4D视觉训练系统联合3D数字化斜弱视视功能矫治系统治疗弱视的效果

祝玉玲 ,雷小龙 ,刘聘铮,芦 博

0 引言

弱视是眼科临床常见疾病,弱视患儿常表现为眼部屈光异常与最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)低下[1-2]。弱视患儿眼部调节功能易发生受损,常常引起集合不足、调节障碍和视力低下,还可能出现方位感知缺陷、空间分辨力减弱和同步视觉感知迟缓等多种缺陷,使患儿认知、视知觉及运动功能受损,对眼部健康状态及外貌造成严重影响[3]。目前,临床通常使用配戴矫正眼镜联合遮盖优势眼等方式治疗弱视,使患儿症状得到一定程度缓解,但存在起效缓慢、治疗周期较长等问题[4-5]。所以提高患儿临床疗效、促进双眼视功能恢复正常仍是临床急需解决的难题。既往研究显示,3D数字化斜弱视视功能矫治系统用于矫治儿童弱视,取得较好的临床治疗效果[6]。4D视觉训练系统作为新型的视觉训练工具,通过协调视觉、触觉及听觉实现神经修复,重建双眼视功能并改善患儿视力[7],尚未发现将3D数字化斜弱视视功能矫治系统与4D视觉训练系统联合用于弱视治疗的相关研究。因此,本研究将4D视觉训练系统联合3D数字化斜弱视视功能矫治系统用于弱视患儿的治疗,为临床治疗方案的制定提供参考。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取2018-01/2022-01就诊本院的弱视患儿102例,纳入标准:(1)参考诊断标准[8]确诊为弱视的患儿;(2)依从性较好,能主动配合训练;(3)具备基本认知的患儿。排除标准:(1)合并眼部器质性病变以及斜视的患儿;(2)既往曾接受眼部手术治疗的患儿;(3)伴有精神疾病的患儿;(4)伴发肿瘤或严重躯体性疾病的患儿。本研究通过医院伦理委员会审批,所有患儿监护人对治疗方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组采用3D数字化斜弱视视功能矫治系统,训练时家长在旁边陪同以确保患儿依从性。先对患儿进行不稳定中心注视、旁中心凹注视、旁黄斑注视、周边注视等检查,再行3D数字化斜弱视视功能矫治训练,使弱视眼向黄斑中心凹注视转变。训练内容主要为3个阶段:(1)通过光栅、红闪、多色光、后像、棋盘格、互动凝视训练及光刷训练等3D斜弱视刺激训练提高弱视眼的单眼视功能;(2)通过脱抑制训练、同时视训练及融合视训练,建立同时视功能与双眼融合视功能;(3)通过立体视训练建立双眼立体视功能。每个阶段训练的频次为:训练时间每次1h,每周3～4次,持续治疗6mo。

1.2.2观察组在对照组基础上联合使用4D视觉训练系统。先对患儿进行不稳定中心注视、旁中心凹注视、旁黄斑注视、周边注视等检查,再行3D数字化斜弱视视功能矫治训练,使弱视眼向黄斑中心凹注视转变。之后通过4D视觉训练系统由同一位眼科医师对患儿进行训练,包括视知觉训练、双眼分视训练及单眼增强训练,每周3～4次,持续治疗6mo。

1.2.3观察指标治疗6mo结束时,比较两组患儿治疗总有效率、治疗前后双眼视功能、等效球镜(SE)、眼轴长度(AL)与平均角膜曲率(Km)、最佳矫正视力(BCVA)及视觉诱发电位,末次随访时间为治疗结束后第6d。

1.2.3.1双眼视功能通过同视机检查双眼同时视功能、融合视功能及立体视功能。同时视功能-4°～+4°为正常,融合视功能-8°～+25°为正常。通过Titmus立体视图谱检查患儿自然光线下双眼立体视功能,立体视≤60″为正常,>80″为异常。

1.2.3.2BCVA和等效球镜使用国际标准视力表检查5m处BCVA,统计分析时将小数视力转化为LogMAR视力。患儿使用1%硫酸阿托品眼凝胶滴眼,每天2次,连续5d,瞳孔直径扩大至6mm以上后使用电脑验光仪检测客观屈光状态与验光,记录患儿治疗前后球镜度数、柱镜度数及轴位。SE=球镜度数+1/2柱镜度数,SE变化值(△SE)=末次随访时SE-治疗前SE。

1.2.3.3眼轴和角膜曲率通过光学生物测量仪检查患儿眼轴(AL)、平坦轴角膜曲率(K1)及陡峭轴角膜曲率(K2),眼轴变化值(△AL)=末次随访时AL-治疗前AL,Km=1/2(K1+K2),角膜曲率变化值(△Km)=末次随访时Km-治疗前Km。

1.2.3.4视觉诱发电位在半暗室环境中,患儿戴镜距离视觉电生理仪1m平视屏幕装置中黑白方格翻转图片,检测双眼在1°和15′空间频率刺激下P100波的潜伏期。

疗效评估标准[9]:(1)显效:患儿弱视眼BCVA(小数视力)提高至0.9及以上,临床症状完全消退;(2)有效:患儿弱视眼BCVA(小数视力)提高至0.6～0.9,临床症状显著改善;(3)无效:患儿弱视眼BCVA(小数视力)未提高或<0.6。总有效率=(显效眼数+有效眼数)/总眼数×100%。

统计学分析:采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示,组间比较使用独立样本t检验,治疗前后比较采用配对t检验。计数资料使用例数(%)表示,使用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿治疗前一般资料比较本研究共纳入弱视患儿102例,通过计算机产生的随机数将患儿分成对照组51例采用3D数字化斜弱视视功能矫治系统治疗,观察组51例在对照组基础上联合使用4D视觉训练系统治疗。治疗前两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患儿治疗前一般资料比较

2.2两组患儿治疗总有效率比较所有患儿均完成随访,末次随访时观察组总有效率为48例(94.1%)明显高于对照组38例(74.5%),差异有统计学意义(χ2=7.412,P=0.006),见表2。

表2 两组患儿治疗总有效率比较 眼(%)

2.3两组患儿治疗后视功能重建情况比较末次随访时观察组患儿同时视功能、融合视功能及立体视功能重建率均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿治疗后视功能重建情况比较 例(%)

2.4两组患儿治疗前后弱视眼SE和AL及Km比较两组患儿间治疗前及末次随访时弱视眼SE、AL、Km比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患儿治疗前后弱视眼SE和AL及Km比较

2.5两组患儿治疗前后弱视眼△SE和△AL及△Km比较两组患儿治疗前后弱视眼△SE和△AL及△Km比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患儿治疗前后弱视眼△SE和△AL及△Km比较

2.6两组患儿治疗前后视觉诱发电位P100波潜伏期与BCVA比较治疗前两组患儿1°空间与15′空间频率潜伏期比较差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访时两组患儿1°空间与15′空间频率潜伏期均明显降低,观察组较对照组下降更为明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组患儿弱视眼BCVA比较差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访时两组患儿弱视眼BCVA均较治疗前改善,观察组较对照组BCVA改善更加明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患儿治疗前后视觉诱发电位P100波潜伏期与BCVA比较

3 讨论

目前,3D数字化斜弱视视功能矫治系统已用于弱视患儿的临床治疗,该系统的使用提高了弱视训练的连贯性,可实现3个通道(由精细刺激到同时视,由同时视到融合视,再由融合视到立体视)的紧密结合,为弱视患儿三级视功能重建提供了一个新的治疗途径。该治疗方法虽能在一定程度上改善视力,但患儿需要先进行脱抑制训练,将注视性质转变为黄斑中心凹注视,再进一步进行弱视训练,存在前期训练花费时间长,治疗效果不明显等不足[10-13]。基于互联网与虚拟现实技术的4D视觉训练系统是目前较为先进的视觉训练工具,可针对患儿的视力、精细分辨率、刺激阈值或年龄等特征,结合个性化的训练刺激背景进行训练,通过系统中的训练游戏与三维立体视频进行精细目力训练、双眼分视训练和视知觉训练。通过双眼分视训练,给予优势眼与弱视眼不同对比度图像并不断调整对比度,达到双眼刺激对比度与视物清晰度一致,平衡双眼视觉输入信号,增强双眼联系,从而刺激双眼接受兴奋传入的神经元[14-15]。此外,视知觉训练包含融合、精细视力、平衡、运动及两侧躯体协调训练等,将新学习的视觉功能与其他功能及时结合,通过大脑、双眼与手的配合从而改善双眼视功能、增强视觉皮质可塑性、提高视力[16]。本研究发现,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。既往研究显示,4D视觉训练系统在弱视患儿中的疗效较好,总有效率为58.33%,高于传统治疗患儿[17],该研究结果与本研究较一致。表明4D视觉训练系统可提高患儿临床疗效。

立体视功能属于高级双眼单视功能,基于同时视功能与融合视功能形成的独立双眼视功能,是对三维空间的深度知觉[18]。同时视、融合视与立体视功能是评估双眼视觉功能恢复的关键指标。本研究发现,观察组同时视功能、融合视功能和立体视功能重建率明显高于对照组,差异有统计学意义。既往研究显示,将4D视觉训练系统用于治疗屈光性弱视患儿,可改善双眼视功能同时提高视力[19],该研究结果与本研究较一致。表明4D视觉训练系统双眼分视训练在弱视治疗初期进行同时视与融合视功能训练,有效避免了优势眼遮盖对双眼同时视重建的负面影响,使患儿视功能得到明显改善。弱视治疗中患儿可能出现近视漂移等问题。本研究发现,治疗后两组患儿的△SE、△AL及△Km差异均无统计学意义,屈光度均向近视方向漂移,AL增长,相比对照组,观察组不额外增加近视漂移风险。既往研究显示,4D视觉训练系统联合传统综合疗法治疗屈光不正性弱视,患儿屈光度均向近视方向漂移[17],该研究结果与本研究较一致。原因可能在于年龄的增长使患儿屈光度及眼轴发生改变。视觉诱发电位是视网膜接受视刺激后经视路传导至大脑皮质枕叶区而引起的电位变化,弱视患儿与正常人相比常表现为视觉诱发电位P100波潜伏期延长[20-21]。弱视患儿的大脑视皮质对黄斑传入的视觉冲动进行长期主动抑制,使其无法在视网膜上形成正常的对应,双眼单视的神经调节功能出现异常,单眼或双眼BCVA下降[22-24]。本研究发现,治疗后两组患儿1°空间与15′空间频率潜伏期均降低,且观察组下降更为明显。治疗后两组患儿BCVA均明显改善,且观察组改善更为明显。有研究报道,4D视觉训练系统可缩短视觉诱发电位P100波潜伏期,同时明显提高BCVA[25],该研究结果与本研究较一致,表明4D视觉训练系统可改善患儿视通路功能与BCVA。

综上所述,4D视觉训练系统联合3D数字化斜弱视视功能矫治系统可提高弱视患儿视力,促进双眼同时视、融合视与立体视的重建,不额外增加近视漂移风险,改善视通路功能。