母婴不良事件发生风险；但弊端在于产妇术后容易形成瘢痕子宫，会对子宫血管和神经造成极大压迫，一旦再次妊娠，子宫破裂及产后出血是其分娩期间需要重点防控的并发症，以免对产妇生命安全造成威胁[1-2]。近年来，随我国二胎政策开放，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠率逐年上升，而再次分娩模式的选择也是当前妇产科研究的一大热点。随着阴道试产技术的进步和医学水平的提高，剖宫产后再次妊娠阴道试产打破了以往“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇行剖宫产分娩时，因术中出血多、术后并发症发生风险高，所以整体分娩结果并不理想[3]。有关研究表明，在充分掌握阴道试产指征基础上，配合相关干预，可以使剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的阴道试产成功率超过75%[4]。本次研究以80例剖宫产后再次妊娠产妇作为观察对象，分析不同分娩方式对母婴结局的影响，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    将2019年5月—2020年5月于重庆市东南医院分娩的前次剖宫产后再次妊娠产妇80例作为观察对象，根据分娩方式差异性分为观察组、对照组，各40例。观察组年龄25～36岁，平均年龄（29.77±2.45）岁；孕周37～41周，平均（39.63±0.38）周；孕次1～4次，平均（2.48±0.42）次；距离上次剖宫产时间3～8年，平均（6.11±0.44）年。对照组年龄24～35岁，平均年龄（29.65±2.78）岁；孕周37～41周，平均（39.75±0.41）周；孕次1～4次，平均（2.51±0.36）次；距离上次剖宫产时间3～9年，平均（6.08±0.21）年。2组产妇一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2    入选标准    符合剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠[5]相关临床标准，距离上一次剖宫产时间超过2年，且瘢痕处恢复效果较佳，无其他剖宫产指征，前次剖宫产为下段横切口，产妇安全分娩后未见感染或产后出血，骨盆内外径正常，头位跨耻征阴性。合并严重心、肝、肾功能异常，精神障碍等病症及无法正常配合分娩的产妇均不纳入研究。

1.3    方法    对照组产妇选择剖宫产。指导产妇取仰卧位，行腰硬联合麻醉后，于前次剖宫产的切口入路进行手术，取出胎儿后依序完成胎盘剥离、止血处理和缝合切口等操作。观察组选择阴道试产分娩。做好产妇产前心理护理和健康宣教工作，积极与产妇沟通，了解其焦虑、担忧、恐慌等负性情绪的原由，根据其心理波动进行针对性干预，及时消除产妇不良心理，保持稳定且良好的心态。与此同时，告知产妇饮食注意事项，便于其在分娩时能保留充分体力，整个产程都做好持续性胎心监护工作。第一产程严密监测产妇血压、心率、子宫下段压痛情况以及宫缩，并使用胎心监护仪实时监测胎心变化，直至产妇子宫口开大至3指，胎儿的头部位于坐骨棘水平上方，此时可以根据具体情况考虑是否进行人工破膜操作，期间注意加大产妇羊水与胎心变化的实时监测；待子宫口开大到4指时，即大小约5～6 cm，取10 mg地西泮（通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022683）静脉注射。第二产程，使用胎头吸引或产钳帮助产妇分娩，尽可能缩短产程，并合理使用缩宫素加快子宫收缩速率。成功娩出胎儿后，即刻取10 U缩宫素（南京新百药业有限公司，国药准字H10930232）肌内注射，通过强化子宫收缩来减少阴道出血量。第三产程，在产妇成功娩出胎儿后，通过B超检查宫腔内部情况，确认前次子宫瘢痕处的完整性，若子宮瘢痕有破裂迹象，即刻进行对症处理。若产妇阴道试产期间有胎儿窘迫、先兆性子宫破裂等症状出现，即刻转为剖宫产分娩。

1.4    观察指标    （1）应激状态：记录2组产妇产前、产后24 h的应激指标，包括血清醛固酮（ALD）、去甲肾上腺素（NA）、皮质醇（Cor）。采集产妇5 mL空腹外周静脉血，行5 min离心操作后提取血清，后行放射免疫法完成指标含量测定。（2）分娩情况：记录2组产妇产后24 h内的出血量、住院时间以及新生儿1 min Apgar评分。其中，Apgar评分范围在0～10分区间，0～3分表示新生儿窒息程度严重；4～7分表示窒息程度为中度，但心率监测可见处于正常范围；8～10分表示新生儿正常。出血量计算方法：胎儿成功娩出且流尽羊水后，取有刻度的积血盆放在产妇臀下位置，收集阴道出血量并进行测量和记录。（3）产妇不良妊娠结局：记录2组产妇盆腔粘连、产褥病、产后出血等不良妊娠结局发生情况。（4）新生儿不良结局：记录2组新生儿病理性黄疸、窒息、新生儿肺炎等不良结局发生情况。

1.5    统计学方法    计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组产妇产前、产后的应激状态比较    2组产妇产前ALD、NA、Cor比较无明显差异（P>0.05）；2组产妇产后24 h ALD、NA、Cor均较产前有明显提升，但观察组低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组产妇临床指标比较    观察组产妇产后24 h内出血量和住院时间均低于对照组，新生儿1 min Apgar评分高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组产妇不良妊娠结局发生率比较    观察组产妇不良妊娠结局发生率为12.50%，低于对照组的32.50%（P<0.05），见表3。

2.4    2组新生儿不良结局发生率比较    观察组新生儿不良结局发生率为10.00%，低于对照组的30.00%（P<0.05），见表4。

3    讨论

剖宫产作为临床常用分娩手段，可帮助合并高危因素和异常妊娠的孕产妇安全分娩。但随着临床医疗水平的持续提高，剖宫产适应证也慢慢变宽，手术分娩的安全性和可靠性得到广泛认可，剖宫产率随着我国二胎政策的执行而呈现持续递增现象[6]。即便如此，临床产科仍然表示剖宫产终究无法替代自然分娩。虽然现阶段手术分娩可以有效减轻产妇疼痛和降低难产概率，保障母婴安全，但是仍有一定弊端和不足之处。剖宫产手术容易对产妇输尿管造成损伤，并提高羊水栓塞发生风险。瘢痕子宫产妇再次妊娠时，妊娠期并发症发生概率显著高于健康子宫产妇，如产后出血、盆腔粘连、胎盘植入、子宫破裂等[7]。既往，临床为降低因瘢痕子宫所致子宫破裂等严重并发症发生风险，提出“一次剖宫产，终生剖宫产”的观点，以保障孕产妇分娩安全。但随着我国医疗水平不断提高和医疗设备的持续更新，前次为剖宫产的产妇再次妊娠时并非强制性要求其选择剖宫产分娩，符合阴道试产相关条件者可以考虑自然分娩。

现阶段，临床对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇，选择自然阴道分娩需满足以下几个条件，且要求极为严格，但凡临床评估存在高危因素都建议行剖宫产分娩，最大化保障母婴安全。具体有：（1）既往病史中未见子宫破裂、子宫肌瘤电切、子宫穿孔、子宫深部肌瘤剥除等记录；（2）产妇未合并其他会影响阴道分娩的内外科疾病；（3）经B超检查可见前次剖宫产子宫瘢痕切口厚度不低于3 cm，有均匀回声；（4）本次妊娠无新的剖宫产指征，胎儿体质量评估结果相对于前次胎儿体质量小，且头盆位正；（5）产妇前次剖宫产瘢痕愈合良好，切口为子宫下段横切口；（6）医院具备相关抢救、手术及输血等条件，执行阴道分娩前需预留一定时间进行试产[8-9]。

本次研究结果显示，观察组产后24 h内出血量、住院时间、新生儿1 min Apgar评分及产后24 h机体应激状态等指标，均较对照组更优（P<0.05）。表示产妇选择阴道分娩可以减轻机体应激反应，避免手术创伤对机体造成的过度刺激，有利于降低产后出血量，加快生理机能恢复速度，缩短住院时间，且新生儿质量得到显著提高。观察组产妇不良妊娠结局发生率、新生儿不良结局发生率均较对照组低（P<0.05）。考虑到剖宫产本质上仍然属于有创医疗手段，产妇术中可能会发生子宫附件、子宫、腹膜粘连，加上胎盘附着在子宫下段瘢痕位置，也间接性增加了术中、术后出血量，进而诱发近远期并发症。因此，剖宫产产妇再次妊娠时，在满足阴道试产条件下可充分鼓励阴道试产，不仅可减轻机体创伤，对降低母婴近远期并发症发生率亦有重要意义。此外，阴道分娩作为女性一种生理本能，新生儿经阴道分娩可以促进其肺部有效扩张，提高肺部弹性，便于帮助新生儿建立正常呼吸，降低肺部并发症发生风险[10]。

前次剖宫产后再次妊娠产妇分娩时仍然有众多风险存在，加上子宫瘢痕处随时有破裂风险，想要保障产妇安全进行阴道试产，需全面综合其具体情况做好身心护理，具体措施如下。（1）心理护理：大部分产妇再次妊娠时会存在焦虑、害怕等负性情绪，加上对阴道分娩的未知性，沉重的心理负担会影响产程顺利进行，增加机体应激反应，增加阴道试产风险。所以产前需积极与产妇沟通了解其心理状况，并详细讲解试产具体流程和安全性及可行性，介绍医院的医疗条件及医护人员的专业水准，并要求一名家属陪伴在旁边予以产妇鼓励，帮助其扭转阴道分娩的错误认知，保持良好状态，全面配合相关试产操作[11]。（2）试产、分娩期间护理：试产和分娩期間，需仔细观察和记录产妇宫颈扩张、宫缩、呼吸频率、脉搏平、血压等情况，加大生命体征监测。分娩期间若有尿潴留、子宫下段瘢痕部位压痛等症状出现，即刻配合产科医生进行对症处理，严防诱发大出血和子宫破裂。产妇成功分娩后，仔细检查子宫瘢痕部位的完整性，重点观察是否裂开及有缺损，软产道是否损伤；若发现子宫收缩乏力和阴道出血不止，需及时根据具体情况采取对症处理，如子宫按摩促进宫缩、药物止血等。（3）产后护理：产后指导产妇尽可能采取母乳喂养，产后4 h必须排尿，避免膀胱过度充盈，影响机体恢复；产后1 h即可进食，但需以流食为主，做好机体营养补充[12]。产妇行阴道试产分娩时做好上述护理工作，可以全面提高分娩质量，控制一系列不良事件发生风险和影响范围，降低产后出血量及缓解疼痛感，改善母婴分娩结局。

综上所述，前次剖宫产后再次妊娠产妇在符合阴道分娩指征前提下选择阴道分娩，能有效降低机体应激反应，提高新生儿分娩质量的同时对减少母婴不良事件发生情况有积极影响，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-04-08）